Predictive value and methods of coronary artery disease detection in elderly patients undergoing non-cardiac surgery. A review

УДК: 616.12-005.4-073.7

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова

PREDICTIVE VALUE AND METHODS OF CORONARY ARTERY DISEASE DETECTION IN ELDERLY PATIENTS UNDERGOING NON-CARDIAC SURGERY. A REVIEW

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смертности и нетрудоспособности взрослого населения в мире [1, 14]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Национального центра статистики здоровья, Национального института сердца, легких и крови в 2009 году в России смертность среди мужчин и женщин от ССЗ составила 1 185,4 и 463 на 100 тыс. в популяции, соответственно. При этом смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) составила 658,5 и 221,2, соответственно [14].

Ежегодно в мире около 250 миллионов человек подвергаются внесердечным хирургическим вмешательствам [36]. Риск осложнений в пери- и раннем послеоперационном периодах напрямую зависит от состояния пациента до хирургического вмешательства, а также от наличия сопутствующих заболеваний и их тяжести, в первую очередь, от заболеваний сердечно-сосудистой системы [3, 5, 12, 28]. Так, в исследовании POISE, проводившемся в 2002–2007 годах среди 8 351 пациентов, перенесших внесердечное хирургическое вмешательство, периоперативная смертность имела место у 226 пациентов (2,7%), причем у 133 (1,6%) её причиной была патология сердечно-сосудистой системы, а у 367 пациентов (4.4%) развился инфаркт миокарда (ИМ) без летального исхода [9].

Как свидетельствуют многочисленные данные литературы [1, 3, 5, 8–13, 18–19, 22, 24, 26, 28–30, 32–33, 36], профиль риска больных, направляемых на внесердечные хирургические вмешательства, с годами меняется.

Предполагается, что пожилые люди требуют хирургического вмешательства в четыре раза чаще, чем остальная часть населения. По данным ВОЗ [8] к 2025 году средняя продолжительность жизни в развитых странах будет составлять 75 лет. Число оперативных вмешательств, проведенных в странах Европы, к 2020 году увеличится на 25%, а численность пожилых людей возрастет на 50%.

Основной задачей, стоящей перед врачами, консультирующими больных перед предстоящими некардиологическими хирургическими вмешательства- ми, является определение периоперационного риска возникновения в первую очередь кардиоваскулярных осложнений или летального исхода в группе больных с установленными заболеваниями сердца и сосудов, а также среди больных, не имеющих клинических проявлений [3, 5, 12, 28].

Согласно рекомендациям Американского Колледжа Кардиологии/Американской Ассоциации Сердца (ACC/ AHA) по периоперационной оценке развития сердечнососудистых осложнений, все хирургические вмешательства подразделяются на три степени риска [12]:

• •    Сосудистая хирургия (категория с самой высокой степенью риска), при которой прогнозируемая частота развития сердечно-сосудистых осложнений составляет более 5%. Эта категория включает в себя операции на аорте и крупных сосудах, а также операции на периферических артериях.

• •    Операции промежуточного риска, при которых прогнозируемая частота развития сердечно-сосудистых осложнений колеблется от 1 до 5%. Данная категория включает в себя абдоминальную хирургию, операции на грудной полости, каротидную эндартерэктомию, операции на голове и шее, ортопедические вмешательства и операции на предстательной железе.

• •    Операции низкого риска, при которых прогнозируемая частота развития сердечно-сосудистых осложнений составляет менее 1%. Эта категория включает эндоскопические и поверхностные вмешательства, офтальмологические операции, операции на молочной железе и вмешательства, проводимые в амбулаторных условиях.

Среди пациент-специфических факторов важную роль в развитии неблагоприятных сердечных исходов играет наличие ИМ, застойной сердечной недостаточности, сахарного диабета (СД), диагностированной ИБС, блокады левой ножки пучка Гиса, а также проведенных ранее вмешательств на сердце (аортокоронарное шунтирование и/или чрескожное вмешательство) [15]. Общепринятой парадигмой для стратификации кардиального риска до проведения внесердечного хирургического вмешательства является индекс кардиального риска,

разработанный Т.H. Lee и соавт. в 1999 году, который состоит из шести независимых предикторов сердечных осложнений [22]:

• •    Операции высокой степени риска (абдоминальные, внутригрудные или операции на сосудах в надпаховой области);

• •    ИБС;

• •    Застойная сердечная недостаточность в анамнезе;

• •    Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе;

• •    Инсулинозависимый СД;

• •    Уровень креатинина в предоперационном периоде более чем 2,0 мг/дл.

Чем больше предикторов есть у пациента, тем выше риск возникновения периоперационных осложнений. L.A. Fleisher и соавт. (2009) считает индекс кардиального риска хорошим методом установления исходной степени риска с целью определения вероятности положительного влияния предоперационного или периоперационного вмешательства на исход операции у пациента [11].

Как отмечалось ранее, старение увеличивает кардиологический риск в пери- и раннем послеоперационном периодах при внесердечных хирургических вмешательствах [6, 16, 19, 27, 31, 35]. Возрастные кардиологические изменения включают прогрессирующее стенозирование эпикардиально расположенных артерий, поражение микроциркуляторного русла, снижение сократимости, повышение жесткости и давления наполнения желудочков, увеличения давления/размеров левого предсердия, снижение резерва коронарного кровотока. Все указанные изменения являются потенциальными факторами, объясняющие повышенный кардиологический риск в периоперационном периоде у лиц пожилого возраста. Кроме того, данные факторы сами влияют друг на друга, что может еще больше осложнить ситуацию [29]. С другой стороны, по данным некоторых авторов [23], а также в рекомендациях ACC/AHA по периоперационной оценке и лечению при внесердечных хирургических вмешательствах, пожилой возраст сам по себе не относится к категории существенных клинических предикторов [12].

Одним из решающих факторов для определения риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий является функциональный резерв пациента. Простые вопросники, как, например, Индекс Статуса Активности Duke, могут быть использованы для оценки функционального состояния пациента [26]. В исследовании L.A. Fleisher и соавт. с вовлечением 600 человек, которым проводили объемные манипуляции, было выявлено, что плохая переносимость функциональной нагрузки, определяемая, как невозможность пройти четыре квартала или подняться на два пролета лестницы ассоциировалась с существенно более высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде, чем у пациентов с хорошей переносимостью физической нагрузки [30].

Определение коронарного резерва является ключевым шагом в предоперационной оценке кардиального риска у пациентов ИБС, так как его уровень является адекватным предиктором послеоперационных и отдаленных сердечных событий. Выявление ишемии миокарда, а также определение степени выраженности диагностированной ранее ИБС, обычно осуществляется с помощью нагрузочных ЭКГ-тестов (пробы с физической и/или медикаментозной нагрузкой), стресс-эхокардиографии, и других современных методов, таких как магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда [2, 4]. В рекомендациях ACC/AHA по диагностике и лечению больных стабильной ИБС рассматриваются вопросы, касающиеся указанных выше неинвазивных методов исследования [10].

Коронарная ангиография (КАГ), как метод диагностики ИБС, остается «золотым стандартом» определения степени выраженности стеноза коронарных артерий. Однако выполнение КАГ без предварительного проведения функциональных проб редко бывает обоснованной. С помощью нагрузочных проб (вело-эргометрия, тредмилл-тест, стресс-эхокардиография) легко оценить состояние коронарного резерва. Однако данные методы диагностики имеют свои недостатки. Так, среди пациентов, отобранных для проведения КАГ, чувствительность пробы с физической нагрузкой с ЭКГ контролем, при наличии ИБС составила 68%, а специфичность – 77%. У пациентов с многососудистым поражением коронарного русла при ИБС чувствительность была 81%, а специфичность – 66%. Чувствительность и специфичность этого метода при трехсосудистом поражении при ИБС или с поражением ствола левой коронарной артерии равны 86% и 53%, соответственно [8]. Чувствительность стресс-эхокардиографии при выявлении ИБС составляет порядка 80%, а специфичность 86% [34].

Среди многочисленных методов обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями особое место занимает радионуклидное исследование перфузии миокарда левого желудочка. Визуализация миокардиальной перфузии методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) играет важную роль в диагностике и стратификации риска у пациентов ИБС [5–6, 8–12, 15–16, 19, 23, 27–28, 31, 35]. Специфичность и чувствительность однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда оценивались в разных исследованиях. Так, анализ 32 исследований, включающих 4 480 пациентов с диагностированной ИБС или подозрением на нее, продемонстрировал, что при определении стенозов, суживающих просвет более чем на 50% чувствительность и специфичность визуализации миокардиальной перфузии методом ОФЭКТ с нагрузочной пробой составляет 87% и 73%, соответственно. При анализе

16 исследований, включающих 2 492 пациента с диагностированной ИБС или подозрением на нее, при определении стенозов, суживающих просвет более чем на 50% чувствительность и специфичность визуализации миокардиальной перфузии методом ОФЭКТ с медикаментозной нагрузочной пробой составляли 89% и 75%, соответственно [20]. В метаанализе, включающем 19 исследований с 39 000 пациентов со средней продолжительностью периода наблюдения 2,9 года, частота развития событий у пациентов с нормальной миокардиальной перфузией составила 0,6% [33]. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов чувствительность и специфичность визуализации миокардиальной перфузии методом ОФЭКТ с нагрузочной пробой составляют 73–92% и 63–87%, соответственно [25], а по сравнению с ангиографией достигают 85–90% и 70–75%, соответственно [37].

В пожилом возрасте в связи с большей распространенностью сердечных аритмий, хронотропной недостаточности, гипертензивных реакций, определение прогноза по системе индекса Duke менее эффективна [21]. У данной категории пациентов предоперационная диагностика ИБС затруднена в связи со снижением физической активности, что приводит к уменьшению частоты проявления стенокардии напряжения и выполнения субмаксимального уровня нагрузочной пробы [29]. Частота положительных результатов нагрузочных проб с ЭКГ-контролем больше, чем у молодых лиц, и риск сердечно-сосудистых событий у данной категории пациентов значительно повышен вследствие одновременного увеличения более тяжелых форм ИБС [1, 6, 8, 31].

Среди больных пожилого и старческого возраста более высокую диагностическую и прогностическую точность имеют фармакологическая нагрузочная проба с последующей оценкой миокардиальной перфузии методом ОФЭКТ [17, 32]. Кроме того, в пожилом возрасте превалирует, так называемая безболевая ишемия, что само по себе затрудняет диагностику заболевания в связи с отсутствием симптомов и жалоб по стороны пациентов [23]. У пожилых пациентов отмечается более широкая распространенность ассоциированных заболеваний, таких как СД, нарушения ритма и/или проводимости, нефатальный ИМ, нарушение функции почек или печени, что также повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений при проведении внесердечных хирургических вмешательств [19, 23, 27, 29].

Старение способствует росту частоты развития кардиологических событий у пациентов с положительными данными ОФЭКТ и является независимым предиктором развития кардиологических событий. В исследовании J. Bai и соавт. [6] было показано, что ОФЭКТ миокарда стратифицирует риск у пациентов, которым планируется оперативное вмешательство умеренного или высокого риска. Согласно рекомендациям ACC/AHA пациентам с умеренными или даже незначительными клиническими предикторами следует также выполнять неинвазивное исследование сердца, в том числе, и ОФЭКТ миокарда [12].

Результаты визуализации миокардиальной перфузии методом ОФЭКТ, несомненно, влияют также на дальнейшую тактику ведения пациентов с подозрением на ИБС, а именно, проведения КАГ с последующим решением вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда. T.D. Miller и соавт. [24] считают, что нормальная миокардиальная перфузия по данным ОФЭКТ, является эффективным «стражем» к выполнению КАГ. При наблюдении 14 273 пациентов только 1,3% из них была проведена коронарография в ранние сроки. Они также отметили, что среди пациентов с нормальной миокардиальной перфузией по данным ОФЭКТ, общая смертность составляла 1,9% в год.

Группу высокого риска составляют пациенты с обратимыми дефектами перфузии, представляющими собой зоны стресс-индуцированной ишемии миокарда ЛЖ. В исследовании U.N. Sanjeev [31], включавшем 507 пациентов, обратимые дефекты перфузии выли выявлены у 41% пациентов. При проведении КАГ у всех этих больных (100%) были выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по ведению пациентов со стабильной ИБС, пациенты у которых зона стресс-индуцированной ишемии по данным ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии миокарда составляет более 10% от общего объема ЛЖ (≥ 2 из 17 сегментов), составляют группу высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Данным пациентам рекомендовано выполнять КАГ [25]. В исследовании U.N. Sanjeev и соавт., среди 9,7% пациентов с необратимыми дефектами перфузии по данным ОФЭКТ изменения коронарных артерий были выявлены у 7,8% [31].

Как уже отмечалось ранее, важную роль в развитии неблагоприятных сердечных исходов играет наличие у пациента проведенного ранее вмешательства на сердце (аортокоронарное шунтирование и/или транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий). Визуализация миокардиальной перфузии методом ОФЭКТ широко применяется для оценки эффективности проведенной ранее реваскуляризации миокарда. Чувствительность и специфичность изолированной стандартной нагрузочной пробы с целью выявления возможного рестеноза после чрескожного вмешательства (ЧКВ) меньше, по сравнению с визуализацией миокардиальной перфузии методом ОФЭКТ, в частности, в связи с исходными ЭКГ-изменениями у пациентов ИБС [13]. F. Beygui и соавт. [7] установили чувствительность, специфичность и достоверность нагрузочной пробы у бессимптомных пациентов спустя 6 месяцев после проведения реваскуляризации миокарда, равную 53%, 59% и 57%,

соответственно. В то время как чувствительность, специфичность и достоверность сцинтиграфии миокарда у пациентов данной группы были больше – 63%, 77% и 72%, соответственно.

Следует отметить также, что визуализация миокардиальной перфузии методом ОФЭКТ увеличивает прогностическую значимость у пациентов пожилого и старческого возраста с подозрением на ИБС. При наличии дефектов перфузии по результатам ОФЭКТ миокарда у данной группы пациентов частота развития сердечных событий является самой высокой по сравнению с молодым контингентом больных.

Таким образом, чрезвычайно актуальным является более углубленное изучение проблемы развития сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных хирургических вмешательствах у лиц пожилого и старческого возраста при продолжающемся росте населения на Земле, увеличением средней продолжительности жизни, а также повышенным влиянием разных факторов риска на развитие ИБС у данного контингента.

Однофотонная эмиссионная перфузионная сцинтиграфия является высокоинформативным методом оценки перфузии миокарда у больных пожилого и старческого возраста. Данный метод диагностики играет важную роль при стратификации риска при проведении внесердеч-ных хирургических вмешательств, определяя наличие возможной ИБС, а также влияя на дальнейшую тактику ведения этих пациентов с целью снижения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений в пери- и раннем послеоперационном периодах.