Диагностика недифференцированной дисплазии соединительной ткани и ее роль в рецидиве послеоперационных вентральных грыж

В герниологии, несмотря на значительный прогресс в хирургических методиках и технологиях, проблема формирования, а также рецидива послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ) сохраняет свою актуальность. Согласно статистическим данным примерно у 12,8 % пациентов в течение 2 лет после лапаротомии развивается послеоперационная грыжа [1]. При этом вероятность рецидива грыжи после перенесенной герниопластики может достигать 30 % [2]. В последнее время исследователи активно изучают связь между заболеваниями соединительной ткани, такими как недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ), и возникновением грыж передней брюшной стенки [3, 4]. НДСТ – «это генетически детерминированные состояния, характеризующиеся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящие к нарушению формообразования органов и систем, имеющие прогредиентное течение, определяющие особенности ассоциированной патологии, а также фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств» [5].

Для первичной диагностики НДСТ чаще всего используется фенотипический метод [6, 7, 8], заключающийся в оценке внешних признаков патологии соединительной ткани. Этот метод удобен и доступен для скрининговых обследований больных ПОВГ. Кроме того, существуют морфологические методы диагностики НДСТ. Один из них – поляризационная микроскопия с использованием красителя «Сириус–Ред» для окрашивания участка фасции или кожи, позволяющий дифференцировать соотношение разных типов коллагена [9]. Известно, что в основе НДСТ лежит нарушение соотношения коллагена I и III типа [5, 8]. Однако исследований, которые бы установили связь между фенотипическими и морфологическими методами диагностики НДСТ у больных ПОВГ, не проводилось. Также не изучалось влияние степени выраженности НДСТ на рецидив ПОВГ после аутогерниопластик и пластик с использованием сетчатого протеза.

Цели исследования

• 1)    Сравнить данные фенотипического анализа и компьютерной морфометрии при диагностике НДСТ.

• 2)    Исследовать связь между степенями выраженности НДСТ и вероятностью рецидива ПОВГ после ауто- и алло-герниопластик.

Материалы и методы

Исследование основано на анализе результатов проведенных герниопластик и оценке внешних признаков НДСТ у больных ПОВГ, а также их соответствии с морфометрическим исследованием участка апоневроза прямой мышцы на соотношение коллагена I и III типа. Проведено на базе Российского научного центра хирургии имени академика Б. В. Петровского и Городской клинической больницы № 52. В исследование включено 111 пациентов. Мужчин – 44 (39,6 %), женщин – 67 (60,4 %), средний возраст составил 58,30 ± 13,48 лет. Основную группу составил 91 больной ПОВГ с локализацией грыжевого дефекта M2–M3, размерами грыжевых ворот W1–W2 (по классификации EHS 2009 г.) и различной степенью выраженности НДСТ. С 2018 по 2024 гг. было проведено 25 аутопластик по поводу послеоперационных грыж с размером грыжевых дефектов не более W1 по классификации EHS, 66 больным с размерами грыжевых ворот не более чем W2 выполнена пластика с использованием сетчатого протеза. Из них 43 (65 %) пластики выполнено с ретромускулярным расположением протеза по типу sublay и 23 (35 %) пластики с надапоневротическим расположением протеза по типу onlay. Контрольную группу составили 20 пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, у которых ранее в анамнезе была операция с использованием лапаротомного доступа без формирования грыж. Мужчин – 4 (20 %), женщин – 16 (80 %), средний возраст составил 55,75 ± 10,62 лет. Достоверных различий по возрасту, ИМТ, а также по сопутствующим патологиям между сравниваемыми группами не выявлено (р>0,05). Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Мы не стали включать в исследование пациентов с наличием факторов риска для развития ПОВГ, таких как: тяжелый физический труд, наличие онкологических заболеваний в анамнезе, длительный приём глюкокортикостероидов, курение и наличие хронических заболеваний, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (ХОБЛ, хроническая задержка мочи, запоры и т. д).

Все пациенты прошли оценку выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) в соответствии с методикой Лузгиной, Шкурупия (табл. 1). Этот метод объединяет в себе известные фенотипические способы диагностики НДСТ [6, 7, 8], отличается простотой применения и подтверждён исследованием уровня гидроксипролина в крови как лабораторного показателя распада коллагена [5, 8, 10].

Таблица 1

Способ диагностики степени тяжести синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Лузгина Н.В., Шкурупий В.А.

Table 1

Method of diagnosing severity degree of syndrome of non-differentiated connective tissue dysplasia (CTD).

Luzgina N.V., Shkurupij V.A.

Фенотипические признаки НДСТ Phenotypic features for definition of CTD	Степень выраженности НДСТ Severity classes of CTD
Повышенная растяжимость кожи. Increased skin extensibility.	Лёгкая степень тяжести: 2–3 признака Minor severity class: 2–3 phenotypic features Средняя степень тяжести: 4–5 признаков Moderate severity class: 4–5 phenotypic features Выраженная степень тяжести: 6 и более признаков Major severity class: 6–11 phenotypic features
Дефицит массы тела. Body weight deficit.
Гипермобильность суставов. Joint hypermobility
Деформация позвоночника и/или грудной клетки. Deformity of the spine and/or chest.
Плоскостопие. Flat feet.
Грыжи. Hernias.
Привычные вывихи суставов. Habitual dislocations of joints.
Варикозно-расширенные вены. Varicose veins.
С-м запястья руки. Wrist syndrome.
С-м первого пальца. First finger syndrome.
Повышенная хрупкость сосудов. A tendency to slight bruising, increased bleeding of tissues

Согласно методике Лузгиной-Шкурупия при физикальном осмотре у пациентов оценивали наличие гиперэластичности кожи: синдром считался положительным, если возможно было образовать кожную складку на кончике носа пациента и/или величина кожной складки на лбу и/или тыле кисти была больше 3 см. Дефицит массы тела диагностировался при индексе массы тела менее 18,5. Синдром гипермобильности суставов выявлялся по методике, указанной в работах P. Beighton и F. Horan. заключение о наличии у пациента деформаций грудной клетки или позвоночника делалось при выявлении у него хотя бы одного из указанных признаков: сколиоз, кифоз в грудном отделе, гиперлордоз в поясничном отделе, деформация грудной клетки (воронкообразная или килевидная деформация). Наличие плоскостопия устанавливали при выявлении продольного и/или поперечного плоскостопия. Продольное плоскостопие диагностировали путем расчета подометрического индекса – отношения высоты свода стопы к длине стопы. Высоту свода измеряли от пола до верхней поверхности ладьевидной кости, длину стопы – от кончика I пальца до задней поверхности пятки. Подометрический индекс менее 29 указывал на продольное плоскостопие. Поперечное плоскостопие выявляли при распластанности переднего отдела стопы. Устанавливали наличие привычных подвывихов суставов, а также грыж в анамнезе. Наличие варикозного расширения вен, включая варикоцеле у мужчин, оценивали физикально, а также используя инструментальные методы исследования: УЗИ вен нижних конечностей и мошонки. Проводился тест на симптом запястья: если дистальные фаланги I и V пальцев руки частично перекрещиваются при обхвате запястья противоположной руки, симптом считали положительным. Симптом первого пальца руки считали положительным, если его дистальная фаланга могла быть смещена пациентом за ульнарный край ладони. Повышенную хрупкость сосудов диагностировали с помощью манжеточной пробы Кончаловского–Румпеля–Лееде в модификации C. Borchgrevink. Таким образом, при обнаружении у пациента двух-трёх фенотипических признаков устанавливался диагноз НДСТ лёгкой степени тяжести, четырёх-пяти признаков – средней степени тяжести, шести и более – выраженной степени тяжести.

В рамках морфометрического исследования переднего листка апоневроза были обследованы 40 больных ПОВГ с различными степенями выраженности НДСТ, а также 20 пациентов из контрольной группы. У всех пациентов был произведён забор участка переднего листка апоневроза прямой мышцы живота размером 2х2 миллиметра, расположенного на расстоянии 2–3 сантиметров от грыжевых ворот и рубцовых сращений в пределах визуально здоровых тканей. Полученный образец апоневроза был помещён в 10 % забуференный раствор формалина и фиксировался в течение 24 часов. Затем была проведена стандартная процедура проводки и заливка в парафин. Гистологические срезы толщиной 4 микрометра были окрашены гематоксили- ном и эозином, а также сириус-красным для дифференциации типов коллагена. Исследование препаратов проводилось с использованием светового микроскопа «Leica DMLB» в поляризационном свете при увеличении х200. Для определения процентного соотношения типов коллагена были проанализированы микрофотографии с применением программы Adobe Photoshop, в которой было подсчитано среднее количество пикселей для всего препарата: коллаген 1 типа – красный спектр, 3 типа – зеленый.

Статистическая обработка

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка. Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого в каждой из групп соответствовало нормальному, выполнялось с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводились с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий). Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Достоверность различий между группами по количеству рецидивов грыж оценивали для каждой из групп по коэффициенту статистически значимых различий, рассчитанным с применением критерия χ2 Пирсона. Апостериорные сравнения выполнялись с помощью критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой Холма, различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

В ходе анализа фенотипических признаков НДСТ больные ПОВГ были подразделены на три подгруппы в зависимости от степени выраженности НДСТ. В первую подгруппу вошли 40 пациентов с лёгкой степенью НДСТ, во вторую – 30 пациентов со средней степенью, а в третью – 21 пациент с выраженной степенью тяжести. В контрольной группе (N=20) не было выявлено достоверных различий в степени выраженности НДСТ, 12 (60 %) пациентов из контрольной группы имели лёгкую степень выраженности НДСТ, у 8 (40 %) пациентов признаки заболевания отсутствовали вовсе.

Было установлено, что с ростом степени тяжести НДСТ у больных ПОВГ наблюдалось увеличение количества рецидивов (табл. 2, 3). Эти различия были статистически значимыми при сравнении пациентов с лёгкой и выраженной степенью НДСТ как после аутопластики (12,5 % vs. 77,8 %, p=0,005), так и после протезирующих методов пластики (0 % vs. 30 %, p=0,021).

Таблица 2

Результаты протезирующей герниопластики у больных ПОВГ с различной степенью выраженности НДСТ

Table 2

The results of prosthetic plastic surgery of the anterior abdominal wall in patients with incisional hernias with varying degrees of severity of connective tissue dysplasia (CTD)

Показатель Indicator	Категории Categories	Тяжесть НДСТ. Severity of CTD			p
		легкая ст. Mild severity of CTD N=29	средняя ст. Moderate severity of CTD N=24	выраж. ст. Severe severity of CTD N=13
Протезирующая пластика Plastic with mesh	Рецидив Recurrence	0 (0,0 %)	1 (4,2 %)	4 (30,8 %)	P* ндст легкой ст. – ндст выраж. ст. = 0,005 Mild severity of CTD – Severe severity of CTD = 0,005)

Таблица 3

Результаты аутопластики у больных ПОВГ с различной степенью выраженности НДСТ

Table 3

The results of autoplasty of the anterior abdominal wall in patients with incisional hernias with varying degrees of severity of connective tissue dysplasia (CTD)

Показатель Indicator	Категории Categories	Тяжесть НДСТ. Severity of CTD			p
		легкая ст. Mild severity of CTD N=8	средняя ст. Moderate severity of CTD N=8	выраж. ст. Severe severity of CTD N=9
Аутопластика Autoplasty	Рецидив Recurrence	1 (12,5 %)	4 (50,0 %)	7 (77,8 %)	P* ндст легкой ст. – ндст выраж. ст. = 0,021 (p Mild severity of CTD – Severe severity of CTD = 0,021)

В ходе анализа данных компьютерной морфометрии апоневроза у больных ПГ и контрольной группы не было выявлено статистически значимых различий в общем количестве пикселей (р=0,286). Однако были обнаружены существенные различия в количестве пикселей (р < 0,05), отражающее соотношение коллагена 1 и 3 типа в апоневрозе у больных ПОВГ с различными степенями выраженности НДСТ (рис. 1, 2, 3). С ростом степени выраженности НДСТ наблюдалось достоверное изменение соотношения коллагена I и III типов в сторону увеличения доли коллагена III типа, что обусловливает изменение свойств соединительной ткани и может способствовать рецидивам ПОВГ. В результате исследования не было выявлено статистически значимых различий в соотношении коллагена 1 и 3 типов между контрольной группой (79,1 ± 3 % и 20,9 ± 1,7 %) и группой ПОВГ и НДСТ лёгкой степени тяжести (76,8 ± 5,6 % и 23,2 ± 2,1 %). Однако были обнаружены статистически значимые различия между контрольной группой и группами ПОВГ с НДСТ средней (68,6 ± 4,6 % и 31,4 ± 2,7 %) и выраженной (59,1 ± 2,9 % и 40,9 ± 4,1 %) степени тяжести. Кроме того, были выявлены статистически значимые различия в соотношении коллагена 1 и 3 типов при сравнении попарно групп ПОВГ с НДСТ разной степени тяжести: между группами с выраженной и лёгкой степенью НДСТ (p < 0,001); между группами с выраженной и средней степенью НДСТ (p < 0,001); между группами с лёгкой и средней степенью НДСТ (p = 0,002) (табл. 4, 5).

Таблица 4

Анализ содержания коллагена 1-го типа в апоневрозе, в зависимости от фенотипической выраженности НДСТ

Analysis of type 1 collagen content in aponeurosis, depending on the phenotypic severity of СTD

Table 4

	коллаген 1-го типа (ед. пикс, %) / Type 1 collagen in unit pixels and %			p
	M ± SD	%	n
Контрольная группа. The control group.	3192,64 ± 123,46	79,1 ± 3 %	20	p Контрольная группа – НДСТ выраж. ст. < 0,001 (p The control group – Severe severity of CTD < 0,001) p Контрольная группа – НДСТ средней ст. < 0,001 (p The control group – Moderate severity of CTD < 0,001) p НДСТ выраж. ст. – НДСТ легкой ст. < 0,001 (p Severe severity of CTD – Mild severity of CTD < 0,001) p НДСТ выраж. ст. – НДСТ средней ст. < 0,001 (p Severe severity of CTD – Moderate severity of CTD < 0,001) p НДСТ легкой ст. – НДСТ средней ст. = 0,002 (p Mild severity of CTD – Moderate severity of CTD = 0,002)
НДСТ легкой ст. Mild severity of connective tissue dysplasia (CTD)	3099,05 ±224,73	76,8 ± 5,6 %	10
НДСТ средней ст. Moderate severity of CTD	2847,91 ±192,34	68,6 ± 4,6 %	20
НДСТ выраж. ст. Severe severity of CTD	2489,53 ±123,97	59,1 ± 2,9 %	10

Таблица 5

Анализ содержания коллагена 3-го типа в апоневрозе, в зависимости от фенотипической выраженности НДСТ

Analysis of type 3 collagen content in aponeurosis, depending on the phenotypic severity of СTD

Table 5

	коллаген 1-го типа (ед. пикс, %) / Type 1 collagen in unit pixels and %			p
	M ± SD	%	n
Контрольная группа. The control group.	847,25 ± 68,36	20,9 ± 1,7 %	20	p контрольная группа – НДСТ выраж. ст. < 0,001 (p The control group – Severe severity of CTD < 0,001) p контрольная группа – НДСТ средней ст. < 0,001 (p The control group – Moderate severity of CTD < 0,001) p НДСТ выраж. ст. – НДСТ легкой ст. < 0,001 (p Severe severity of CTD – Mild severity of CTD < 0,001) p НДСТ выраж. ст. – НДСТ средней ст. < 0,001 (p Severe severity of CTD – Moderate severity of CTD < 0,001) p НДСТ легкой ст. – НДСТ средней ст. < 0,001 (p Mild severity of CTD – Moderate severity of CTD < 0,001)
НДСТ легкой ст. Mild severity of connective tissue dysplasia (CTD)	932,95± 86,12	23,2 ± 2.1 %	10
НДСТ средней ст. Moderate severity of CTD	1302,49 ± 113,59	31,4 ± 2,7 %	20
НДСТ выраж. ст. Severe severity of CTD	1723,67± 173,47	40,9 ± 4,1 %	10

Рис. 1. НДСТ легкой ст.

Fig. 1 . Mild severity of CTD

Рис. 2 . НДСТ средней ст.

Fig. 2. Moderate severity of CTD

Рис. 3. НДСТ выраж. ст.

Fig. 3 . Severe severity of CTD

Обсуждение

В литературных источниках подавляющее большинство работ по изучению соединительной ткани посвящено паховым или первичным срединным грыжам [3, 11, 12],

Одна из первых работ по изучению соединительной ткани у больных паховыми грыжами проведена в Турции в 2006 г. Оздоганом и соавт. [13], были изучены образцы тканей 20 больных, оперированных по поводу паховой грыжи (11 прямых и 9 косых). Контрольную группу составили девять пациентов, перенесших открытую холецистэктомию. Авторы изучали образцы кожи, влагалища прямой мышцы, поперечной фасции и брюшины. Срезы этих образцов были подвергнуты двум различным методам окрашивания: «Трихром Массона» для коллагена и «Ван Гизон» для волокон эластина и оценены с помощью световой микроскопии. Выяснилось, что образцы оболочек прямой мышцы в контрольной группе имели более высокие показатели окрашивания как коллагеновых, так и эластиновых волокон по сравнению с группой оперированных пациентов, больных паховыми грыжами. Контрольная группа также имела значительно более высокое содержание коллагена в образцах брюшины (p = 0,019), что говорит о правомерности теории нарушенного состава соединительной ткани в этиопатогенезе грыжеобразования.

В отечественной практике проблему особенностей соединительной ткани у больных ПОВГ одними из первых начали изучать проф. А. П. Эттингер и проф. В. А. Ступин [14]. В коллективе с соавторами они в 2009 г. опубликовали результаты морфометрического исследования 40 пациентов с послеоперационными грыжами в сравнении с 30 пациентов без грыж. Выяснилось, что в коже у пациентов с ПОВГ отмечалось снижение соотношения коллагена 1 и 3 типа в 32 % случаев, а также в данной группе выявлен значительный риск многократных рецидивов в 23 % случаев и наличие грыж иной локализации в 61 % случаев, что подтверждает теорию о роли нарушенного соотношения коллагена в развитии ПОВГ.

В ряде современных научных работ, посвященных изучению соединительной ткани у больных ПОВГ, коллаге-нопатия не описывается как системное заболевание, а интерпретируется как локальное нарушение структуры ПБС на фоне грыженосительства [11], при этом в некоторых работах число анализируемых больных не превышает 30 [15]. Большинство учёных рассматривают НДСТ как системное поражение соединительной ткани [12], однако исследований, анализирующих соответствие фенотипических и морфологических способов диагностики НДСТ у больных ПОВГ, на сегодняшний день не проводилось.

В РФ для скрининговой диагностики НДСТ чаще всего используют критерии, предложенные Милковской-Дми-тровой [6]. Авторы выделяют основные признаки: гипермобильность суставов, повышенная эластичность кожи, деформация грудной клетки и позвоночника, деформации конечностей, проблемы со зрением, высокое нёбо, плоскостопие, варикозное расширение вен, арахнодактилия, долихостеномелия. К второстепенным признакам относятся: аномалии ушных раковин, аномалии зубов, грыжи, временные боли в суставах, вывихи и подвывихи, птери-годактелия. Лёгкая степень дисплазии диагностируется при наличии двух основных признаков, средняя – при обнаружении у пациента трёх-четырёх основных и двух второстепенных, выраженная – при наличии пяти и более основных и трёх второстепенных. Однако в современной литературе нет убедительных данных о связи между различными степенями тяжести НДСТ, определённых данным способом и характером морфометрической картины, как наглядного подтверждения нарушенного состава коллагена в соединительной ткани.

Итоги нашей работы согласуются с результатами, которые были получены другими исследователями при изучении соединительной ткани у больных ПОВГ и подтверждают системный характер НДСТ. Проведенное исследование доказывает, что выраженность НДСТ можно оценить как фенотипическим, так и морфологическим способом, так как установлено их полное соответствие друг другу. Выбранная нами фенотипическая методика Лузгиной-Шку-рупия проста в использовании, не требует консультации узкопрофильных специалистов и дорогостоящих методов диагностики, что дает основание считать данный способ наиболее оптимальным из имеющихся на современном этапе и подходящим для скрининг-диагностики НДСТ у больных ПОВГ.

Выводы

Выявлено, что вероятность рецидива ПОВГ существенно возрастает с ростом степени тяжести НДСТ, особенно при аутопластических методах герниопластики. В связи с этим оценка степени выраженности НДСТ играет важную роль в процессе лечения больных ПОВГ. Мы предлага- ем использовать методику Лузгиной-Шкурупия в качестве скрининг-метода для оценки выраженности НДСТ у больных ПОВГ, так как в ходе исследования была обнаружена прямая связь между данной методикой и морфологическим методом диагностики НДСТ. Это позволит оценить риск рецидива до операции и подтвердить диагноз НДСТ с помощью морфометрического исследования.