Диагностика психических расстройств у коморбидного пациента (клиническое наблюдение)

Психическое здоровье – это «состояние благополучия, в котором человек реализует свои способности, может противостоять обычным жизненным стрессам, продуктивно работать и вносить вклад в свое сообщество. В этом позитивном смысле психическое здоровье является основой благополучия человека и эффективного функционирования сообщества» [1].

В XXI веке одной из самых актуальных проблем медицины и психологии становится изучение психопатологических состояний, триггером которых, часто, является тревога. Тревожные нарушения в настоящее время относят к общемедицинской проблеме, отмечая, что распространенность проявлений тревоги различного генеза среди пациентов, обращающихся в поликлиники, составляет от 12 до 70% [2, 3].

Многие симптомы психических расстройств могут быть схожими с теми заболеваниями, которые встречаются в обще- соматической практике. Пациенты с этими расстройствами часто посещают врачей, многократно и длительно обследуются, длительно и без особого эффекта лечат «соматические» заболевания, часто у врачей различных специальностей [4].

Клиническое наблюдение.

Пациент Б., 64 года, в марте 2023 года поступил в неврологическое отделение с жалобами на постоянную общую слабость, утомляемость, чувство тошноты, периодическое боли и скованность в шее и затылочной области, периодическое несистемное головокружение при поворотах головы в стороны, наклонах, перемене положения тела, головные боли в правой половине головы, беспокойный сон, тревожность, снижение памяти и внимания, боли в грудной клетке справа и области грудины, длительностью несколько минут, без четкой связи с физической нагрузкой, провоцируются ситуациями ожидания и стрессами, без иррадиации, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, «комом» в горле, чувством страха, купируются самостоятельно после глубокого дыхания; приступы сердцебиения периодические, кратковременные, самостоятельно купирующиеся, сухость во рту.

Из анамнеза заболевания известно, что симптомы появились в 2015 году, когда появилась общая слабость, утомляемость и головокружения. В 2018 году присоединились остальные вышеуказанные симптомы. Многократно обращался за медицинской помощью, начиная с 2015 года. Проходил обследование и лечение у терапевта, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога. Диагноз: ИБС: стенокардия 2 Ф.К. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. ХСН I, I Ф.К. Хронический гастродуоденит, Нр – негативный, ремиссия. Синдром раздраженного кишечника без диареи. Лечение принесло кратковременные улучшения. В декабре 2022 года, на фоне длительных жалоб на боли в грудной клетке, была проведена коронароангиография – тип коронарного кровоснабжения – преимущественно правый. Левая коронарная артерия – стеноз менее 50% на уровне устья диагональной артерии. Правая коронарная артерия – гемодинамически значимых сужений не выявлено. Заключение кардиохирурга -оперативное лечение на сердце не показано. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 1 Ф.К. Назначены базовые препараты, согласно национальным клиническим рекомендациям, в минимальных дозировках на постоянный прием. Рекомендованные препараты принимал. Однако, симптомы сохранялись и даже нарастали и через 3 месяца пациент вновь обратился к врачу.

Из анамнеза жизни: уроженец Киргизии. Проживает в России с 2015 года. Образование высшее. Находится на пенсии с 50 лет, не работает. Вредные привычки – отрицает. Женат, 1 ребенок.

Учитывая, многообразие жалоб пациента, которые не соответствуют результатам обследования, было принято решение направить пациента на консультацию медицинского психолога. Во время консультации пациент предъявлял жалобы на периодическое «подташнивание», сердцебиение, сухость во рту, головокружение,

«тряпочные руки и ноги», навязчивые страхи – «упаду, буду валяться, ка жена останется без меня». Объективный осмотр показал, что пациент полностью ориентирован в себе и пространстве. Охотно рассказывает о себе, монолог качественный. В патомимических проявлениях пациент напряжен и тревожен. На вопросы отвечает по существу. Многословен. Ответы адекватные по содержанию. Эйфоричен. Не связывает вышеописанные жалобы с состоянием психической сферы. Ведущий механизм личности оценен, как подавленный. Общий уровень защит 67%. Склонность к аггравации.

Состояние было расценено, как астеническое, связанное с особенностями восприятия социально-значимых ситуаций и особенностями реагирования. Эмоциональное истощение, связанное с особенностями адаптации и социализации личности к новым условиям. Прослеживалось снижение активности мнестических процессов.

Проведено обследование:

• 1.    тест MMSE (Mini-Mental State Examination) – кратная шкала исследования психического статуса. Это короткий опросник из 30 пунктов, используемый для оценки (скрининга) нарушений когнитивной сферы. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный дефицит [5].

• 2.    Оценка по шкале HADS – скрининговая шкала для первичного выявления признаков тревоги и депрессии. Опросник включает в себя 2 подшкалы (HADS-А для оценки тревоги и HADS-D для оценки депрессии), каждая из которых состоит из 7 вопросов [6].

• 3.    Скрининговый опросник генерализованного тревожного расстройства (ГТР-7) применяется для проведения скринингового опроса для определения уровня тревож-

• ности, оценки вероятности ГТР – 11 баллов – средний уровень тревожности [7].

Результат теста у пациента 27 баллов – легкие когнитивные расстройства.

Результат у пациента – HADS-А (тревога) 11 баллов, HADS-D (депрессия) 7 баллов – клинически выраженная тревога / депрессия.

Заключение медицинского психолога:

Снижение когнитивных процессов (шкала MMSE 27 б).

Тревожное расстройство? (шкала HADS тревога 11 б, депрессия 7 б; опросник ГТР 11 б).

Эмоциональная напряженность с нарушением приспособительных реакций.

Психосоматический синдром.

Астено-невротический синдром.

Эмоционально зависимые нарушения поведения.

В связи с выявленными изменениями и подозрением на наличие генерализованного тревожного расстройства, рекомендована консультация психиатра.

Также рекомендовано: обучение методам саморелаксации и самоконтроля; психологическое сопровождение в рамках координации познавательной деятельности.

Обсуждение.

Врач, к которому обратился пациент, в первую очередь должен исключить у него соматическое заболевание, включая стертые и атипичные формы. Наличие же какого–либо психического расстройства обычно предполагается по следующим косвенным признакам: клиника болезни не похожа на проявления соматических заболеваний; при тщательном обследовании не выявлена патология внутренних органов или она явно не соответствует выраженности предъявляемых жалоб; пациент длительно и без особого эффекта лечит соматические заболевания, часто у врачей различных специальностей.

Представленный клинический случай, показывает сложности диагностики психических расстройств в общесоматической практике. Пациент в течение нескольких лет обращался к врачам разных специальностей, проводились различные исследования, назначалась терапия, которая приносила временный эффект либо была не эффективна. Однако, длительное время, никто не заподозрил наличие изменений психического статуса.

Заключение.

По данным НМИЦ психиатрии и наркологии имени Сербского (05.2023 г.), в России психическими расстройствами страдают почти 4 млн человек. Многие симптомы психических заболеваний могут быть схожими с теми заболеваниями, которые встречаются в общесоматической практике.

Представленный клинический случай демонстрирует, что врачам все специальностей необходимо знание основ психологии и психиатрии, поскольку подавляющее число пациентов первоначально обращается не к психиатрам, а к врачам других специальностей, в зависимости от характера преобладающих жалоб.