Диагностика неглект-синдрома, ассоциированного с двигательными расстройствами, у пациентов в острый период инсульта

EDN: MPTAXV

Введение. Неглект-синдром – неврологическое нарушение осознания, при котором пациенты не воспринимают информацию и не реагируют на различные стимулы или условия, возникающие со стороны, контралатеральной стороне поражения головного мозга [1]. Неглект в переводе с английского означает «пренебрегать», «не обращать внимания», и обычно он проявляется игнорированием зрительных, слуховых, тактильных раздражителей, воздействующих с определенной стороны (чаще с левой). Клинические проявления неглект-синдрома отражаются в синонимичных его названиях: «одностороннее зрительно-пространственное игнорирование», «синдром игнорирования», «гемипространственное сенсорное невнимание» [2]. Проявления неглект-синдрома вариабельны и могут выражаться в зрительной, слуховой, обонятельной, тактильной модальностях.

Большинство исследователей сходятся во мнении о том, что неглект-синдром – это вариант оптикопространственной агнозии, развивающейся в результате одностороннего поражения корковых структур затылочных, теменных, височных, частично лобных отделов полушарий большого мозга [3]. Происходит нарушение восприятия разных модальностей и не формируется целостный образ. При этом элементарные функции остаются сохранными (цветоощущение, острота зрения и др.). Соответствующие корковые области обеспечивают идентификацию сенсорных воздействий, а верхняя теменная долька, фронтальное глазодвигательное поле отвечают за перемещение целенаправленного внимания [4]. Расстройства в двигательной сфере представлены «забыванием» о наличии руки и/или ноги, что, безусловно, усугубляет проявления постинсультного центрального гемипареза [5]. Поскольку правое полушарие опосредует восприятие стимулов от обеих половин тела, а левое – только от правой половины, неглект-синдром чаще имеет правостороннюю латерализацию, а левосторонние поражения часто компенсируются неповрежденным правым полушарием. Степень тяжести синдрома наиболее высока при поражении корковой пересильвиевой лобно-височно-теменной сети [6].

В рутинной работе невролога и практике врача-клинициста редко можно встретить указание на не-глект-синдром. В стандартной оценке неврологического статуса обычно не делается акцент на наличие или отсутствие неглект-синдрома у пациента, хотя это может оказывать влияние на реабилитационный потенциал больного и восстановление двигательных, чувствительных и других нарушений. К нозологиям, наиболее часто характеризующимся поражением полушарий головного мозга, относится инсульт. Согласно данным литературы, распространенность неглект-синдрома у пациентов с правосторонним инсультом колеблется от 33 до 85%. При левостороннем поражении этот показатель достигает только 24%. В большинстве публикаций, посвященных изучению неглект-синдрома при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК), приводятся данные о его более частом выявлении у пациентов с правополушарным инсультом. Отмечается также прямая корреляционная связь с возрастом: у пожилых одностороннее сенсорное игнорирование диагностируется значительно чаще, чем у молодых людей [7].

Для диагностики неглект-синдрома проводится клиническое и нейропсихологическое обследование. Синдром считается подтвержденным при наличии хотя бы одного признака: геминевнимание, сенсорное угасание, насильственный поворот головы к здоровой стороне, аллоэтезия (ощущение у пациента воздействия сенсорных стимулов на стороне, противоположной реальной стимуляции), анозогнозия. Когда факт наличия неглект-синдрома подтвержден клиническими и физикальными обследованиями, проводится нейропсихологическая диагностика. Она позволяет определить характер игнорирования и его выраженность. Пациент выполняет блок тестовых заданий, в который могут быть включено рисование часов, чтение фразы, узнавание изображений, таблица чисел, тактильный гнозис, узнавание предметов [8].

Диагностика неглект-синдрома имеет некоторые сложности ввиду редкой встречаемости в рутинной практике. Особенно сложно дифференцировать этот синдром от других корковых дефицитов, схожих по клиническому проявлению симптоматики, например, гемианопсии [9]. В клинических рекомендациях 2021 г. Всемирной федерацией нейрореабилитации обозначены основные нейропсихологические тесты для выявления неглект-синдрома [10]. К наиболее часто используемым относятся бланковые и компьютеризированные тесты, направленные на поиск и вычеркивание объектов – цифр, линий, которые применены во множестве исследований [10, 11]. Тесты на спонтанное рисование и копирование объектов (часов, дома, лица человека и др.) направлены на оценку зрительно-конструктивных и пространственных навыков, выявление репрезентативного неглект-синдрома [12].

Двигательные нарушения в виде центральных парезов на контралатеральной инсульту стороне являются наиболее частыми и наиболее тяжелыми последствиями ОНМК. Наличие неглект-синдрома способствует усугублению двигательных расстройств у пациента с инсультом. Известно также, что неглект-синдром – негативный прогностический фактор для постинсультного восстановления [13]. Нарушение восприятия ограничивает активность пациента, снижает его функциональность, уровень участия в реабилитационном процессе и в повседневной жизни [14]. Эти обстоятельства свидетельствуют об актуальности изучения указанного синдрома у пациентов с инсультом. Оценка распространенности синдрома игнорирования у постинсультных больных и методов его диагностики, влияния неглекта на восстановление неврологического дефицита способствует оптимизации программы реабилитации для пациентов с ОНМК.

Цель – определение частоты возникновения и улучшение диагностики постинсультного неглект-синдрома, ассоциированного с двигательными нарушениями.

Материал и методы. Исследование проведено у 100 пациентов, находившихся в отделении для больных с ОНМК Регионального сосудистого центра ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина». До включения в исследование от всех участников было получено письменное информированное согласие. Критерием включения было наличие у пациента двигательных нарушений в виде центрального гемипареза. Средний возраст больных составил 68,0±11,8 года. Среди них было 49 мужчин (49,0%) и 51 женщина (51,0%). Всем пациентам при поступлении проводили стандартную диагностику для верификации диагноза (исследование неврологического статуса с оценкой по шкалам NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), Рэнкин, Ривермид, ультразвуковую допплерографию сосудов брахеоцефального ствола, компьютерную томографию головного мозга, компьютерную ангиографию сосудов головного мозга, лабораторные исследования). В исследование включены пациенты как с геморрагическим, так и с ишемическим инсультом с полушарной локализацией очага, подтвержденной компьютерной томографией головного мозга с клиникой центрального гемипареза. Степень гемипареза и выраженность другой неврологической симптоматики была умеренной для возможности проведения тестирования на выявление неглект-синдрома. Дополнительно пациентам осуществлялись диагностические тесты, направленные на выявление синдрома – Шкала Кэтрин Бержего (Catherine Bergego Scale, CBS) и Саннибрукская методика оценки неглект-синдрома (Sunnybrook Neglect Assessment Procedure, SNAP), включая задания на рисование, копирование, вычеркивание, деление линий, исключение фигур. Исследование осуществляли в острый период в течение 1-й недели после возникновения инсульта.

Оценку необходимого числа наблюдений в исследовании не проводили, так как отбирались все пациенты с инсультом с клиникой гемипареза за определенный период, и одной из задач как раз являлось определение числа пациентов с неглект-синдромом в общей выборке, поскольку эти данные в источниках литературы сильно разнятся.

Для обработки статистических данных использовали программу IBM SPSS Statistics 26. Проверку на нормальность распределения количественных признаков проводили с помощью критерия Колмогорова – Смирнова с поправкой Лиллиефорса и дополнительно построением гистограмм с оценкой асимметрии и эксцесса. Корреляционный анализ выполняли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Статистическая достоверность результатов определялась на 5% уровне значимости. Для представления параметрических данных использовали среднюю арифметическую (М) и среднеквадратическое отклонение (SD), доверительный интервал (ДИ), медиану и квартили (в зависимости от вида распределения, Me [Q1–Q3]). Для представления качественных данных использовали абсолютные значения и проценты.

Результаты. Первоочередной задачей исследования являлась оценка частоты встречаемости не-глект-синдрома среди пациентов с ОНМК с клиникой гемипареза, для чего было проведено сопоставление полученных результатов по шкалам CBS и SNAP (табл. 1).

Как видно из таблицы, обе шкалы позволяют в одинаковой степени оценить наличие или отсутствие неглект-синдрома. Однако ввиду разной градации шкал по степени тяжести неглект-синдрома шкала CBS позволяет оценить ее более детально, в то время как шкала SNAP делит всех пациентов только на 2 категории. Для оценки того, насколько идентично шкалы CBS и SNAP показывают наличие или отсутствие неглект-синдрома и его степень тяжести, проведен корреляционный анализ с помощью метода Спирмена, который выявил статистически значимую прямую связь средней тесноты ( r_xy =0,33 с 95% ДИ 0,143–0,493; p =0,001). Поскольку балльная оценка двух шкал различается (SNAP позволяет получить результат от 0 до 100 баллов, а CBS – от 0 до 30 баллов), проведен аналогичный анализ количественных данных обеих шкал, и также выявлена статистически значимая прямая связь средней тесноты ( r xy =0,44 с 95% ДИ 0,245–0,623; p <0,001). Таким образо ^y м, среди 100 пациентов с имеющимиcя постинсультными двигательными нарушениями у 84 выявлен неглект-синдром разной степени тяжести. Чаще синдром наблюдался у пациентов с нарушением кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии (45 больных, или 53,6% от общего числа пациентов с неглектом), реже – в правой (39 человек, или 46,4%).

Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,33 (36 мужчин и 48 женщин), из чего следует, что у женщин неглект-синдром встречается несколько чаще. Медианный балл по CBS составил 4,0 (1,0–8,75), что соответствовало легкой степени синдрома. Средний балл по SNAP оценки составил 39,32±19,6, что также относится к легкой степени выраженности синдрома. Наиболее значимые отклонения выявлены в задании на рисование и копирование (табл. 2).

Для оценки связи между неглект-синдромом и выраженностью двигательных нарушений у пациента проведен корреляционный анализ по методу Спирмена. Наиболее показательной в данном аспекте

Таблица 1

Частота встречаемости неглект-синдрома и степень его выраженности согласно шкале Кэтрин Бержего и Саннибрукской методике оценки неглект-синдрома

Шкала	Нет неглект-синдрома	Неглект-синдром			Всего пациентов
		легкий	умеренный	тяжелый
CBS	16	66	14	4	100
SNAP	16	48		36	100

Таблица 2

Описательная статистика результатов отдельных тестов Саннибрукской методики оценки неглект-синдрома

Описательная статистика	Задание теста
	рисование и копировние	вычеркивание линий	деление линий пополам	исключение фигур
Me [ Q 1– Q 3]	20 [20–30]	0 [0–9]	1 [0–5,75]	6 [1–21,25]

оказалась CBS: между ней и уровнем двигательных нарушений выявлена прямая связь средней тесноты ( r_xy =0,37 с 95% ДИ 0,178–0,570; p <0,001). Из всех тестов по SNAP больше всего связанным с двигательными нарушениями оказался тест вычеркивания линий – выявлена прямая связь средней силы ( r_xy =0,36 с 95% ДИ 0,174–0,516; p =0,001). На рисунке приведен пример вычеркивания линий пациентом с неглект-синдромом.

Выполнение задания по Саннибрукской методике оценки неглект-синдрома пациентом К. 67 лет

Проведена оценка связи между выраженностью неглект-синдрома и возрастом пациентов. Методом Спирмена для CBS выявлена прямая связь средней тесноты ( r_xy =0,358 с 95% ДИ 0,169–0,532; p =0,001), что свидетельствует о более выраженных проявлениях синдрома игнорирования у возрастных пациентов. Шкала SNAP показала слабую корреляцию с возрастом.

Обсуждение. Проведенное исследование показало, что обе используемые шкалы – CBS и SNAP – позволяют одинаково хорошо оценить наличие или отсутствие феномена игнорирования у пациента с постинсультными двигательными нарушениями. Несмотря на различия в подходе и способах выявления неглект-синдрома, результаты по этим шкалам коррелировали друг с другом с высоким уровнем значимости, что говорит о том, что каждая из этих шкал с успехом может использоваться для диагностики наличия неглект-синдрома у больного, подтверждая литературные данные [14].

Так, CBS позволяет более детально определить степень тяжести неглект-синдрома у постинсультных пациентов с моторным дефицитом, что является важным, поскольку наличию двигательных нарушений у пациента обычно уделяется большое внимание как признаку инвалидизации, а неглект-синдром может не диагностироваться вовсе. Использование данной шкалы может способствовать более глубокой оценке неврологической симптоматики и, как следствие, составлению наиболее адекватного индивидуального плана реабилитации. Значимая прямая связь между CBS и двигательными нарушениями показывает, что более грубые двигательные расстройства соответствуют большей степени выраженности неглект-синдрома. Кроме того, CBS показала прямую значимую связь с возрастом пациента, что подтверждает имеющиеся данные литературы, согласно которым у пожилых одностороннее игнорирование отмечается значительно чаще [7].

По SNAP для оценки феномена игнорирования у пациентов с ОНМК с двигательными нарушениями наибольшую значимость показал тест вычеркивания линий. Следовательно, в клинической практике для ориентировочной диагностики наличия или отсутствия неглект-синдрома у постинсультных больных с моторным дефицитом может использоваться только один этот тест, однако для оценки степени тяжести неглект-синдрома лучше использовать обе шкалы в полном объеме.

В проведенном исследовании у 84 (84,0%) пациентов с двигательными нарушениями диагностирован неглект-синдром, что может показаться неоправданно частым. Однако в литературе приводятся данные о том, что при правостороннем инсульте до 85% пациентов могут страдать феноменом игнорирования [15]. Возможно, как уже было сказано, имеется недостаточная диагностика неглект-синдрома на фоне постинсультных парезов. Более того, полученные результаты подтверждают данные других авторов, согласно которым неглект-синдром может встречаться при поражении как правого, так и левого полушария [16], причем в настоящем исследовании 53,6% больных с неглект-синдромом имели левополушарную локализацию инсульта.

Заключение. Неглект-синдром с высокой частотой сочетается с двигательными постинсультными нарушениями, усугубляя их выраженность и затрудняя в значительной степени реабилитационный процесс. Использование диагностических шкал является удобным, быстрым и эффективным методом диагностики постинсультного неглекта, в том числе у пациентов с двигательными нарушениями, что способствует своевременному назначению реабилитационных мероприятий уже в ранний постинсультный период. Пациентам, перенесшим ОНМК, для повышения эффективности реабилитационного процесса и повышения качества жизни необходимо проведение коррекции не только двигательных нарушений, но и неглект-синдрома.