Диализная энцефалопатия: клинико-патогенетические грани одного характера

Диагностика, лечение и профилактика неврологических расстройств у больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН), получающих терапию программным гемодиализом (ПГ), представляет собой довольно сложную задачу, с которой приходится сталкиваться в повседневной работе врачам диализных отделений. Трудности в лечении этих нарушений связаны с несколькими основными причинами: с тяжестью основного заболевания, со стертостью и атипичными клиническими проявлениями осложнений, затрудняющих их своевременную диагностику, с невозможностью выполнить полный комплекс лечебнодиагностических мероприятий в связи с тяжестью больного по основному заболеванию. Осложняет задачу также и то, что лечением данного контингента больных занимаются нефрологи и урологи, плохо владеющие вопросами неотложной неврологии, а для невролога диагностика и лечение неврологических расстройств у данной категории пациентов представляет определенные сложности ввиду того, что он, как правило, плохо информи- рован о специфике ведения пациентов ТПН, получающих терапию ПГ [1].

Одним из наиболее часто встречающихся неврологических осложнений ТПН при проведении ПГ является диализная энцефалопатия (ДЭ). ДЭ представляет собой поликомпонентное в отношении патогенетических механизмов развития патологическое состояние [12]. Определение в каждой конкретной клинической ситуации ведущего клинико-патогенетического модуля (КПГМ) позволяет облегчить практическому врачу задачу лечения и диагностики ДЭ.

Условно для удобства работы практических врачей эти патогенетические механизмы развития разделены на несколько модулей. Ниже мы подробнее рассмотрим каждый из клинико - патогенетических модулей и способы коррекции расстройств, вызываемых патогенетическими механизмами внутри каждого из них.

По данным немногочисленных литературных источников развитие ДЭ связано с накоплением алюминия в сером веществе головного мозга, а сама ДЭ трактуется авторами как хроническая интоксикация центральной нервной системы (ЦНС) алюминием [15] и рассматривается как расстройство метаболических процессов в нейронах и нейроглии. В нейронах алюминий связывается с РНК, вследствие чего нарушается синтез белка, а также с ДНК, что изменяет процессы транскрипции генов и снижает продукцию и полимеризацию нейротубулина, и уменьшает образование в клетках микротрубочек. Последние обеспечивают доставку в дистальные дендриты нейромедиаторов и ферментов, в частности цитозольной и митохондриальной гексокиназы, обеспечивающей гликолиз и утилизацию глюкозы нервными клетками, и дегидроптеринредуктазы, за счет которой образуются нейромедиаторы в головном мозге (Wen G., Wisnewski H., 1985; Perry F. и соавт., 1985; Altmann P., 1987).

Основными проявлениями данного клиникопатогенетического модуля являются синдром когнитивных нарушений вплоть до развития диализной деменции, и нейроповеденческий синдром, проявляющий себя дезориентацией, психомоторным возбуждением, нарушением сознания вплоть до комы, развитием делирия и расстройств речи. Снижение когнитивной функции у пациентов ТПН, получающих терапию ПГ, опережает таковое у людей одинаковой возрастной группы в общей популяции (Musolino R. и соавт., 1992). ДЭ, связанную с интоксикацией алюминием, диагностируют на основании клинических данных и обнаружения гипералюминемии, в то время как изменений при проведении нейровизуализации и исследований ликвора не обнаруживается. Факторами, ускоряющими развитие клинических проявлений данного модуля, являются лечение глюкокортикостероидами, препаратами, используемыми для контроля гиперфосфатемии, применение антацидов, содержащих алюминий, иммобилизация и оперативные вмешательства. Так как коррекция синдрома когнитивных нарушений ингибиторами ацетилхолинестеразы и препаратами мемантина часто признается неэффективной у этой категории больных, большое значение придается профилактике развития проявлений данного модуля, которая сводится к коррекции факторов прогрессирования, использовании безалюми-ниевого диализирующего раствора, обязательной очистке водопроводной воды от алюминия обратным осмосом. При развитии диализной деменции трансплантация донорской почки может приве- сти практически к полному исчезновению симптомов.

Именно при заболеваниях почек сочетание артериальной гипертензии, перемежающейся гипергидратации, повышенной проницаемости капилляров, гипоксии центральной нервной системы, обусловленной анемией и сердечной недостаточностью, утратой на фоне ацидоза способности мозговых сосудов к ауторегуляции кровотока, электролитные расстройства приводят к формированию клинических появлений дисциркуляторного клинико-патогенетического модуля.

Важнейшим патогенетическим механизмом развития дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) у больных ТПН является артериальная гипертензия, которая по нашим собственным данным встречается у 100% больных ТПН, получающих терапию ПГ. Развитие артериальной гипертензии (АГ) связано с задержкой жидкости в организме на фоне снижения диуреза, с выбросом в кровь значительного количества ренина, который запускает сложный механизм активации ренин – ангиотензин – альдостероновой системы, приводящей к повышению общего периферического сопротивления сосудов [4, 5, 8]. Длительное повышение уровня артериального давления приводит к тотальному повреждению сосудов головного мозга. По мере прогрессирования заболевания стенки артерий пропитываются белковыми фракциями [6], что приводит к склерозированию церебральных артерий, а в сочетании с другими факторами риска сосудистых событий (дислипидемия, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, сердечного ритма, патология свертывающей системы крови) – к развитию острых и хронических нарушений мозгового кровообращения [2].

Следует отметить, что гиперхолестеринемия, определяемая у 90% больных ТПН, получающих терапию ПГ, является важным этиологическим фактором развития и прогрессирования хронической ишемии голоного мозга, а при нарушении функции почек выявлена U–образная зависимость между уровнем холестерина и летальностью [16]. Снижение холестерина в крови сопровождается повышением сердечно - сосудистой смертности у пациентов ТПН, а в условиях хронической тяжелой уремии дополнительно к выше описанным факторам риска сосудистых событий развивается тромбоцитопения, которая приводит к увеличению времени кровотечения с высокой вероятно- стью развития спонтанных внутримозговых кровоизлияний.

Клиническая картина дисциркуляторного клинико - патогенетического модуля [9, 11] складывается из суммы субъективных симптомов и объективно выявляемых при осмотре синдромов: цефалгического, дискоординаторного, псевдо-бульбарного, пирамидного, амиостатического, диссомнического, синдрома эмоционально - аффективных расстройств. В отличие от «классической» хронической ишемии мозга при развитии дисциркуляторного модуля у больных ТПН, получающих терапию ПГ, практически не встречается ступенеобразный и стадийный тип развития клинических симптомов. Вся яркость клинической картины «почечной» ДЭП зависит от объема фильтрации воды на сеансе ПГ, уровня АД при входе и на выходе из процедуры ПГ, даты начала ПГ по отношению к стажу почечного заболевания, применения лекарственных средств в протоколе процедуры ПГ (гепарин, эуфиллин, кофеина бензоат натрия, β–блокаторы, витамины группы В, концентрированный раствор глюкозы).

Основой профилактики и лечения клинических появлений дисциркуляторного КПГМ являются мероприятия первичной и вторичной профилактики сосудистых мозговых событий, которые подобно освещены в соответствующих методических руководствах [2]. Практическому врачу следует помнить, что при назначении медикаментозной терапии больным, проходящим до нескольких раз в неделю сеансы ПГ, требуется учитывать факт фильтрации медикамента аппаратом гемодиализа, процент его связывания с белками плазмы, нефротоксические эффекты и период полужизни в плазме крови.

Нами при изучении литературных источников, посвященных вопросам неврологических осложнений у больных ТПН, получающим терапию ПГ, выделены еще 2 КПГМ: дефицитарный и демиелинизирующий [10, 13].

Случаи развития клинических проявлений дефицитарного КПГМ редки, встречаются лишь тогда, когда имеет место несбалансированность питания больного (вегетарианство, самовольный отказ от еды в суицидальных целях), прием алкогольсодержащих напитков и медикаментов на основе этилового спирта, использование петлевых диуретиков (фуросемидзависимая почка), дегидратация (рвота, диарея, гипертермия). В основе появления данного КПГМ лежит потеря во- дорастворимых витаминов группы В [7], что уменьшает их концентрацию в нервной ткани и ведет к развитию дефицитарных состояний, проявляющихся диффузными парестезиями, синдромом мышечной утомляемости, нейропатическими болями при вовлечении болевых проводников, сенситивной атаксией, синдромом ночной почечной атаксии. Коррекция патологических синдромов дефицитарного КПГМ заключается в назначении комбинации водо- и жирорастворимых витаминов группы В в режиме: водорастворимый витамин - после сеанса ПГ, жирорастворимый витамин - перманентно, курсом. Режимные мероприятия и обучение пациентов и врачей, которому в диализных центрах Тюмени уделяется большое внимание, привели к тому, что на практике наблюдаются лишь стертые варианты данного КПГМ.

О демиелинизирующем КПГМ встает вопрос только в случаях, когда у пациента в клинической картине преобладают расстройства со стороны периферической нервной системы или сочетание последних с поражением центральной нервной системы. Ряд исследователей зарегистрировали накопление при уремии миоинозитола, метилгуа-нидина и фенольных производных - полиаминов, факторов, влияющих на активность транскетолаз нервной ткани, которые в свою очередь отвечают за метаболизм миелина, поддержание и сохранение миелиновых цилиндров [3]. При проведении сеансов ПГ скорость элиминации этих токсических веществ ниже, чем скорость выведения продуктов азотистого обмена, а в междиализный период их концентрация в крови растет быстрее, чем мочевины и креатинина, поэтому клинические проявления демиелинизирующего КПГМ наиболее отчетливы в междиализный период. Кардинальным решением проблемы является трансплантация донорской почки вследствие способности последней метаболизировать токсические субстанции.

В данной статье мы не рассматриваем крайне редко встречающиеся патогенетические механизмы формирования ДЭ (накопление аммония вследствие многодневных запоров, использование неадекватных программ фильтрации, острые кровопотери из артериовенозных фистул), так как они не играют основной роли в выраженности неврологических расстройств.

Таким образом, практический врач при работе с пациентом с ТПН, получающим терапию ПГ, должен четко представлять патогенетический механизм формирования отдельных клинических синдромов ДЭ. Выделение в клиническом течении КПГМ позволит упростить данную задачу и повысить качество оказания медицинской помощи такой сложной и неоднозначной категории пациентов.