Диагностика жизнеспособного миокарда до операции и оценка динамики его восстановления после реваскуляризации сердца

ИБС до сих пор остается одной из ведущих причин заболеваемости, инвалидизации, смертности населения в России и во всем мире, при этом в настоящее время растет число пациентов с диффузным поражением коронарного русла [1–3].

У трети пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) развивается выраженная его дисфункция, сердечная недостаточность (СН), снижается качество жизни и уменьшается ее продолжительность [4]. Ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) зависит от объема фиброзных изменений сердца и его резервов. В течение первых часов после тяжелого ишемического повреждения активируются различные механизмы, направленные на ограничение зоны некроза и замещение поврежденной ткани миокарда рубцом, при этом некоторые ассоциации кардиомиоцитов могут оставаться жизнеспособными в течение длительного времени и восстанавливать свою функцию после реваскуляризации миокарда [5].

С морфологической и физиологической точки зрения о жизнеспособности кардиомиоцитов можно говорить при сохраненной клеточной структуре и метаболической активности. В клинических же условиях она определяется наличием дисфункционального миокарда в состоянии покоя с возможностью восстановления сократимости при улучшении его перфузии [6; 7].

Известны два основных механизма обратимости ишемической дисфункции миокарда: оглушение и гибернация. Станнинг или оглушение — это транзиторное нарушение функции миокарда, которое возникает после эпизода ишемии или реперфузионного повреждения. Считается, что основной механизм «оглушения» – избыточное накопление кальция в кардиомиоците, изменения в его энергетическом обмене и регуляции окислительных процессов [8]. Гибернация – хроническое потенциально обратимое снижение функции миокарда, связанное с адаптационными изменениями энергетического метаболизма и возможными структурными перестройками в кардиомиоцитах (редукцией миофибрилл, заполнением свободного пространства гликогеном, уменьшением саркоплазматического ретикулума, исчезновением Т-тубул и поперечных канальцев). Восстановление сократимости таких кардиомиоцитов после реваскуляризации зависит от степени тяжести гибернации и выраженности интерстициальных фиброзных изменений [9]. В настоящее время станнинг и гибернация, несмотря на их патофизиологические особенности, представляются общими звеньями одного процесса адаптации к гипоксии [10; 11].

Определение жизнеспособного миокарда играет важную роль в выборе тактики лечения и прогнозирование исходов реваскуляризации [5]. Кроме того, наличие значимого объема гибернированного миокарда у пациентов, которым не выполнялась реваскуляризация, создает субстрат для желудочковых тахиаритмий, что связано с риском внезапной сердечной смерти [12; 13].

Несмотря на то, что многие исследования подтверждают необходимость дооперационной оценки жизнеспособности миокарда, существуют данные, противоречащие этой концепции [14–16]. До сих пор остается много вопросов относительно влияния степени тяжести гибернации и объема жизнеспособного миокарда на тактику лечения и результаты коронарного шунтирования (КШ), особенно у пациентов с диффузным поражением, у которых полный объем реваскуляризации невыполним, и, соответственно, остается риск прогрессирования ишемического повреждения миокарда.

С целью улучшения результатов лечения таких пациентов уже много лет в Клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия КШ дополняется методом стимуляции экстракардиаль-ного неоангиогенеза (методикой «ЮрЛеон») [17; 18]. Представлены данные дооперационного определения объема жизнеспособного миокарда, степени тяжести гибернации, а также динамики его восстановления в послеоперационном периоде в зависимости от выполненного метода хирургической реваскуляризации у пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла.

Материал и методы

В проспективное, рандомизированное исследование включены данные 140 пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла, которым с 2016 по 2023 гг. была выполнена реваскуляризация миокарда. Рандомизация проводилась с помощью генератора случайных чисел. Пациенты разделены на две группы: в I группу (n = 71) вошли пациенты, которым выполнялась комплексная реваскуляризация (КШ+ЮрЛеон); во II группу (n = 69) – больные, которым проводилось изолированное КШ.

Критериями включения в исследование являлись наличие перенесенного ИМ, подтвержденного инструментальными методами обследования: ЭКГ, ЭхоКГ; гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение коронарных артерий; диффузный коронарный атеросклероз (традиционно определяемый как поражение двух и более сегментов одной магистральной артерии, общей протяженностью поражения более 50% всей длины сосуда при наличии гемодинамически значимого сужения просвета и/или малым диаметром дистального русла (менее 2 мм)); информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критериями невключения являлись нестабильная стенокардия; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в стадии декомпенсации; острый ИМ; наличие гемодинамически значимого поражения клапанного аппарата; острое нарушение мозгового кровообращения, а также отказ пациента от исследования.

Критерием исключения явилось отсутствие контрольного исследования через 6–12 месяцев после операции.

Первичная конечная точка — изменение объема гибернированного миокарда в течение всего периода наблюдения. Вторичные конечные точки — динамика региональной перфузии и сократимости; изменение фракции выброса ЛЖ.

По клинико-анамнестическим данным больные обеих групп статистически значимо не отличались (Табл. 1).

По данным селективной коронарографии (КАГ), до операции у 115 (82,1%) пациентов отмечалось 3-х сосудистое поражение, у 19 (13,6%) и 6 (4,3%) больных – поражение 2-х и 1-го коронарных сосудов, соответственно.

У 95 (67,9%) пациентов – окклюзия хотя бы одного коронарного сосуда. Диффузные изменения коронарных артерий, поражение их дистального русла или мелкие (ги-поплазированные) нешунтабельные артерии выявлены у 140 (100%) пациентов.

ЭхоКГ выполнялось на аппарате «General Electric Vivid 7» (USA) до операции, ежедневно при нахождении больного в ОРИТ, 1 раз в 4 суток в отделении, перед выпиской и в отдаленном послеоперационном периоде (6–12 месяцев) при контрольном обследовании. Глобальную систолическую функцию ЛЖ измеряли по формуле Simpson.

С целью диагностики жизнеспособного миокарда и определения его количества до операции всем пациентам была выполнена однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда ЛЖ в покое, синхронизированная с ЭКГ (синхро-ОФЭКТ). Радиофармпрепарат (РФП) ^99m Tc-технетрил вводили внутривенно в дозе 900 МБк. Регистрацию сцинтиграфических изображений проводили на гибридной установке ОФЭКТ/КТ «Discovery NM CT 670 DR» (GE). Для комплексной оценки перфузии и функции миокарда ЛЖ запись перфузионных изображений синхронизировали с ЭКГ пациента по R-зубцу. Оценку перфузии и функции проводили на унифицированных 20-ти сегментарных полярных диаграммах с использованием программы «QGS/QPS», на которых оценивали сегментарный захват РФП. При этом миокардиальные сегменты, в которых накопление РФП было ниже нормы, составляли общую зону гипоперфузии (Рис. 1 А, Б).

При сопоставлении перфузионных полярных диаграмм с функциональными оценивали зоны снижения регионального систолического утолщения миокарда ЛЖ (Рис. 1 В). Каждому сегменту присваивался балл от 1 до 4 (Рис. 1 Г), где 1 балл соответствовал норме; 4 балла – выраженному снижению регионального систолического утолщения миокарда (СУМ). Для оценки динамики изменений, происходящих в миокарде после операции, все миокардиальные сегменты были распределены на три варианта перфузионно-функционального соответствия (ПФС) в зависимости от уровня снижения перфузионных и функциональных показателей.

Дифференциальную диагностику гибернированного миокарда от рубцовых изменений осуществляли в общей

Табл. 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов

Показатели		I группа n = 71	II группа n = 69	Значения р
Пол, n (%)	Муж.	53 (74,6)	57 (82,6)	0,347
	Жен.	18 (25,4)	12 (17,4)	0,347
Возраст, М±SD		52,4±11,2	51,8±12,3	0,879
ИМ в анамнезе, n (%)		71 (100)	69 (100)	–
Повторный ИМ в анамнезе, n (%)		9 (12,7)	10 (14,5)	0,754
ХСН по NYHA, n (%)	I ФК	2 (2,8)	1 (1,5)	0,981
	II ФК	4 (5,6)	1 (1,5)	0,380
	III ФК	56 (78,9)	60 (86,9)	0,297
	IV ФК	9 (12,7)	7 (10,1)	0,838
Артериальная гипертензия, n (%)		58 (81,7)	60 (86,9)	0,533
Сахарный диабет, n (%)		17 (23,9)	12 (17,4)	0,455
Общая ФВ ЛЖ, Мe [Q1; Q3] (%)		50[47;53]	51[46;55]	0,856
Дефект перфузии до операции, Мe [Q1; Q3] (%)		35 [28;39]	37 [31;40]	0,657

Рис. 1. Оценка перфузионно-функционального соответствия в гипопер-фузируемой зоне миокарда ЛЖ. А – дефект перфузии в покое (гипоперфузируемая зона), Б – сегментарное накопление РФП в гипоперфузируемой зоне, В – региональное СУМ в гипоперфузи-руемой зоне, Г – полуколичественный анализ регионального СУМ в гипоперфузируемой зоне с использованием балльной системы.

зоне гипоперфузии по следующему алгоритму: если в зоне выраженной гипоперфузии отмечалось выраженное снижение регионального СУМ (так называемое «соответствие»), такой миокард расценивался как нежизнеспособный. Если же в зоне выраженной гипоперфузии отмечалось умеренное снижение СУМ (так называемое «несоответствие»), такой миокард расценивался как жизнеспособный (Рис. 2).

Рис. 2. Оценка объема рубца и жизнеспособного миокарда. На полярной диаграмме (А) визуализируется дефект перфузии (красная стрелка) – 47% от площади миокарда ЛЖ, зона рубца – 8% (задняя стенка с распространением на верхушку ЛЖ – желтая стрелка, Б). Большая часть гипоперфузируемой зоны представлена гиберни-рованным миокардом – 39% (передняя, передне-боковая, задняя, задне-боковая стенки ЛЖ – белая стрелка, Б).

Для более детального анализа все сегменты в зависимости от степени захвата перфузионного индикатора были классифицированы на 5 подгрупп: 1 – 61–74%; 2 – 51–60%; 3 – 41–50%; 4 – 31–40%; 5 – ≤30%

Выделены варианты ПФС в зависимости от исходного уровня перфузии и функциональной активности:

I вариант ПФС – умеренное или выраженное снижение перфузии в сочетании с умеренным снижением функциональной активности – жизнеспособные сегменты миокарда с гибернированными кардиомиоцитами в легкой или средней степени тяжести.

II вариант ПФС – умеренное или выраженное снижение перфузии в сочетании с выраженным снижением функциональной активности – жизнеспособные сегменты миокарда с кардиомиоцитами, находящимися в гибернации средней или тяжелой степени.

III вариант ПФС – выраженное снижение перфузии в сочетании с отсутствием функциональной активности – нежизнеспособные участки миокарда, соответствующие необратимым рубцовым изменениям.

Результаты синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ оценивались на ранних сроках (10–14 суток) и через 6–12 месяцев после операции. В работе учитывались сцинтиграммы, выполненные в покое.

Для определения объемов гибернированного миокарда ЛЖ и необратимых рубцовых изменений в гипопер-фузируемой зоне использовали программу Corridor 4DM (GE) (США) с автоматическим полуколичественным расчетом процента нормально перфузируемой ткани от общего объема миокарда ЛЖ, зоны гибернированного миокарда и рубца (Рис. 3).

СХЕМА СОПОСТАВЛЕНИЯ ПЕРФУЗИИ И ФУНКЦИИ МИОКАРДА ЛЖ

Перфузия миокарда ЛЖ

Функция миокарда ЛЖ

Рис. 3. Алгоритм диагностики жизнеспособного миокарда (Р – рубец, Г – гибернированный миокард, СУМ – систолическое утолщение миокарда).

■ Несоответствие ■ Соответствие

Статистический анализ

Расчет необходимого размера выборки для двусторонней альтернативной гипотезы проводился исходя из мощности 80%, частоты ошибок I рода 5% и допущения о том, что стандартизованный размер эффекта (d Коэна) равен 0.5. Оценка необходимого размера выборки: n = 64 в каждой из групп. Соответствие данных нормальному распределению оценивалось с помощью критерия Колмогорова-Смирнова в программе Statistica 12.

Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3].

Для суждения о значимости различий количественных переменных в случае распределения, близкого к нормальному, использовали t-критерий Стьюдента. В тех случаях, когда распределение отличалось от нормального, анализ выполнялся с помощью непараметрического критерия Уилкоксона для связанных выборок, для независимых – U-критерия Манна-Уитни. При оценке процентных долей в двух группах проводился анализ четырехпольных таблиц сопряженности с расчетом критерия Хи-квадрат с поправкой Йейтса. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

По данным радионуклидной томографии миокарда в покое, у всех 140 пациентов в обеих группах визуали-

зировались зоны гипоперфузии, соответствующие постинфарктным изменениям.

При комплексной оценке перфузионных и функциональных диаграмм было выявлено в двух группах 710 и 690 дисфункциональных сегментов, соответственно. Для более детального анализа все сегменты в зависимости от степени захвата перфузионного индикатора были классифицированы на 5 подгрупп с соответствующей балльной оценкой СУМ (Табл. 2–3).

Варианты ПФС в зависимости от исходного уровня перфузии и функциональной активности:

К I варианту ПФС (умеренное или выраженное снижение перфузии в сочетании с умеренным снижением функциональной активности) относились 427 (60,1%) сегментов (I группа) и 395 (57,2%) сегментов (II группа), т.е. сегменты, в которых уровень накопления РФП колебался от 31 до 74% (подгруппы 1-4), а функциональная активность составляла 2 балла.

Ко II варианту ПФС (умеренное или выраженное снижение перфузии в сочетании с выраженным снижением функциональной активности) включал в себя 229 (32,3%) сегментов в I группе и 240 (34,8%) сегментов во II группе, т.е сегменты 1–5 подгрупп с нарушением СУМ в 3 балла.

III вариант ПФС (выраженное снижение перфузии в сочетании с отсутствием функциональной активности) были отнесены 54 (7,6%) сегмента в I группе пациентов и 55 (8%) сегментов во II группе, т.е. все гипо- и апер-фузируемые сегменты (3-5 подгруппы) с региональным СУМ в 4 балла.

Динамика восстановления гибернированного миокарда

Объем гибернированного миокарда ЛЖ в раннем послеоперационном периоде уменьшился с 29 [20; 35]% до 17 [10; 25]% в I группе (р<0,0001) и с 27 [20; 34]% до 18 [10; 26]% во II группе (р<0,0001) между собой группы статистически значимо не различались (р = 0,25). В отдаленном послеоперационном периоде (6–12 месяцев) в I группе определялось статистически значимо меньший объем гибернированного миокарда: 10 [5; 12]% (I группа), 21 [14; 25]% (II группа) (р = 0,0002).

Сегментный анализ динамики перфузии и функции

Значимое улучшение сократимости в раннем послеоперационном периоде в I группе отмечалось преимущественно в 1 и 2 подгруппах: 78,8% (n = 160) сегментов (1 подгруппа), 60,3% (n = 132) сегментов (2 подгруппа); через 6–12 месяцев после операции отмечалось восстановление 85,7% (n = 174) сегментов (1 подгруппа) и 68,3% (n = 153) сегментов (2 подгруппа); в 3 подгруппе улучшение функции отмечено в 22,7% (n = 42) сегментов (ранний послеоперационный период) и 33,5% (n = 62) сегментов (отдаленный послеоперационный период); улучшение в 4 подгруппе было в 10,7% (n = 6) сегментов (ранний послеоперационный период) и 23,2% (n = 13) сегментов (отдаленный послеоперационный период); в 5 подгруппе улучшения сократимости выявлено не было (Рис. 4).

Табл. 2. Исходное распределение дисфункциональных сегментов в гипо-перфузируемых зонах в зависимости от уровня накопления РФП в I группе

Подгруппы	Сегментарное накопление РФП, %	Дисфункциональные сегменты, n			Всего
		2 балла	3 балла	4 балла
1	61–74	169	34	–	203
2	51–60	171	53	–	224
3	41–50	82	99	4	185
4	31–40	5	32	19	56
5	≤ 30	–	11	31	42
Всего, n (%)		427 (60,1)	229 (32,3)	54 (7,6)	710

Табл. 3. Исходное распределение дисфункциональных сегментов в гипо-перфузируемых зонах в зависимости от уровня накопления РФП во II группе

Подгруппы	Сегментарное накопление РФП,%	Дисфункциональные сегменты, n			Всего
		2 балла	3 балла	4 балла
1	61–74	144	36	–	180
2	51–60	165	70	–	235
3	41–50	79	94	5	178
4	31–40	7	35	15	57
5	≤ 30	-	5	35	40
Всего, n (%)		395 (57,2)	240 (34,8)	55 (8,0)	690

Сегментарное накопление РФП (подгруппы)

I I I группа 10-14 сут. п/о I I II группа 10-14 сут. п/о

I группа 6-12 мес. п/о                II группа 6-12 мес. п/о

Рис. 4. Динамика изменения сократимости сегментов с различным накоплением РФП в исследуемых группах.

Во II группе в 1 подгруппе отмечалось восстановление 76,1% (n = 137) сегментов (ранний послеоперационный период), 83,9% (n = 151) сегментов (отдаленный послеоперационный период); во 2 подгруппе: 60,9% (n = 143) сегментов (ранний послеоперационный период) и 65,5% (n = 154) сегментов (отдаленный послеоперационный период); в 3 подгруппе улучшение функции составило 25,3% (n= 45) сегментов (ранний послеоперационный период) и 23,0% (n = 41) сегментов (отдаленный послеоперационный период); в 4 подгруп-

пе – 8,7% (n = 5) сегментов (ранний послеоперационный период) и 8,7% (n = 5) сегментов (отдаленный послеоперационный период); в 5 подгруппе улучшения сократимости выявлено не было (Рис. 4). При сравнении между I и II группами отмечена тенденция к улучшению сократимости в отдаленные сроки у пациентов после КШ+ЮрЛеон, в отличие от изолированного проведения КШ, особенно в подгруппах с изначальным накоплением РФП 31–50% и 41–50%.

Степень гибернации клинически определяется скоростью восстановления региональной функции миокарда после полной реваскуляризации. По нашим данным, можно выделить три степени гибернации: легкая (полное восстановление функции «спящего» миокарда в раннем послеоперационном периоде, средняя (полное восстановление в течение 6–12 месяцев), тяжелая (частичное улучшение сократительной способности в течение 12 месяцев) (Рис. 5).

Оценка восстановления функции ассоциаций кардиомиоцитов в зависимости от вариантов ПФС

Сократительная способность миокарда ЛЖ существенно улучшилась при I варианте ПФС: из 427 сегментов в I группе пациентов улучшение сократимости произошло в 72,6% (n = 310) в раннем послеоперационном периоде и в 74,9% (n = 320) в отдаленном послеоперационном периоде. Во II группе пациентов из 395 сегментов улучшение сократимости гибернированного миокарда произошло в 69,4% (n = 274) в раннем послеоперационном периоде и в 64,8% (n = 256) в отдаленном послеоперационном периоде, отмечено ухудшение функции в 18 сегментах. При сравнении групп, отмечены значимые статистические различия в отдаленном послеоперационном периоде (Хи-квадрат с поправкой Йейтса – 9,566, р = 0,002). В сегментах с таким вариантом ПФС кардиомиоциты находились в гибернации легкой или средней степени.

При II варианте ПФС из 229 сегментов в I группе в раннем послеоперационном периоде улучшили сократимость 16,2% (n = 37) сегментов, в течение 6–12 месяцев после операции – 26,6% сегментов (n = 61). Во II группе из 240 сегментов в раннем послеоперационном периоде улучшение сократительной способности отмечено в 18,3% сегментов (n = 44), и в отдаленном – лишь 14,6% сегментов (n = 35). При сравнении групп, отмечены значимые статистические различия в отдаленном послеоперационном периоде (Хи-квадрат с поправкой Йейтса – 9,732, р = 0,002). В сегментах с таким вариантом ПФС кардиомиоциты находились в гибернации средней или тяжелой степени.

Анализ динамики вариантов перфузионно-функционального соотношения показал, что при III варианте ПФС в обеих группах больных ни один сегмент не улучшил сократительную способность после реваскуляризации. Большая часть сегментов была представлена рубцом.

легкая           средняя         тяжелая         нежизне-

□ степень □ степень □ степень ■ способный гибернации       гибернации      гибернации      миокард

Рис. 5. Степени гибернации.

Оценка динамики общей фракции выброса ЛЖ

Общая ФВ в раннем послеоперационном периоде выросла с 50 [47; 53]% до 53 [52; 55]% (I группа) (р<0,0001), с 51 [46; 55]% до 54 [52; 56]% (II группа) (р<0,0001). Группы между собой статистически значимо не различались (р = 0,088). Через 12 месяцев в I группе отмечалось увеличение ФВ ЛЖ до 56 [54; 59] (р<0,0001), во II группе значимых изменений не произошло, ФВ ЛЖ – 53 [51; 57]% (р = 0,46). При сравнении показателей глобальной сократимости миокарда в отдаленные послеоперационные сроки выявлены статистически значимые различия (р<0,0001) (Рис. 6).

В качестве примеров приводим результаты обследования и лечения пациентов с ИБС и диффузным поражением коронарного русла.

Пациент из I группы. У пациента К., 62 лет до операции, по данным синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ в покое, визуализировался дефект перфузии в области задней стенки и задней части межжелудочковой перегородки (МЖП) с распространением на задне-боковую стенку ЛЖ. Объем гибернированного миокарда – 24%. На 10 сутки после

% 57^

55_

53 _

51 _

49 _

56%

Рис. 6.

54%

53%

53%

51%

50%

До операции

10-14 сут. 12мес.

после операции после операции

I группа

II группа

Динамика фракции выброса ЛЖ в исследуемых группах.

комплексной реваскуляризации (КШ+ЮрЛеон) при повторном проведении исследования отмечается улучшение перфузии в покое и уменьшение объема гибер-нированного миокарда до 18% (за счет восстановления сегментов, находящихся в легкой степени гибернации). При контрольном обследовании через 12 месяцев после операции отмечена положительная динамика: объем ги-

бернированного миокарда уменьшился до 8% (отмечено восстановление сегментов, находящихся в гибернации средней и тяжелой степени) (Рис. 7).

Пациент из II группы. У пациента Т., 65 лет до операции, по данным синхро-ОФЭКТ миокарда ЛЖ в покое, визуализируется дефект перфузии в области верхушки передней стенки и передней части МЖП

До операции

10 сутки после операции

12 месяцев после операции

Перфузия в покое

Региональная функция в покое

Оценка жизнеспособности миокарда ЛЖ в гипоперфузируемой зоне

7		Region	Normal	Viable	Scar
		LAD	99%	1%	0%
		LCX	76%	24%	0%
		RCA	21%	61%	18%
		TOT	73%	24%	3%

	Region	Normal	Viable	Scar
	LAD	99%	1%	0%
	LCX	91%	9%	0%
	RCA	46%	51%	3%
	TOT	82%	17%	1%

		Region	Normal	Viable	Scar
		LAD	100%	0%	0%
—		LCX	100%	0%	0%
		RCA	60%	40%	0%
		TOT	92%	8%	0%

Рис. 7. Полярные диаграммы миокарда ЛЖ больного К., 62 л., исходно и в различные сроки после КШ, дополненного методикой ЮрЛеон (пояснение в тексте).

До операции

9 сутки после операции

12 месяцев после операции

Перфузия в покое

Региональная функция в покое

Оценка жизнеспособности миокарда ЛЖ в гипоперфузируемой зоне

		Region	Normal	Viable	Scar
/ A		LAD	43%	54%	3%
	r	LCX	95%	5%	0%
		RCA	100%	0%	0%
\ \
		TOT	72%	27%	1%
		Region	Normal	Viable	Scar
		LAD	80%	20%	0%
		LCX	100%	0%	0%
		RCA	100%	0%	0%
		TOT	92%	7%	1%
^7		Region	Normal	Viable	Scar
Ш		LAD	74%	23%	3%
		LCX	100%	0%	0%
у		RCA	100%	0%	0%
	^7	TOT	89%	10%	1%

Рис. 8. Полярные диаграммы миокарда ЛЖ больного Т., 65 л., исходно и в различные сроки после операции КШ (пояснение в тексте).

с распространением на передне-боковую стенку ЛЖ объемом 28% от площади миокарда ЛЖ. Объем гибер-нированного миокарда – 27%. Через 9 дней после КШ отмечается положительная динамика – уменьшение объема гибернированного миокарда до 7% (за счет восстановления сегментов, находящихся в легкой степени гибернации). Через год восстановления сегментов, находящихся в гибернации средней и тяжелой степени не выявлено, отмечена отрицательная динамика (Рис. 8).

Обсуждение

Диагностика гибернированного миокарда до операции и оценка динамики его восстановления после реваскуляризации у пациентов с ИБС на протяжении многих лет остается актуальной проблемой. В отличие от результатов ранних ретроспективных исследований, современные данные не могут строго подтвердить однозначность и необходимость выявления жизнеспособности миокарда у всех пациентов [19–21].

Однако с увеличением количества больных с диффузным поражением коронарного русла, у которых ограничение объема шунтирования является вынужденным решением, появилась особая необходимость индивидуального подхода к визуализации жизнеспособного миокарда ЛЖ и последующему их лечению [22]. Внедрение в клиническую практику метода стимуляции экстракардиального неоангиогенеза «ЮрЛеон» позволило значительно расширить возможности лечения таких больных [23].

Стоит отметить, что не только восстановление функции гибернированного миокарда после операции является основным механизмом, влияющим на прогноз у этой категории пациентов, но и предотвращение дальнейшего его повреждения, а также снижение риска жизнеугрожающих нарушений ритма [16]. Сохраненная общая ФВ ЛЖ при наличии значимой зоны гиберниро-ванного миокарда обеспечивается «мобилизационным режимом» работы оставшихся функционирующих кардиомиоцитов. Переход от «поочередного режима» к «мобилизационному» со временем истощит миокарда, при таких условиях отсутствие своевременной комплексной реваскуляризации приведет в дальнейшем к ухудшению функции сердца, то есть к усугублению тяжести сердечной недостаточности [24–26].

Определение объема жизнеспособного миокарда является недостаточным для формирования оптимального прогноза восстановления функции, необходимо углубленное изучение степени тяжести гибернации, посегментарный анализ перфузии и функции ЛЖ. В нашем исследовании рассмотрены группы пациентов с диффузным поражением венечного русла, у которых шунтирование коронарных артерий в полном объеме ограничено, это увеличивает риск «недостаточности» перфузии для восстановления гибернированного миокарда. Дополнение прямой реваскуляризации миокарда методом «ЮрЛеон» позволило в отдаленные сроки улучшить сократительную способность сердца за счет восстановления зон жизнеспособного миокарда, даже находящегося в более тяжелом состоянии, для восстановление которого необходимо больший временной промежуток. Формирование эктракардиальных коллатералей обеспечило дополнительную перфузию и возможность к улучшению сократимости.

Многолетние и многочисленные наблюдения подтверждают эффективность дополнения КШ методикой экстракардиальной стимуляции неоангиогенеза, в том числе для большего восстановления гибернированного миокарда в отдаленные послеоперационные сроки. Таким образом, прямая хирургическая реваскуляризация, дополненная методом «ЮрЛеон», обеспечивает наиболее оптимальные условия для последующего выхода кардиомиоцитов из состояния гибернации и восстановления нормальной работы сердца.

Современное применение концепции визуализации жизнеспособного миокарда у пациентов с ИБС основано на комплексном подходе к предоперационной диагностике с учетом данных ангиографии для определения анатомического соответствия между жизнеспособными сегментами и сосудами, пригодными для реваскуляризации, то есть для прогнозирования исходов, выбора тактики лечения, и последующей оценки результатов комплексной терапии, особенно это актуально у пациентов с диффузным поражением коронарного русла.

Ограничениями нашего исследования была небольшая выборка пациентов; одноцентровой характер; отсутствие сравнительных данных с результатами позитронно-эмиссионной томографии сердца у пациентов с диффузным поражением коронарного русла при определении объема гибернированного миокарда и динамики его восстановления.

Заключение

Сцинтиграфическая оценка жизнеспособности миокарда является важным критерием выбора тактики лечения больных ИБС, особенно с диффузным поражением коронарного русла. Дополнение коронарного шунтирования методикой стимуляции экстракардиального неоангиогенеза позволяет увеличить восстановление функции большего объема гибернированного миокарда и значительно улучшить отдаленные результаты комплексного лечения пациентов.