Диагностика ранних и поздних осложнений у больных с сообщающейся гидроцефалией

Гидроцефалия является одним из самых распространенных нейрохирургических заболеваний у детей. Согласно статистическим исследованиям частота гидроцефалии составляет 2-4 на 1000 новорожденных [13]. Гидроцефалию делят на окклюзионную и сообщающуюся. При окклюзионной гидроцефалии используются различные методы лечения: шунтирующие операции, перфорации дна третьего желудочка, устранение препятствий ликворооттоку (опухоль, кисты и пр.), бужирование Сильвиевого водопровода и др. При со- общающейся гидроцефалии хирургическая тактика заключается в проведении вентрикулоперитонеального шунтирования, которое сопряжено с большим количеством осложнений достигающих 50-80% в течение первых 3-5 лет после операции. Причина столь высокой частоты осложненного послеоперационного течения кроется в неоправданной стандартизации выбора лечебной тактики у больных.

Нарушения ликвороциркуляции происходят на разных уровнях экстрацеребральных ликворных пространств и, нередко, носят транзиторный характер, в связи с чем, оптимизация выбора лечебной тактики должна основываться на индивидуализации клиникопатогенетической формы гидроцефалии.

Таким образом, перспективы совершенствования результатов хирургического лечения детей с сообщающейся гидроцефалией обусловлены возможностью конкретизации ее клинико-патогенетической формы и обоснования критериев выбора дифференцированной тактики.

Цель исследования: изучить клиникопатогенетические формы у больных с сообщающейся гидроцефалией, а так же диагностику ранних и поздних осложнений в пост операционном периоде.

Материалы и методы: исследование проводилось на базе детского хирургического стационара ГКБ № 20 им. И.С. Берзона г. Красноярска. Проведено обследование 86 больных детей, страдающих гидроцефалией, в возрасте от 1 суток до 15 лет. Из анализа историй болезни выявлено: 26,0 % детей родились доношенными с гестационным сроком (ГС) 38 недель; 74,0% – недоношенными, среди которых с ГС до 28 недель было 2,0%, 28-31 недель – 17,2%, 32-35 недель – 37,9%, 36-37 недель – 42,9%. Масса тела доношенных детей при рождении составляла 3110(±52) г; недоношенных детей с массой до 1000 г было 1,9%, 10011500 г. – 13,2%, 1501-2000 г. – 36,2%. 2001-2500 г. – 48,7%. Развитие детей прослежено на протяжении первых трех лет жизни. Контрольную группу составили 50 соматически здоровых доношенных детей первых трех лет жизни.

Результаты и обсуждение: по показаниям 62 детям (72,1%) были проведены ликворошунтирующие операции (ЛШО). Часть этих пациентов была оперирована повторно ввиду развития несостоятельности шунтирующей системы. Повторное оперативное пособие проведено 17 детям.

Гидроцефалия чаще встречалась у мальчиков (55 человек), чем у девочек (31 ребенка), что составило, соответственно, 63,9% и 36,1%. В возрастной группе преобладали пациенты в возрасте до 1 года (46 ребенка, или 53,4%).

Причиной развития гидроцефалии у детей послужили следующие факторы, представленные в таблице 1.

Развитие гидроцефалии чаще связано с перинатальной патологией центральной нервной системы (19 детей, или 22,1%). Эта патология проявлялась у детей первого года жизни (17 детей).

Наиболее частой причиной развития ГЦ являлось внутриутробное инфицирование плода. Так, из 8 новорожденного с гипоксическим поражением ЦНС инфицирование обнаружено у 4 человек.

Распределение больных в зависимости от возраста и этиологии ГЦ

Таблица 1

Возрастная группа	ДЭ	ППНС				ЧМТ	Опухоли головного мозга	Всего
		Гипоксия	Травма	Инфекция	Дисметабол.
До 1 года	6	12	9	2	1	3	—	33
1 -3 года	5	--	1	1	--	3	-	10
4-9 лет	5	--	—	—	--	1	3	9
10-15 лет	5	--	—	—	--	2	3	10
Всего:	21	12	10	3	1	9	6	62

При родовой ЧМТ - у 7, у всех больных с перинатальной энцефалопатией инфекционного генеза и ГЦ дисметаболической природы. Таким образом, при гидроцефалии, требующей оперативной коррекции и рзвившейся на фоне перинатального поражения головного мозга ребенка, из 19 детей инфекционный фактор присутствовал у 13 пациентов, что составило 68%.

Различались ранние (до 3 месяцев после операции) и поздние (спустя 3 месяца) послеоперационные осложнения [12]. Осложнения разделили на 3 группы: осложнения, связанные с техникой оперативного пособия; воспалительного характера; связанные с нарушением функции дренажной системы. Анализ проведен у 47 пациентов.

Ранние осложнения были отмечены в 20 случаях (43%) и характеризовались осложнениями, связанными с техникой оперативного вмешательства (10 наблюдений), дисфункцией шунтирующей системы (6 случаев) и развитием вентрикулита или менингоэнцефалита (4 больных).

Изучение клинической картины ранних осложнений, связанных с техникой оперативного пособия, показало, что ухудшение состояния ребенка проявляется сразу после операции и характеризуется симптомами повышения внутричерепного давления, развитием бульбарной симптоматики, появлением судорожного синдрома. Зачастую после оперативного вмешательства из-за неправильного положения краниального отдела шунта либо резкого расстройства мозгового кровообращения происходило развитие внутричерепного кровоизлияния.

Клиническая картина ранних осложнений воспалительного характера складывается из общих симптомов воспаления: повышение температуры, появление озноба; общемозговых и очаговых неврологических расстройств.

Клиническая картина ранних осложнений, связанных с нарушением функции дренажной системы - гипо- или гипердренаж, характеризуется изменением возбудимости ребенка. Так, при гиподренаже и появлении симптомов повышения внутричерепного давления ребенок становится беспокойным, нарушается сон. Неврологическая симптоматика характеризуется появлением глазодвигательных расстройств, присоединяются также бульбарные нарушения. При гиперфункции дренажной системы наблюдаются симптомы угнетения сознания.

Клиническая картина поздних послеоперационных осложнений проявляется постепенно и характеризуется нарастанием гипертензионного синдрома. При- чинами поздних послеоперационных осложнений являются образование фибринозного сгустка в шунтирующей системе, образование мембран в желудочках головного мозга, механические повреждения: отрыв и миграция отдельных компонентов шунта, возрастное укорочение.

Для решения проблемы ранней диагностики послеоперационных осложнений необходимы современные методы нейровизуализации - НСГ, КТ, МРТ. Нами были проведены 417 НСГ, 95 КТ и 21 МРТ-исследования.

Проведена сравнительная оценка информативности нейровизуализирующих методов исследования для выявления осложнений в послеоперационном периоде. Результаты исследований и сравнительная характеристика информативности различных нейровизуализирующих методов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Осложнения ликворошунтирующих операций

Вид осложнения	Основная группа, n=53	Группа сравнения, n=71	P*
Абдоминальные осложнения	8 (22,8%)	26 (33,8%)	0,041
Инфекционные осложнения	4 (9,8%)	14 (17,3%)	0,123
Дисфункция проксимального отдела шунтирующей системы	1 (2,4%	9 (11,1%)	0,088
Гипердренажный синдром	1 (2,4%)	4 (4,9%)	0,648
Количество осложнений	14	53	—
Число больных с осложнениями	10 (22%)	39 (48,1%)	<0,00 1
Количество осложнений на 1 пациента	0,34	0,74	—

При визуализации послеоперационных осложнений информативность при КТ-исследовании выше, чем при НСГ.

Ранние послеоперационные осложнения обнаружены при НСГ (86,7%). КТ-диагностика подтвердила диагноз в (100%) наблюдениях. Большинство ранних послеоперационных осложнений приходилось на возрастной период до 3 лет жизни.

Информативность НСГ по сравнению с КТ-исследованием ниже при диагностике поздних послеоперационных осложнений и составляет 71,4%, в то время как при диагностике ранних осложнений она равна 86,7%.

Таким образом, в раннем послеоперационном периоде предпочтение отдавалось НСГ-исследованию как высокоинформативному методу при исследовании младенцев. Преимуществами метода НСГ являются простота, доступность, отсутствие радиационной нагрузки, необходимости применения наркоза у маленьких детей.

Для уточнения структурных изменений вещества головного мозга, состояния ликворосодержащей системы и положения шунта как наиболее информативный метод проводилась КТ.

Выводы:

Гидроцефалия, подлежащая оперативной коррекции, развивается преимущественно у детей в первый год жизни при перинатальном поражении нервной системы в 42,2% случаев; в сочетании с внутриутробной инфекцией – в 63%.

Клиническая картина ранних послеоперационных осложнений ЛШО развивается остро, чаще она связана с техникой оперативного пособия (48,2%), характеризуется значительным полиморфизмом и зависит от характера повреждения ЦНС (воспалительное заболевание, кровоизлияние, неправильное положение или гиперфункция шунта).

Клиническая картина поздних послеоперационных осложнений проявляется постепенно, в подавляющем большинстве случаев она является следствием нарушения функции дренажной системы (77,1%) и характеризуется нарастанием гипертензионного синдрома.

Предпочтение при нейровизуализации послеоперационных осложнений должно отдаваться нейросоно-графическому мониторингу в раннем послеоперационном периоде. Для уточнения структурных изменений вещества головного мозга, детализации состояния ликворошунтирующей системы и положения шунта должна применяться компьютерная томография, как наиболее высокоинформативный метод. Нейровизуализация осложнений, связанных с нарушением функции дренажной системы, а также контроль за динамикой желудочковой системы должны осуществляться с помощью КТ.