Диастолическая функция левого желудочка у больных ИБС в условиях стресс-эхокардиографии на фоне чреспищеводной стимуляции предсердий

Проведение провокационных проб в кардиологии под контролем ультразвука (стресс-ЭхоКГ) в настоящее время является методом выбора для диагностики ИБС. Существуют различные модификации методики - нагрузочная (ВЭМ), фармакологическая, на фоне чреспищеводной кардиостимуляции (ЧПЭС). Доказаны высокая чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ в сравнении с обычными нагрузочными пробами [10, 11]. У больных ИБС рано нарушается процесс расслабления левого желудочка (ЛЖ) и обнаруживаются признаки фазовой перестройки диастолы [2, 4, 13]. Нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка могут возникать в ряде случаев позднее. Противоречивый характер имеют сведения о значении нарушений диастолической функции и взаимосвязи с морфофункциональным состоянием миокарда левого желудочка у больных ИБС [3,4, 6,11,12,14]. Данные литературы свидетельствуют о том, что нарушения диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ) могут отражать проявления ишемии миокарда левого желудочка [4, 7, 8].

Оценка ДФЛЖ проводится путем определения трансмитрального кровотока с использованием импульсной допплерографии с расчетом ряда параметров [1, 3, 5, 9, 12]. Большинство работ посвящены изучению диастолической функции левого желудочка в покое при различных патологических состояниях. В литературе имеются единичные сообщения, посвященные изменению ДФЛЖ во время ишемии, вызванной электрической стимуляцией предсердий или фармакологическими воздействиями [3, 4]. Значение нарушений диастолической функции в ответ на нагрузку у больных ИБС до настоящего времени остается неоднозначным.

Целью данной работы явилось изучение ДФЛЖ у больных ИБС в зависимости от морфофункционального состояния миокарда левого желудочка и изменений, возникающих при проведении нагрузочных проб (чреспищеводной стимуляции предсердий). "

Материал и методы исследования

Обследовано 73 пациента с клинически установленным диагнозом ИБС (средний возраст 42.7±2.3 лет). Распределение по полу: 54 мужчины и 19 женщин. Контрольная группа составила 26 здоровых лиц (16 мужчин и 8 женщин), средний возраст 37.9±3.5 лет. У всех больных регистрировался синусовый ритм. В 43 случаях была проведена нагрузочная проба путем чреспищеводной электрической стимуляции (37 мужчин, 6 женщин) (ЧПЭС) с целью индуцирования ишемии миокарда, 3 пациентам исследование выполнено в динамике через год. Диастолическая функция ЛЖ была изучена у всех пациентов в покое, в том числе в 13 случаях у больных с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе, и в 43 случаях - на фоне провокационной пробы. Кроме того, при проведении ЧПЭС изучались состояния глобальной и локальной сократимости ЛЖ до, в процессе и после нагрузки. Исследование выполнено на аппарате “Acuson-128” (США) с использованием датчика с частотой 3.5 MHz в режимах непрерывной и импульсной допплерографии.

Для проведения ЧПЭС использовался электрокардиостимулятор “Восток” и зонд-электрод для чреспищеводной стимуляции РЭДСП-2. ЭКГ в 12 отведениях регистрировалась на 6-канальном электрокардиографе “Mingograf-420” (фирма “Siemens”, Швеция). Исследование проводили в положении больного лежа на спине. В течение всей пробы осуществляли запись данных ЭхоКГ на видеопленку для последующего детального анализа. Начальная частота стимуляции составляла 100 имп/мин. в течение 1 мин., затем каждые 2 мин. ее увеличивали на 20 имп/мин. При отрицательном результате пробы на последней ступени стимуляцию осуществляли 2 мин. После окончания каждой ступени стимуляцию прекращали на 15-30 секунд для регистрации ЭКГ и исследования трансмитрального потока с помощью импульсной допплерографии. При плохой переносимости стимуляции проводили укороченный тест по модернизированной методике ВКНЦ по 3 мин. каждой ступени с частотой стимуляции 100 имп/мин. и 160 имп/ мин. Критериями прекращения пробы были достижение ЧСС 160 в минуту, появление типичных ангинозных болей, ишемическая реакция по данным ЭКГ и ЭхоКГ. В случае развития атриовентрикулярной блокады II степени (до достижения ЧСС 160 в минуту) вводили внутривенно атропин (0.014 мг/кг веса). Критерием положительной электрокардиографической пробы были горизонтальная или косонисходящая депрессия ST на 1 мм и более в первых постстимуляционных комплексах ЭКГ.

Оценка локальной сократимости ЛЖ проводилась из апикального доступа в двух- или четырехкамерной позиции и из парастернального доступа в проекции длинной и, по возможности, короткой осях ЛЖ. Для оценки нарушений локальной сократимости миокард ЛЖ делили на 16 сегментов (по рекомендации American Heart Association). Проба ЧПЭС в сочетании с ЭхоКГ (стресс-ЭхоКГ) считалась положительной при появлении на фоне стимуляции новых участков нарушения локальной сократимости миокарда или усугублении нарушений на участках с нарушением сократимости в покое. Анализ нарушений локальной сократимости проводился двумя врачами-эхокардиографистами.

Оценку ДФЛЖ проводили у всех больных в режиме импульсного допплера из апикального доступа. ДФЛЖ исследовали в покое и немедленно после прекращения каждой ступени стимуляции. Рассчитывали следующие допплеровские параметры: Е - максимальная скорость раннего диастолического пика (фаза быстрого наполнения ЛЖ) и А -скорость во время систолы предсердий, отношение пиков Е и А, время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IRP), определяемого как интервал между окончанием трансаортального потока и началом трансмитрального потока.

Результаты исследования

Изучение диастолической функции ЛЖ у больных ИБС в покое выполнено у всех пациентов. В 13 случаях в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда с нарушениями локальной сократимости левого желудочка. Было выявлено, что в 46 случаях (63%) в покое имелись нарушения диастолической функции левого желудочка, причем в группе

ПАТОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ И КАРДИОХИРУРГИЯ 1*98

больных с постинфарктным кардиосклерозом нарушения диастолической функции отмечены в 100% случаев. Соотношение пиков Б/А у больных без перенесенного в анамнезе инфаркта составило 0.78±0.03, у больных с постинфарктным кардиосклерозом -0.68±0.04 (р<0.05). У 27 больных не было выявлено нарушений диастолической функции в покое (отношение пиков Б/А 1,38±0.07). При сопоставлении показателей диастолической функции левого желудочка со степенью гипертрофии миокарда ЛЖ выявлено, что при увеличении величины конечного диастолического размера левого желудочка, толщины его стенок и возрастании массы миокарда (ММЛЖ) как универсального показателя степени гипертрофии соотношение пика Б/А имеет тенденцию к уменьшению. У больных без ПИКС величина ММЛЖ составила в среднем 275.8±23.3 грамма (методика определения ММЛЖ по Ю.Н.Беленкову, 1985), у больных с ПИКС ММЛЖ составила 358.3±34.5 грамма.

По результатам стресс-ЭхоКГ больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 16 пациентов, у которых проба была положительной (выявлены нарушения локальной сократимости). У 13 (89%) больных этой группы были выявлены нарушения ДФЛЖ в покое, которые усугубились после стресс-теста (уменьшение отношения пиков Б/А). У 3 больных нарушения ДФЛЖ появились впервые после нагрузки. Отношения Е/А до нагрузки составили 0.8±0.03, IRP - 100 мсек.; после нагрузки Е/А 0.68±0.04, IRP 100 мсек. (р<0.05). Во вторую группу вошли 27 пациента без нарушения локальной сократимости ЛЖ в процессе стресс-теста. Проба (стресс-ЭхоКГ) оценена как отрицательная. У 8 пациентов этой группы во время теста появились нарушения ДФЛЖ (подгруппа В).

До нагрузки отношение пиков Б/А составляло 1.38±0.07, IRP - 80 мсек.; после нагрузки Б/А - 0.8±0.06, IRP - 96 мсек. (р<0.05). В 19 случаях (подгруппа А) во время отрицательного стресс-теста ДФЛЖ в1 процессе нагрузки не изменялась. До нагрузки отношение пиков Б/А - 1,24±0.08, IRP - 80 мсек.; после нагузки Б/А - 1.1 ±0.06, IRP 84 мсек. (р<0.05). В контрольной группе стресс-тест был отрицательным, и нарушений ДФЛЖ как до, так и после нагрузки не выявлено. До нагрузки отношение пиков Б/А составило 1.28±0.03, IRP - 80 мсек.; после нагрузки Б/А - 1.18±0.05, IRP - 82 мсек. (р<0.05).

В результате проведенных исследований показано, что у больных ИБС нарушения диастолической функции встречаются в достаточно большом проценте случаев. Причем у больных с'перенесенным инфарктом миокарда эти нарушения наблюдались практически в 100% случаев. Изменения диастолической функции левого желудочка зависят от нескольких факторов: миокардиальных (состояние расслабления миокарда левого желудочка, сокращение левого предсердия, эластические свойства миокарда) и внешних (состояние вязкости крови, возраст). Изменения внутрисердечной гемодинамики также изменяют диастолическую