Дифференциальная диагностика оптико-спинальной разновидности рассеянного склероза и болезни Девика у представителей монголоидной расы

ется с HLA-DPB1*0501. Эта форма, вероятно, имеет другой иммуноопосредованный механизм, который не работает при «обычных» формах [2, 3]. Клинически оптико-спинальная форма РС весьма похожа на нейрооптикомиелит Девика (Neuromyelitis Optica — NMO). Антитела к аквапорину-4 присутствуют в крови от 30 до 60% пациентов ОсРс в Японии [4-6]. Однако более половины этих пациентов не имеют очагов демиелинизации по длиннику спинного мозга [7].

В России «азиатские» особенности РС были описаны при изучении заболеваемости РС в Республике Саха (Якутия) (2002-2006). Усредненный показатель распространенности РС в регионе за этот период составил 14 случаев на 100 тыс. населения (что позволяет отнести регион к зоне среднего риска по РС), заболеваемости — 1,15, смертности — 0,18 на 100 тыс. Среди славян распространенность и заболеваемость РС остаются существенно выше, у коренного населения распространенность составила 4,8, а заболеваемость 0,42 на 100 тыс. населения. Описано 18 случаев РС у коренного населения — якутов, причем в 10 случаях как при болезни Девика (ОСРС), в 5 случаях зарегистрирован классический вариант ремиттирующего РС, в 3 случаях переходный вариант [8].

NMO представляет собой иммунно обусловленное хроническое воспалительное заболевание центральной нервной системы со стартовым преимущественным вовлечением в патологический процесс спинного мозга и зрительных нервов. Оно характеризуется, как и РС, повторными клиническими атаками с незначительной редукцией неврологического дефицита после них. Одним из критериев диагностики является наличие очага демиелинизации спинного мозга на протяжении не менее трех сегментов. Патогномоничным лабораторным тестом служит определение в сыворотке крови больного антител к аквапорину-4. Аквапорин-4 — сложный белок, кото- рый облигатно находится на мембране астроцитов. Он принимает участие в обеспечении гомеостаза клетки, контролируя транспорт воды и солей через клеточную стенку. При NMO формируется первичное повреждение астроцитов с последующей вторичной демиелинизацией. Распространенность NMO составляет от 1 до 4,4 на 100 тыс. населения. Соотношение женщин и мужчин 5–11:1. Чаще болезнь встречается у лиц монголоидной расы. В Японии NMO составляет до 40% всех демиелинизирующих заболеваний, среди европеоидов 2%. Средний возраст начала заболевания 39 лет, что на 10 лет старше, чем возраст, в котором дебютирует РС. Возможная провокация дебюта в 20-30% случаев обусловлена инфекцией или вакцинацией. Каждому пятому среди больных с NMO в дебюте заболевания устанавливается диагноз РС. Критерии NMO утверждены в 2006 г.: эпизод оптического неврита или миелита и два из трех дополнительных критериев: 1) очаг в спинном мозге протяженностью не менее трех сегментов; 2) нет МРТ-данных за РС и 3) положительный тест на антитела к аквапорину-4 [9]. Нозологическая позиция NMO уже давно является предметом дискуссий. Классификация NMO недавно была расширена, и его формы, отличные от классической, получили название болезни спектра NMO (NMOSD) [3].

В клинической картине появляются следующие симптомы: интенсивная боль в глазах, одно- или двухстороннее выраженное снижение остроты зрения, глубокий спастический нижний парапарез, тазовые нарушения, проводниковые расстройства чувствительности, бульбарный синдром, сочетающийся с нарушениями дыхания и икотой. При повреждении гипоталамуса возникают: нарколепсия, гипотермия, гипонатриемия, гипотиреоз, гиперпролактинемия и прочие нейроэндокринные симптомы. Вероятны нарушения обоняния, нейропатические боли, тонические спазмы, стволовые симптомы, нарушение сознания, корковая слепота. Рецидивы болезни, как правило, возникают через 2–3 года, чаще у лиц среднего возраста и женского пола. Типичным ней-ровизуализационным признаком NMO является поражение ствола и промежуточного мозга, вещества вокруг III и IV желудочков. Эти зоны особенно тропны к антителам к аквапорину-4. У 10% пациентов на МРТ через некоторое время формируются типичные для РС проявления. В период экзацербации заболевания в ЦСЖ выявляется лимфоцитарный плеоцитоз до 50 клеток и более и, у трети пациентов, повышение уровня белка, что нехарактерно для РС. Оптическая когерентная томография при NMO выявляет типичные признаки демиелинизации сетчатки [9]. Диагностически значимый титр антител к аквапорину-4 имеет прогностическое значение для инвалидизации и для констатации рецидива болезни. Пациенты с NMO погибают от вегетотрофических нарушений и от развития коморбидных аутоиммунных заболеваний. В 32% случаев причиной смерти является дыхательная недостаточность. В плане дифференциальной диагностики NMO: гиповитаминозы В12 и фолиевой кислоты, коллагенозы, нейроинфекции, антифосфо-липидный синдром, паранеопластический процесс. Применение препаратов, изменяющих течение РС, при NMO неэффективно и нецелесообразно, так как имеются данные, что терапия глатирамера ацетатом, финголимодом, интерферонами-бета и натализума-бом способствует манифестации NMO. Также имеются данные о применении иммуносупрессантов: азатиоприна, митоксантрона, циклофосфамида, ме- тотрексата, имурана и ритуксимаба. В фармакорезистентных случаях целесообразно комплексное назначение стероидов и цитостатика или метотрексата и ритуксимаба, а также комбинации фармакотерапии с плазмаферезом [10, 11].

Описание клинического случая. Пациентка Б. 1985 г. рождения, казашка по национальности, предъявляет жалобы на снижение зрения, больше на левый глаз, ощущение онемения и покалывания в туловище и ногах, «стреляющие» боли вдоль позвоночника при сгибании шеи, быструю утомляемость при ходьбе, задержки мочи и стула. Больна с 2010 г., когда появилось выпадение полей зрения, которое редуцировалось в течение нескольких недель на фоне лечения у офтальмолога. В ноябре 2012 г. появилось опоясывающее жжение на уровне нижнего края реберной дуги с иррадиацией в позвоночник, в январе 2013 г. присоединились головокружение, шаткость походки и прогрессирующее снижение остроты зрения. По данным офтальмологического осмотра выявляется частичная атрофия зрительных нервов с двух сторон. Выполнена МРТ головного мозга без контрастирования, патологических изменений в веществе головного мозга не выявлено. Ретробуль-барно вводились глюкокортикоидные препараты, что привело к частичному восстановлению зрения. В декабре 2014 г. повторное ухудшение зрения, появление слабости в ногах. В феврале 2015 г. впервые осуществлен анализ крови на антитела к аквапорину-4, выявлено повышение титра до 1:180. Высказано предположение о наличии у пациентки болезни Девика. Проведена пульс-терапия метипредом в дозе 1000 мг 3 дня подряд внутривенно. На фоне лечения уменьшилась выраженность снижения зрения, чувствительных, двигательных и тазовых расстройств. Контрольные анализы крови на антитела к аквапори-ну-4 проведены в июле 2015 г., выявлено повышение титра до 1:80, в сентябре 2015 г. — 1:160.

На сентябрь 2015 г. в неврологическом статусе: в сознании, контактна, ориентирована. Менингеальные знаки не определяются. Визус: острота зрения правого глаза 0,03 (не корригируется), левого глаза 1,0. Зрачки симметричные, фотореакция не нарушена. На глазном дне: диски зрительных нервов с четкими контурами, бледные, монотонные (картина простой частичной атрофии зрительных нервов). Двухсторонняя слабость конвергенции. Движения глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глотание не нарушено, глоточный рефлекс средней живости. В зоне иннервации сегментов D7-D8 определяется зона гиперестезии с гиперпатией с двух сторон. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости, с ног выше, чем с рук. Двухсторонние симптомы Бабинского и Россолимо. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в обе стороны. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчива. Периодическая задержка мочи.

В общем и биохимическом анализах крови, в общем анализе мочи отклонений от нормы не выявлено. Антитела к экстрагируемому ядерному антигену (ENA-скрин) не обнаружены. Антинуклеарный фактор на клеточной линии HEp-2 с определением шести типов свечения в норме.

МРТ головного мозга, зрительных нервов, шейного и грудного отделов спинного мозга, без контрастирования и с контрастным усилением: В веществе головного мозга патологических изменений не выявлено. Зрительные нервы нормальных размеров

(толщиной до 0,4 см), ход их обычный с каждой стороны, МР-сигнал от них диффузно неоднородный, в средних отделах зрительных нервов определяются участки повышенного сигнала на Т2 ВИ, размерами до 0,8х0,3х0,3 см справа и до 0,9х0,3х0,3 см слева. В структуре спинного мозга определяется очаг повышенного по Т2 сигнала с нечеткими наружными контурами на уровне Th8-Th10 позвонков, протяженностью 6 см. Описанные очаги могут являться признаками демиелинизирующего заболевания.

Таким образом, при анализе развития заболевания, клинической картины и данных МРТ выяснилось, что имеется совпадение критериев NMO: эпизоды оптического неврита и миелита и трех дополнительных критериев: очаг в спинном мозге протяженностью не менее трех сегментов, нет МРТ-данных за РС и положительный тест на антитела к аквапори-ну-4. Принято решение о проведении лечения мети-предом (36 мг/сут) и азатиоприном (100 мг/сут).

В течение 2015–2016 гг. дважды отмечалось нарастание неврологического дефицита в виде снижения остроты зрения, снижения силы в ногах до 4 баллов, появления патологических стопных знаков, опоясывающих болей в грудной клетке, парестезий в стопах, задержки мочи и стула. По этому поводу каждый раз проводилась пульс-терапия метипредом. С сентября 2016 г. состояние больной стабилизировалось. Сохраняются жалобы на снижение зрения, периодическое онемение в ногах. В неврологическом статусе обращает на себя внимание лишь повышение рефлексов с нижних конечностей. Принимает указанные препараты. Титр антител к аквапорину-4 при повторных исследованиях не выше 1:10.

Таким образом, в описанном клиническом случае клиническая картина представлена повторными эпизодами появления оптико-спинального симпто-мокомплекса с последующей редукцией неврологической симптоматики после обострения, что могло бы свидетельствовать о наличии у пациентки оптико-спинальной разновидности РС как представителя монголоидной расы. Однако выявление типичного спинального очага, повышение титра антител к ак-вапорину-4, отсутствие демиелинизации в головном мозге при ее наличии в зрительных нервах позволя- ет однозначно склониться к диагнозу: «болезнь Девика».

Авторский вклад: написание статьи и утверждение рукописи для публикации — Н. С. Макаров.