Диагностика тромбоэмболии легочной артерии у больных хронической сердечной недостаточностью

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) широко распространена: 23–250 случаев на 100 000 населения в год или до 1% всех госпитализаций [1, 7, 17, 28]. Она является третьей по частоте причиной смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний [22]. ТЭЛА выявляется на аутопсии в 12–15% [15].

Летальность зависит от уровня проксимальной окклюзии легочной артерии. При эмболии в крупные легочные артерии она достигает 30–38,6% [15, 19]. При эмболии в долевые или сегментарные ветви летальность значительно меньше [21]. При сегментарном поражении легочного русла ТЭЛА могут вообще не диагностировать в связи с отсутствием патогномоничных признаков или молосимптомностью заболевания [11, 12, 23, 29].

Тромбоэмболия ветвей легочных артерий в 80% от всех случаев является осложнением основных заболеваний различного профиля [8]. У пациентов с терапевтической патологией ТЭЛА диагностируют в 70–83% случаев [9, 21]. В этой кагорте больных наиболее значимой и прогностически неблагоприятной по развитию тромбоэмболических осложнений является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В свою очередь риск возникновения тромбозов и ТЭЛА нарастает с увеличением степени сердечной недостаточности. У больных ХСН II–III функционального класса (ФК) частота возникновения тромбоэмболий в течение года составляла 1,8%, а при ХСН IV ФК – 4,6% [14, 27]. В свою очередь, чем выше ФК ХСН, тем более схожа клиническая картина у пациентов с ТЭЛА и больных с ХСН, а дифференциальная диагностика этих заболеваний еще более затруднена.

ТЭЛА не имеет патогномоничных симптомов, а ее диагностика основывается на совокупности таких клини- ческих данных как: факторы риска наличия тромбоэмболических осложнений, клиническая картина, результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Для уточнения возможности наличия ТЭЛА Европейским кардиологическим обществом рекомендованы к использованию шкалы Wells и Geneva, учитывающие вышеперечисленные клинические признаки (табл. 1 и табл. 2) [26].

Обе шкалы ориентированы на прогнозирование ТЭЛА у больных с хирургической патологией. Для терапевтических больных эти шкалы обладают малой чувствительностью [30]. В них большое значение отводится признакам ТГВ и в этих случаях рассматриваемые шкалы наиболее достоверны. Однако у 30–35% больных с достоверно доказанным диагнозом ТЭЛА тромбоза вен нижних конечностей не выявляют [4, 25, 28]. Эта группа пациентов представляет серьезные трудности с точки зрения диагностики ТЭЛА.

Цель исследования

Улучшение диагностики ТЭЛА у больных ХСН путем определения наиболее характерных анамнестических, клинических и лабораторных признаков.

Материалы и методы

С целью решения поставленной задачи нами проведено сравнительное исследование 160 пациентов, находившихся на лечении с 2007 по 2015 г. в НМХЦ им Н.И. Пирогова с подозрением на ТЭЛА на фоне ХСН II–IV ФК по NYHA. Возраст больных колебался от 18 до 96 лет. Мужчин было – 90, женщин – 70. Всем больным выполняли общеклинические и биохимические исследования крови, Д-димер, NT-proBNP, Эхо-КГ,

Табл. 1. Модифицированный индекс Geneva

Признак	Баллы
1. Факторы риска:
Возраст > 65 лет	+1
ТГБ или ТЭЛА в анамнезе	+3
Большая операция или перелом в предшествующий месяц	+2
Активный злокачественный процесс	+2

2. Симптомы:

Боль в ноге с одной стороны	+3
Кровохарканье	+2
ЧСС 75-94 ударов в минуту	+3
ЧСС ≥ 95 ударов в минуту	+5
Признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей	+4

Вероятность ТЭЛА:

Низкая (10%)	0-3
Средняя (30%)	4–10
Высокая (65%)	≥ 11

Табл. 2. Индекс Wells

Признак	Баллы
1. Факторы риска:
ТГБ или ТЭЛА в анамнезе	+1,5
Недавняя операция или иммобилизация	+1,5
Рак	+1
2. Симптомы:
Кровохарканье	+1
ЧСС > 100 ударов в минуту	+1,5
Клинические признаки ТГВ	+3
3. Клиническое суждение о диагнозе:
Другой диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА	+3
Вероятность ТЭЛА (на основании 1 и 2 групп критериев):
Низкая	0-1
Средняя	2–6
Высокая	≥ 7

Вероятность ТЭЛА (на основании 1, 2 и 3 групп критериев):

ТЭЛА менее вероятна	0–4
ТЭЛА более вероятна	> 4

УЗДГ вен нижних конечностей. Всем выполняли КТ ангиографию легочных артерий, являющуюся наиболее информативным методом диагностики ТЭЛА: точность, чувствительность и специфичность метода составляет: 96,8%; 96,9%; 100%, соответственно [16]. У 102 пациентов первой группы с достоверно диагности-рованой ТЭЛА. Уровень проксимальной окклюзии был следующим: главная легочная артерия – 41%, долевые – 31%, сегментарные артерии – 28% больных. Возраст больных колебался от 27 до 91 года, 64,6 ± 15,4. Мужчин было 55, женщин – 47. Вторую группу составляли 58 пациентов с ХСН II-IV ФК и имеющих повышенный уровень Д-димера. Мужчин было 35, женщин – 23. Возраст больных колебался от 18 до 96 лет, средний возраст составил 67,3 ± 14,9.

Результаты исследования и обсуждение

При проведении сравнительного анализа предрасполагающих факторов риска ТЭЛА установлена достоверная значимость гиподинамии у больных с парезами и плегией, как последствие перенесенного нарушения мозгового кровообращения (табл. 3).

При сравнении основных клинических проявлений ТЭЛА в группах достоверных различий не установлено, за исключением показателей уровня ЧСС. Тахикардия более 100 в минуту достоверно чаще была в группе больных ХСН (47% и 27%, соответственно, р = 0,01). При ТЭЛА уровень ЧСС был достоверно менее выражен, менее 100 ударов в минуту, чем у больных с ХСН (73% и 53%, соответственно (р = 0,01) (табл. 4).

Типичные ЭКГ признаки ТЭЛА (SIQIII, отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V3) достоверно чаще регистрировали в первой группе больных. Различий в диагностике БПНПГ между группами не установлено (табл. 5).

Среди лабораторных показателей самым информативным является определение уровня Д-димера в крови. Принято считать, что он обладает высоким отрицательным и низким положительным (специфичность составляет лишь 53%) прогностическим значением [10, 32].

Табл. 3. Факторы риска тромбоэмболических осложнений в сравниваемых группах пациентов

	Онкология	Парез, плегия	ТЭЛА, ТГВ в анамнезе	Болезни легких и наличие ХДН	Пост режим более 5 суток	Болезни толстой кишки	Индекс массы тела >29	Варикозная болезнь вен н/к
ХСН+ ТЭЛА n-102	19%	14%	20%	23%	17%	7%	26%	20%
ХСН с Д-Димером n-58	10%	2%	9%	31%	5%	2%	35%	24%
р	0,58	0,02	0,07	0,47	0,13	0,09	0,12	0,28

Табл. 4. Частота встречаемости симптомов у больных с верифицированной ТЭЛА на фоне ХСН и ХСН без ТЭЛА

	Синкопальные состояния	Боль в грудной клетке	Кашель	Одышка	Кровохарканье	Гипоксемия < 90	ЧСС < 100	Тахикардия > 100
ХСН+ ТЭЛА n-102	11%	29%	25%	82%	6%	27%	73	27%
ХСН с Д Димером n-58	9%	34%	21%	91%	0%	36%	53%	47%
р	0,7	0,51	0,41	0,12	0,06	0,24	0,01	0,01

Табл. 5. ЭКГ признаки ТЭЛА

	ЭКГ: SIQIII	ЭКГ: Отриц. зубцы Т V1-V3	ЭКГ: БПНПГ
ХСН+ ТЭЛА n-102	28%	30%	26%
ХСН с Д-Димером n-58	4%	9%	15%
р	0,001	0,003	0,11

Нами установлен повышенный уровень Д-димера в группе ХСН без ТЭЛА у всех больных. Его уровень у 43% (у 15 из 35 больных) колебался от 0,5 до 1 мг/л; у 31% (11 больных) он был от 1 до 1,5 мг/л, у остальных пациентов значения превышали 1,5 мг/л. Таким образом, почти в 75% случаев уровень Д-димера не превышал значения 1,5 мг/л. А его среднее значение составляло 1,25 ± 0,74 мг/л.

У больных ТЭЛА на фоне ХСН уровень Д-димера был распределялся следующим: в 20% от 0,5 до 1 мг/л, в 44% случаев- от 1 до 2 мг/л, в 26%- от 2 до 4 мг/л, в 10%- более 4 мг/л. В среднем уровень Д-димера в этой группе был больше – 2,1 ± 1,2 мг/л. Сравнение средних показателей Д-димера в группах выявила достоверность различия (р = 0,001). Таким образом, чем выше уровень Д-димера, тем больше вероятность ТЭЛА, а при значениях Д-димера в диапазоне от 0,5 до 1,0 у больного ХСН с повышенным уровнем Д-димера, вероятность ТЭЛА мала.

Проведена оценка диагностической значимости уровня плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида у больных ТЭЛА на фоне ХСН и у больных ХСН с повышенным уровнем Д-димера. Уровень NT-proBNP был повышен у 80,6% больных с доказанной ТЭЛА и у 100% с ХСН без тромбоэмболических осложнений. При этом в первой группе уровень его был достоверно меньше, чем во второй (2707 ± 3986 фмоль/мл и 5273 ± 3286 фмоль/мл, соответственно, р < 0,01). Обращает на себя внимание большой разброс значений мозгового натрийуретического пептида, в обеих группах, находящийся практически в одном диапазоне. В этой связи уровень мозгового натрийуретического пептида невозможно считать специфическим для дифференциальной диагностики ТЭЛА и ХСН.

Корреляционный анализ зависимости уровня NT-proBNP от объема поражения легочного русла у больных с ТЭЛА на фоне ХСН выявил умеренную корреляционную зависимость по таким показателям как поражение главной легочной артерии- r-0,44, долевой артерии- r-0,41. Слабая степень корреляции отмечалась при обтурации сегментарных легочных артерий r-0,22. Исходя из этого, можно сделать вывод, что повышение данного пептида наиболее характерно только для тромбоэмболии крупных легочных артерий.

Из инструментальных методов исследования, позволяющих косвенно, в совокупности с другими симптомами, судить о вероятности наличия ТЭЛА, являются данные Эхо-КГ: признаки перегрузки и дисфункции правых отделов сердца, степень легочной гипертензии и др. [2]. Однако Эхо-КГ критерии были представлены с одинаковой частотой, без достоверности различия, в обеих группах (табл. 6).

При проведении регрессивного анализа нами установлена достоверная разница в пользу ТЭЛА и проведена оценка при помощи метода отношения шансов сравниваемых показателей по следующим позициям (табл. 7).

Наиболее информативными являются показатели инструментальных исследований – признаки тромбоза глубоких вен по данным УЗДГ. Менее специфичными, но так же позволяющими улучшить диагностику ТЭЛА на фоне ХСН являлись: кровохарканье, ЧСС менее 100 ударов в минуту, уровень Д-димера более 1,0 мг/л, признаки ЭКГ (SIQIII и отрицательные Т в V1-V3, БПНПГ). Сочетание 2 и более из этих факторов с большей долей вероятности позволяли судить о наличии у пациента ТЭЛА (рис. 1).

Таким образом, нами были выявлены критерии диагностики ТЭЛА у больных с ХСН (табл. 8).

Данная методика была проверена на контрольной группе больных из 60 пациентов: из которых у 30 больных были ХСН и ТЭЛА с различным уровнем поражения легочного русла и у 30 пациентов была ХСН без ТЭЛА.

Были получены следующие результаты: диагностическая чувствительность – 76,7%, диагностическая специфичность – 86,7%, диагностическая эффективность – 81,7%, отрицательная диагностическая значимость – 78,8%.

Табл. 6. Распространенность Эхо-КГ симптомов в группах сравнения

	Эхо: дилатация ПЖ более 3 см	Эхо: дилатация ПП более 65 ми	Эхо: ЛГ более 30 мм рт. ст.	Эхо: ТР2-3	Эхо: ПЖ/ ЛЖ > 1	Эхо: парадоксальное движение МЖП	Эхо: расширение НПВ более 20 мм
ХСН+ ТЭЛА n-102	35%	51%	87%	44%	7%	5%	16%
ХСН с Д-Ди-мером n-58	25%	50%	84%	38%	2%	4%	17%
р	0,19	0,9	0,6	0,46	0,17	0,77	0,87

Табл. 7. Значимость прогностических параметров для верификации ТЭЛА

Признак	р	ОШ	95% ДИ
Признаки наличия ТГВ	< 0,01	26,571	11,115–63,522
Кровохарканье	0,05	6,319	0,74–53,483
Уровень Д-димера более 1,0 мг/л	< 0,01	2,982	1,380–6,448
Уровень Д-димера 0,5–1 мг/л	< 0,01	0,335	0,155–0,725
ЧСС менее 100 ударов в минуту	0,004	2,312	1,286–4,156
Парезы плегии (признаки гиподинамии)	0,002	7,977	1,763–36,096
Наличие одного или нескольких изменений на ЭКГ: SIQIII, Отриц. Т V1-V3, БПНПГ	0,002	4,011	2,091–7,693

2 фактора 3 фактора 4 фактора 5 и более факторов

сочетание факторов

Рис. 1. Взаимосвязь между совокупностью диагностических признаков и диагностикой ТЭЛА

Табл. 8. Критерии диагностики ТЭЛА у больных с ХСН II-IV функционального

класса по NYHA
Большой критерий:
Признаки тромбоза в системе вен нижних конечностей	Высокий риск ТЭЛА

Средние критерии:

Кровохарканье	Сочетание 2 и более критериев – высокий риск наличия ТЭЛА
Парезы, плегии (признаки гиподинамии)
Уровень Д-димера более 1,0 мг/л
Наличие одного или нескольких изменений на ЭКГ: SIQIII, Отриц. Т V1-V3, БПНПГ
ЧСС менее 100 ударов в минуту

Выводы

При проведении сравнительного анализа клинических признаков, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, среди пациентов с диагностированной ТЭЛА на фоне ХСН и ХСН без тромбоэмболических осложнений с повышенным уровнем Д-димера доказано что по большинству оцениваемых позиций достоверных различий нет, кроме таких характерных признаков для ТЭЛА как: наличие признаков тромбоза в системе вен нижних конечностей, кровохарканья, парезов, синдрома SIQIII, отрицательных зубцов Т в отведениях V1–V3 на ЭКГ, повышения ЧСС менее 100 ударов в мин., уровня Д-димера более 1,0 мг/л.

Установлено, что уровень мозгового натрийуретического пептида достоверно выше в группе ХСН без признаков ТЭЛА. Однако специфичность его крайне мала и не позволяет использовать этот маркер для дифференциальной диагностики ТЭЛА и ХСН.

На основе выявленных различий предложена шкала оценки вероятности ТЭЛА у больных ХСН II-IV функционального класса по NYHA. Шкала обладает диагностической чувствительностью – 76,7%, специфичностью – 86,7%, эффективностью – 81,7% и отрицательной диагностической значимостью – 78,8%.