Диагностика несостоятельности фундопликационной манжеты у пациентов, оперированных по способу Ниссена

                                           УДК 616.34-007.43

Cite as: Koryttsev V.K., Dergal S.V., Frolova E.V. Diagnosis of fundoplication cuff failure in patients operated by the Nissen method. Bulletin of the Medical Institute Reaviz. Rehabilitation, Doctor and Health. 2021;3(51):38-43.

При целенаправленном обследовании грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) может быть выявлена у 60 % взрослого населения, т.к. является наиболее частым гастроэнтерологическим заболеванием [1]. Основным методом лечения пациентов с данным заболеванием сегодня признается консервативный, но при его неэффективности возникает вопрос о необходимости выполнения хирургического лечения [2]. Одним из признанных сегодня способов операции при ГПОД считается фундопликация по Ниссену. Но данная операция не лишена недостатков, и по данным различных авторов частота рецидивов заболевания после нее составляет от 12 % до 86 % [3, 4]. Чаще всего причиной рецидива ГПОД после фундопликации является несостоятельность фундопликационной манжеты или ее миграция в заднее средостение [5].

Цель исследования: разработать простой и объективный способ диагностики несостоятельности фундопликационной манжеты у пациентов с рецидивом ГПОД после хирургического лечения.

Материалы и методы

Исследование проводили ретроспективно. В него было включено 42 пациента, которые ранее были оперированы по поводу ГПОД. До операции у всех этих пациентов основным клиническим проявлением был рефлюкс-эзофагит. Всем пациентам была выполнена фундопликация по Ниссену. Было 27 (64,3 %) мужчин и 15 (35,7 %) женщин. Средний возраст составил 49,3 ± 7,2 года. Все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты, у которых в результате обследования был диагностирован рецидив ГПОД. Таких пациентов было 16 человек. Вторую группу составили 26 пациентов, у которых при обследовании рецидив заболевания не был диагностирован.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6.0. Для обнаружения различия между сравниваемыми группами рассчитывали χ ² Пирсона, при этом если одно из значений было равно или менее 10, рассчитывали этот показатель с поправкой Йейтса. Если одно из значений было менее 5, рассчитывали точный критерий Фишера. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывался t-критерий Стьюдента. Статистические различия считались значимыми при p < 0,05. Рассчитывали также чувствительность (Se), специфичность (Sp) и точность (Ас) признака [6].

Полученные результаты

Жалобы в течение первых двух лет после операции появились у 15 (94 %) из 16 пациентов I группы, во II группе – только у 8 (31 %) из 26 пациентов.

Характер жалоб, предъявляемых пациентами, представлен в таблице 1.

Особо следует отметить, что при рецидиве ГПОД статистически значимо чаще встречались такие жалобы, как изжога и боли за грудиной. У всех пациентов I группы было по две и более жалоб. А у 16 пациентов II группы (62 %) было только по одной жалобе.

Степень выраженности рефлюкс-эзофагита у пациентов была изучена на основании данных ФГДС по классификации А.Ф. Черноусова (1973). У 5 пациентов I группы был диагностирован рефлюкс-эзофагит тяжелой степени, а у оставшихся 11 человек этой группы – рефлюкс-эзофагит средней степени тяжести. У 15 пациентов II группы имелись признаки рефлюкс-эзофагита средней степени тяжести, а у остальных 11 человек – признаки рефлюкс-эзофагита легкой степени. У пациентов II группы статистически значимо чаще диагностировали рефлюкс-эзофагит легкой степени (р < 0,05).

Рефлюкс-эзофагит тяжелой степени был диагностирован только у пациентов I группы. Чувствительность признака (Se) «рефлюкс-эзофагит тяжелой степени», как симптома рецидива ГПОД, составила 31,3 %, специфичность признака (Sp) составила 100 %, а его точность (Ас) равна 73,8 %. В таблице 2 представлены рентгенологические признаки у пациентов групп сравнения.

Таблица 1. Жалобы, предъявляемые пациентами групп сравнения

Table 1. Complaints presented by patients in the comparison groups

Таблица 2. Рентгенологические симптомы у пациентов групп сравнения

Table 2. X-ray symptoms in patients in the comparison groups

Обсуждение полученных результатов

Сегодня принято при подозрении на рецидив ГПОД проводить тот же объем обследований, что и при первичной диагностике этого заболевания. Этот комплекс обследования включает в себя выполнение эзофагогастродуоденоскопии, суточной рН-метрии, полипозиционного рентгеноскопического исследования. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет оценить изменения слизистой оболочки пищевода, а суточная рН-метрия объективно регистрирует наличие и количество пищеводножелудочных рефлюксов. Полипозиционное рентгеноскопическое исследование является методом определения анатомического расположения фундопликационной манжеты относительно диафрагмы и ее состоятельности [7].

Fig. 1. Stomach gas bubble in a patient after Nissen surgery. The arrows indicate the deformation of the fun-doplication cuff and the gas bubble of the stomach)