Диагностика и лечения инвагинации кишечника у детей

Актуальность. Ещѐ в начале 20 века инвагинация у детей считалась редкой и настолько опасной патологией, что некоторые хирурги предлагали воздержаться от операции и дождаться отторжения омертвевшего инвагината через прямую кишку[2]. Консервативное лечение было примитивным и заключалось в нагнетании в прямую кишку воздуха, введении газообразующих порошков и даже бужей вне зависимости от возраста больного и давности заболевания[5].

В последующие годы интерес к данной патологии у детей естественно возрастал. В публикациях зарубежных и отечественных хирургов проводился анализ результатов лечения значительного количества больных. Во всех работах отечественных и зарубежных авторов обращалось внимание на более частое возникновение инвагинации у детей грудного возраста[1].

В связи с этим многие анатомы, физиологи и патофизиологи досконально изучили особенности строения и функции всех отделов пищеварительного тракта ребѐнка, изложив свои данные в монографиях, диссертациях и статьях[3].

Они показали многогранность этиологии и патогенеза инвагинации у детей различного возраста. Эти источники информации, их количество и объѐм не реально предлагать студентам для подготовки к занятия по теме инвагинация кишечника у детей. В тоже время знакомство с их сутью и выводами необходимо педиатрам, а иногда и взрослым хирургам для первичной диагностики данного вида кишечной непроходимости, так как эти специалисты нередко являются врачами первого контакта с заболевшим ребѐнком[2].

От них зависит своевременное направление больного в специализированное детское хирургическое отделение для постановки окончательного диагноза и определения способа лечения данной патологии. Учитывая это, считаем целесообразным изложить в одном учебном пособии, в доступной для студентов форме возрастные, анатомические и физиологические особенности кишечника у детей, способствующие внедрению проксимального участка кишки в дистальный, обратив особое внимание на строение и функцию илеоцекального угла, в котором чаще всего и возникают различные виды инвагинации[4].

Взяв за основу краткое изложение данных об инвагинации в учебнике и методических рекомендациях ассоциации детских хирургов, дополнить их сведениями о клинических особенностях проявления и диагностике атипичных форм инвагинации[3].

Для клинических ординаторов и детских хирургов предложить разработанные в нашей клинике методики лечения тяжѐлых, запущенных форм инвагинации у детей[5].

Цель исследования. Цель настоящего исследования – анализ результатов диагностики и лечения инвагинации кишечника у детей.

Материал и методы исследования. В основу работы включен анализ наблюдений за 38 детьми с инвагинацией кишечника в возрасте от 4 месяцев до 7 лет включительно, находящихся на лечении в хирургическом отделении АОМПДБ с 2020 по 2021 год. Мальчиков было 21, девочек – 17. Наиболее часто инвагинация развивалась у детей до 1 года (24 человека, 58,0%).

При сборе анамнеза выявлено наличие погрешности в питании у 5 детей (12,4%). В 2 (6%) наблюдениях инвагинация развилась на фоне острой респираторной инфекции, у 3 (7,5%) пациентов – на фоне кишечной инфекции.

Клинические проявления кишечной инвагинации практически во всех наблюдениях были ярко выраженными.

При поступлении в детское хирургическое отделение состояние 5 детей (11,7%) было расценено как удовлетворительное, у 29 (79,0%) – средней тяжести. 4 (10,1%) пациентов поступили в стационар в тяжелом состоянии. Тяжелое состояние отмечено у детей, поступивших в стационар в сроки от начала заболевания более 48 часов.

Вздутие живота определялось у 29,8%. Инвагинат пальпировался в виде опухолевидного подвижного, цилиндрической формы, умеренно болезненного образования в 57,8%. Наличие симптома Данса отмечено в истории болезни 89 детей (23%). У 90,6% больных живот при пальпации был мягким, у 9,4% детей определялось напряжение мышц передней брюшной стенки.

В общем анализе крови у 31 ребенка количество лейкоцитов не превышало 10,0х109/л, у 21 пациента отмечался лейкоцитоз от 12,0 до 15,0х109/л, в 4 наблюдениях – от 16,0 до 25,0 х109/л (эти дети поступили в стационар позже 48 часов от начала заболевания, при этом 3 больных из них поступили позже 72 часов).

Всем наблюдаемым детям выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 31 пациентам (81%) ультразвуковое исследование было дополнено рентгенологическим – ирригографией.

Консервативная дезинвагинация проводится в операционной под общим обезболиванием. Перед манипуляцией необходимо произвести пальпацию живота для определения инвагината. Затем в прямую кишку пациента вводится интубационная трубка, после чего раздувается манжетка с целью создания герметизма во время нагнетания в кишку воздуха.

С помощью баллона Ричардсона начинается нагнетание воздуха, при этом отслеживается поступление воздуха в толстую кишку: в начале наблюдается асимметрия живота при прохождении воздуха до инвагината, при дальнейшем нагнетании воздуха при условии расправления инвагината живот становится симметричным в связи с прохождением воздуха в проксимальные отделы кишечника. В это время пальпаторно инвагинат перестает определяться. Затем от трубки отсоединяется баллон Ричардсона для удаления избыточного воздуха из кишечника. Ребенок помещается в палату. После полного пробуждения пациента выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, на которой отмечается наличие газа как в толстой, так и в тонкой кишке.

Дезинвагинация из лапароскопического доступа выполнена в 8 наблюдениях: в 10 выполнена только дезинвагинация, а у 20 детей дезинвагинация сочеталась с аппендэктомией. У этих пациентов червеобразный отросток был вовлечен в инвагинат.

В 3 наблюдениях не удалось выполнить дезинвагинацию из лапароскопического доступа из протяженности инвагината и выраженного отека кишки. Этим больным произведена лапаротомия с последующей дезинвагинацией.

15 детей оперированы с использованием лапаротомного доступа (доступ Волковича-Дьяконова). У 11 пациентов из них произведена дезинвагинация и аппендэктомия, в 4 наблюдениях выполнена дезинвагинация.

4 детей, поступившие в сроки более 72 часов от начала заболевания в тяжелом состоянии, после предоперационной подготовки оперированы из лапароскопического доступа. Выявлена подвздошноободочная инвагинация. После дезинвагинации диагностирован некроз подвздошной кишки. Произведена конверсия в срединную лапаротомию, резекция подвздошной кишки с наложением анастомоза «конец в конец».

У двух пациентов после дезинвагинации, выполненной из разреза по Волковичу-Дьяконову, обнаружено, что причиной патологии являлся дивертикул Меккеля. Произведено удаление дивертикула посредством клиновидной резекции подвздошной кишки с наложением анастомоза.

Летальных исходов при инвагинации кишечника не наблюдалось. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено. Все дети выписаны в удовлетворительном состоянии.

Вывод.. В диагностике инвагинации кишечника у детей, кроме клинической картины, важное значение имеют ультразвуковое и рентгенологическое исследования.

Абсолютное большинство детей с данной патологией при своевременном поступлении в хирургический стационар могут быть вылечены консервативно.

Органическая патология кишечника является достаточно редкой причиной инвагинации кишечника.