Диагностика синдрома диабетической стопы

Диагностика поражений нижних конечностей при сахарном диабете включает в себя полноценное и комплексное обследование больного. Немаловажную роль играет получение от больного информации о начале заболевания и первых его проявлениях. С учетом последних литературных данных, свидетельствующих о мультифакториальной природе сахарного диабета, необходимо собрать дополнительный генетический анамнез больного.

Для определения клинической формы синдрома диабетической стопы и тактики ведения пациента необходимы:

• •    осмотр ног – рекомендуется проводить при каждом посещении пациента; необходимо обязательно осматривать обе ноги, а не только «больную»; при этом важно обратить внимание на следующие признаки: цвет конечности – красный (при нейропатических отеках или артропатии Шарко); бледный, цианотичный (при ишемии); розовый в сочетании с болевой симптоматикой и отсутствием пульсации (тяжелая ишемия); деформации – молоткообразные, крючкообразные пальцы стоп, halluх valgus, halluх varus, выступающие головки метатарзальных костей стопы (артропатия Шарко) [2].

• •    оценка неврологического статуса – в комплекс обследований входит оценка трех ее основных видов чувствительности – вибрационной, температурной, тактильной, а также исследование сухожильных рефлексов; для получения интегральной оценки выраженности нейропатии можно использовать шкалу нейропатического дисфункционального счета (NDS); для диабетической нейропатии характерно снижение чувствительности, в первую очередь в дистальных участках нижних конечностей.

Для оценки тактильной чувствительности в настоящее время используют как волокна ваты, так и монофиламент 10 г (5.07 Semmes-Weinstein). Тактильная чувствительность считается не нарушенной, если пациент ощущает прикосновения волокон ваты на всей поверхности исследования. Порогом нарушения тактильной чувствительности, считается тот уровень, с которого пациент начинает ощущать прикосновение.

Проведено множество исследований по применению монофиламента для оценки развития синдрома диабетической стопы, при этом чувствительность данного метода варьирует от 86 до 100% [10, 15, 18]. Несмотря на проблемы, 10-граммовый монофиламент широко используется для клинической оценки нейропатии.

Для оценки порога болевой чувствительности рядом исследователей используется неврологическая игла или зубчатое колесо. Болевая чувствительность считается не нарушенной, если пациент чувствует боль на всей поверхности исследования. Порогом нарушения болевой чувствительности считается уровень, с которого пациент начинает ощущать боль от укола. Укол острым предметом не должен проникать глубоко под кожу, ранить пациента, вызывать появление крови!

Температурную чувствительность оценивают при помощи предметов с различной температурой (теплопроводностью). Нормой считается, если больной может назвать теплой колбу с водой, подогретой до 35-36 °С, и холодной – колбу с водой при температуре 28-32 °С. В интервале между 28 и 32 °С большинство людей могут различать изменения температуры с точностью до 1°С. Необходимо исследовать оба вида температурной чувствительности (и холодовую и тепловую), поскольку в них задействованы различные виды рецепторов.

Оценку вибрационной чувствительности предлагается проводить с использованием градуированного неврологического камертона с частотой 128 Гц или биотензиометра. При применении камертона нормальным показателем, при котором пациент перестает ощущать вибрацию, является 7 УЕ и выше, умеренно снижена при значениях 5-7 УЕ, значительно снижена при значения 4 УЕ и ниже. Нормальные значения вибрационной чувствительности соответствуют показаниям биотензиометра 7-9 В, чувствительность умеренно снижена при 10-25 В и значительно снижена при значениях более 25 В. Ряд исследований подтвердил, что определение порога вибрационной чувствительности особенно ценно в диагностике умеренной или субклинической нейропатии [8, 11] и выявлении пациентов с высоким риском развития СДС [6, 12].

Нарушение температурной чувствительности выявляется у 75% пациентов со средней и тяжелой ДПН, а у 39% этих пациентов наблюдалось повышение порога болевой температурной чувствительности [7]. Отмечена четкая корреляция между повышением порога температурной и вибрационной чувствительности, но эти изменения могут наблюдаться и по отдельности, в случае если у пациента избирательно поражены либо тонкие, либо толстые сенсорные нервные волокна. Симптомы болевой нейропатии наиболее часто ассоциированы с поражением температурной чувствительности [9]. Снижение порога болевой температурной чувствительности является индикатором гиперчувствительности, кото- рая может наблюдаться при начальных изменениях и служить ранним признаком ДПН [8].

• •    оценка состояния артериального кровотока – в настоящее время, по данным различных авторов, наиболее часто при СДС применяются следующие методы: ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей, определение транскутанного напряжения кислорода и углекислого газа, лазерная флоуметрия, реовазография, электротермометрия, дистанционная инфракрасная термография, ангиография сосудов нижних конечностей.

УЗДГ широко применяется на догоспитальном этапе, при определении тактики хирургического лечения, а также для оценки эффективности проводимого лечения у больных СДС. По некоторым характеристикам, метод имеет ряд преимуществ перед ангиографией – безвредность, хорошая переносимость, возможность многократного применения в динамике, дешевизна оборудования, что сделало УЗДГ в течение двух последних десятилетий приоритетным методом неинвазивной диагностики в ангиологии, получившим распространение и в нашей стране, и за рубежом [3, 4].

Комплексная ультразвуковая доплерография (УЗДГ) нижних конечностей включает локацию периферических артерий и аускультативный анализ сигналов кровотока в них, регистрацию и интерпретацию кривых скорости кровотока на основе качественного (морфологического) и количественного анализа в сочетании с измерением сегментарного систолического давления (ССД); при необходимости УЗДГ дополняется различными функциональными тестами [16, 19].

Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей позволяет выявить степень артериальной ишемии, состояние дистального русла и оценить развитие коллатерального кровообращения.

Считается, что регионарная гипертензия вначале выполняет компенсаторную функцию, а через определенное время, за счет развития шунтирующего кровотока и ухудшения регионарной микроциркуляции, развивается хроническая ишемия тканей.

Транскутанное напряжение кислорода (Тср02) в настоящее время является наиболее объективным показателем состояния микроциркуляции и имеет большое прогностическое значение. В норме Тср02 составляет 50-80 мм рт. ст., критическим считается уровень 20-25 мм рт. ст., при этом заживление происходит в срок до 6 месяцев, а чаще проводится ампутация пораженной конечности.

В настоящее время лазерная флоуметрия также является информативным методом, позволяющим оценить состояние микроциркуляторного русла. При этом методе удается оценить такие параметры, как скорость потока и размер капилляров, а также реакцию на различные воздействия (холод, тепло, ортостатическая проба, проба Вальсальвы и др.). Принцип лазерной допплеровской флоуметрии основан на регистрации сдвига частоты спектра лазерного луча при прохождении его через поток форменных элементов крови.

Другими исследователями при патологии артерий нижних конечностей выявлено снижение капиллярного кровотока в пораженной конечности, снижение резерва кровотока в микроциркуляторном русле, увеличение регионарного сосудистого сопротивления. Степень нарушений капиллярного кровотока коррелирует со стадией заболевания и эффективностью проводимого лечения.

В последние годы наибольшее распространение в клинической практике получил метод капилляроскопии. Морфофункциональные преобразования, происходящие в терминальном сосудистом русле, носят системный характер. Методику капилляроскопии рекомендуется использовать для оценки состояния микроциркуляторного русла при различных сосудистых заболеваниях.

Отмечается взаимосвязь между типом капилляроскопической картины и стадией поражения артерий нижних конечностей. Так, для I стадии (по Фонтену) характерными считаются спастические или спастико-атонические изменения капилляров. Во II стадии чаще отмечаются спастические изменения. B III стадии появляется атоническая форма расстройства капиллярного кровотока. В IV стадии отмечаются атонически-склеротические изменения капилляров.

Электротермометрия является одним из самых старых и показательных методов в обследовании больных с патологией периферических сосудов, который позволяет косвенно судить о состоянии гемодинамики, капиллярном кровообращении, метаболических процессах в тканях. Из недостатков метода отмечается строгая зависимость достоверности результатов от таких факторов, как температура окружающей среды, температура тела обследуемого, физического и психического состояния обследуемого, контакта термодатчика с кожей и др.

Широкое распространение в клинической практике получил метод тепловидения, или термогра- фия, основа которой заключается в регистрации собственного инфракрасного излучения исследуемого объекта, присущего любому телу с температурой, отличной от абсолютного нуля. Предложенный способ тепловидения открыл новые возможности в исследовании взаимосвязи между интенсивностью теплового излучения поверхности кожи конечностей и уровнем кровотока в них.

Тепловизионное изображение нижних конечностей здорового человека отличается симметричностью (асимметрия не более 3 С), равномерным переходом от более светлых, «горячих» до более темных, «холодных» зон. При СДС на термограммах регистрируется асимметрия теплового рисунка, заключающаяся в большем снижении теплового излучения в дистальных отделах одной из конечностей. Степень снижения температуры пораженной конечности зависит от степени снижения в ней кровотока.

Однако ценность термографии в диагностике СДС поддерживается не всеми клиницистами, которые отводят этому методу вспомогательную роль, хотя патологические термограммы, диагностирующие микро- и макроангиопатии, выявляются у 70% больных СД.

Реовазография остается одним из основных методов исследования кровотока нижних конечностей. Однако отсутствует единая методика количественных расчетов реограммы. В частности, используется от 2-3 до 50 показателей, что препятствует сравнению результатов, а анализ множества показателей и результатов делает исследование трудоемким.

Ангиография сосудов нижних конечностей, являясь инвазивным методом, должна применяться при решении вопроса о проведении реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей, что ограничивает широкое применения метода в клинической практике.

По данным ангиографии оцениваются степень поражения сосудистого русла, состояние коллатерального кровообращения, проходимость сосудов ниже места окклюзии. Применение ангиографии также актуально после катетеризации магистральной артерии или реконструктивной сосудистой операции. Однако достоверные функциональные характеристики с помощью ангиографии изучить трудно, к тому же она имеет ряд осложнений в силу инвазивности.

В зависимости от предполагаемого уровня поражения сосудистого русла выполняется аортография или артериография на стороне поражения путем чрескожной пункции общей бедренной артерии или через катетер, установленный в нижней надчревной артерии.

Большинство клиницистов придает значение уровню плечелодыжечного индекса давления (ПЛИ), который в норме равен 0,9-1,0. Достоверным нарушением артериального кровотока считается снижение индекса на 0,1, увеличение ПЛИ на 0,1 расценивается как положительный результат лечения. По данным других авторов, возможно использование ПЛИ для прогноза исхода заболевания при СДС. При значениях ПЛИ от 0,9 до 0,5 имеется нарушение артериального кровотока, снижена вероятность заживления ран; при ПЛИ менее 0,5 заживление невозможно без реконструктивных операций на артериях.

При наличии обызвествления медии артерий можно получить ложноповышенный лодыжечноплечевой индекс. Это явление отмечается у 10-15% пациентов.

У больных СД ПЛИ часто бывает выше 1,0, что связано с кальцификацией стенки большеберцовых артерий, что требует гораздо большего давления извне для пережатия артерии. В подобных случаях рекомендуется определять АД на большом пальце, абсолютные цифры систолического давления больше 30 мм рт. ст. считаются прогностически более благоприятными для заживления [1, 5].

Повышение АД в артериях нижних конечностей является одним из ранних и наиболее лег-кообнаруживаемых признаков проявления диабетической ангиопатии. Имеет значение измерение индекса лодыжечного регионарного систолического давления (РСД), который позволяет не только выявить патологический процесс в исследуемом сосуде, но и оценить степень нарушения макрогемодинамики. Для более полной оценки макрогемодинамики в конечности необходимо дополнительно измерить РСД на различных сегментах конечности (верхняя треть голени, нижняя и верхняя треть бедра) с последующим сопоставлением полученных данных. Отмечается высокая корреляция данных этажного измерения РСД с данными ангиографии.

Во многих центрах магнитно-резонансная ангиография (МРА) стала предпочтительным инструментом диагностики и выбора способа лечения больных с заболеваниями периферических артерий. МРА полезно для планирования вида лечения перед вмешательством и оценки поражения на предмет возможности эндоваскулярной операции. В отличии от КТ ангиографии присутствие кальция в стенках сосудов не влияет на число артефактов МР-изображения, что может служить потенциальным преимуществом при обследовании тотально кальцинированных артерий у больных диабетом. МРА может проводиться с контрастным веществом или без него.

В настоящее время МРА обеспечивает точность информации о диабетической стопе только в сочетании с рентгенограммами, УЗДГ и ангиографией при наличии показаний. Улучшение технических характеристик аппаратов МРТ дает возможность высокого разрешением, что в будущем может полностью заменить контрастную ангиографию. Магнитно-резонансная томография может точно определить гемодинамически значимые стенозы и окклюзии, даже сосудов до 1 мм в диаметре.

Рентгенография стоп позволяет определить характерные признаки диабетической остеоартропатии, ранние признаки остеопороза и остеолиза в зонах предплюсны и плюсны, спонтанные переломы, гиперостозы, параоссальные обызвествления, вывихи и подвывихи суставов, инородные тела в тканях стопы.

Бактериологическое исследование отделяемого из раны (посев отделяемого из раны) имеет первостепенное значение при подборе адекватной антибактериальной терапии; известно, что назначение препарата «вслепую» эффективно только в 50% случаев; при оценке микробной контаминации критическим уровнем принято считать значение 105-106 микробных тел на 1 г ткани.

Современные методы визуализации играют важную роль в оценке заболеваний периферических артерий при диабете. Для интервенционных радиологов представляет интерес возможность управления болезнями периферических артерий. Тесное сотрудничество диагностов, сосудистых хирургов и интервенционных ангиологов повышает шансы на успешный исход болезни [17].