Дифференциальная диагностика различных нозологических форм синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

дов обследования не разработаны четкие критерии постановки диагноза [1, 2]. Лечение пациентов с синдромом болевой дисфункции остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии [3]. Таким образом, разработка новых подходов в дифференциальной диагностике нозоло- гических форм синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является обоснованной и необходимой мерой в современных условиях.

Цель исследования : провести дифференциальную диагностику различных нозологических форм синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Материал и методы. На клинической базе кафедры ортопедической стоматологии Самарского государственного медицинского университета была проведена диагностика 244 пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, из них 164 женщины и 80 мужчин в возрасте от 19 до 40 лет. Больных обследовали по специальной карте, разработанной на кафедре, включающей субъективные, объективные и специальные методы исследования.

Объективное обследование начинали с внешнего осмотра лица. Проводили пальпацию височно-нижнечелюстного сустава, собственно жевательных, височных, внутренних и наружных крыловидных мышц с двух сторон. Амплитуду открывания рта определяли между режущими краями резцов на верхней и нижней челюсти с помощью устройства для регистрации вертикальных движений нижней челюсти [4], разработанного на кафедре ортопедической стоматологии Самарского государственного медицинского университета.

Всем больным снимали оттиски и отливали диагностические модели, которые в дальнейшем загип-совывали в артикулятор «Протар-9» и определяли пространственное положение верхней челюсти с помощью лицевой дуги. Особое внимание обращали на дефекты зубных рядов, вторичные деформации, качество имеющихся пломб, реставраций, наличие несъемных и съемных зубных протезов, детально изучали окклюзионные контакты.

Для проведения динамической окклюзиографии использовали устройство конструкции нашей кафедры [5], при помощи которого вырезали пластинки из базисного воска по форме зубного ряда. Внутри пластинки на расстоянии 2,0–3,0 мм от края располагались армирующие элементы из проволоки толщиной 0,4–0,8 мм для предотвращения деформаций окклюзиограмм.

Глобальное электромиографическое исследование передних пучков височных и собственно жевательных мышц одновременно с двух сторон проводили с целью изучения функциональных изменений у больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава. Биопотенциалы регистрировали по одинаковой для всех испытуемых схеме: в состоянии покоя (20 с), при максимальном сжатии челюстей (5 с) и жевании 0,8 г. сушеного миндаля (15 с). Исследование биоэлектрической активности жевательных мышц проводили на четырехканальном адаптивном электромиографе для стоматологических исследований «Синапсис» фирмы «Нейротех» (Таганрог, Россия).

Взаимоотношения внутрисуставных элементов и состояния костных структур изучали с помощью спиральной компьютерной томографии височнонижнечелюстного сустава в боковой и аксиальной проекциях с закрытым и открытым ртом по методике Поляруш Н. Ф. в нашей модификации [6].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica, Microsoft Office. Цифровые данные обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики. Использовали t-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции (r) Пирсона. Доверительный интервал со случайным отклонением составлял не более 5% (р<0,05).

Результаты. Все больные предъявляли жалобы, характерные для различных нозологических форм синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: боли в суставе различного характера, шумовые явления в суставе, мускулярные сиптомы, нарушения окклюзии. На основании субъективных, объективных и специальных методов исследования нами поставлены следующие диагнозы: «окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром» (29,1% больных); «нейромускуляр-ный дисфункциональный синдром» (18,1%); «вывих внутрисуставного диска» (31,1%); «подвывих и привычный вывих височно-нижнечелюстной сустава» (21,7%).

Причинами окклюзионно-артикуляционного синдрома являлись: восстановление жевательной поверхности зубов пломбами без учета анатомической формы, вторичная деформация окклюзии вследствие дефектов зубных рядов, длительное одностороннее жевание. В 100% случаях наблюдались преждевременные контакты, вынужденная привычная окклюзия, в 73,2% — боль при пальпации сустава, в 64,8% — асимметрия лица, в 25,4% — боль при пальпации собственно жевательных мышц и в 12,7% — боль при пальпации височных мышц. Изучение диагностических моделей выявило наличие вторичных деформаций окклюзии вследствие частичного отсутствия зубов. Электромиографическое исследование свидетельствовало о снижении биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц при максимальном сжатии челюстей и при жевании. На спиральных компьютерных томограммах височно-нижнечелюстного сустава морфологические изменения отсутствовали. В положении «рот закрыт» суставные головки занимали срединное положение в суставных ямках, а в положении «рот открыт» располагались на вершинах суставных бугорков.

Наиболее частыми причинами возникновения нейромускулярного дисфункционального синдрома являлись: длительное эмоциональное напряжение, затрудненное прорезывание третьих моляров на нижней челюсти, ошибки при протезировании. При нейромускулярном дисфункциональном синдроме в 100% случаях наблюдался гипертонус жевательных мышц и имелось наличие триггерных точек, боль при их пальпации, в 79,5% бруксизм. Регистрировалось уменьшение амплитуды вертикальных движений нижней челюсти. Результаты электромиографиче-ского исследования свидетельствовали о спонтанной активности собственно жевательных мышц во время покоя; повышении биоэлектрической активности при максимальном сжатии челюстей, более выраженной в собственно жевательных мышцах, менее — на височных; быстрой утомляемости мышц при жевании, асинхронности в работе жевательных мышц, снижении значения коэффициента «К». По данным спиральной компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава установлено отсутствие деструктивных изменений в хрящевой и костной ткани. В положении «рот закрыт» суставные головки занимали срединное положение в суставных ямках, в положении «рот открыт» располагались на средней трети ската суставного бугорка, что отражало открывание рта на 20–35 мм.

Возникновению вывиха внутрисуставного диска способствовали вредные привычки, нарушение окклюзии. В 100% случаев у больных происходило блокирование движений нижней челюсти, и они предъявляли жалобы на нарушение прикуса, щелканье в суставе в середине открывания рта с больной стороны, локальные боли в суставе при жевании, боль при пальпации латеральной крыловидной мышцы, открывание рта с дефлексией в больную сторону.

Основной причиной возникновения подвывиха и привычного вывиха височно-нижнечелюстного сустава являлось широкое открывание рта при зевании, пении, откусывании твердой пищи. У всех пациентов наблюдались ноющая боль в суставе, щелканье в суставе при максимальном открывании рта со смещением нижней челюсти в здоровую сторону, болезненность при пальпации височно-нижнечелюстного сустава, увеличение амплитуды вертикальных движений нижней челюсти, в 30,3% случаях локальная односторонняя боль в суставе. По данным электро-миографического исследования собственно жевательных и височных мышц наблюдалось снижение биоэлектрической активности при максимальном сжатии челюстей с двух сторон, более выраженное на собственно жевательных мышцах, чем на височных. На спиральной компьютерной томограмме височно-нижнечелюстного сустава морфологические изменения элементов сустава отсутствовали, сустав- ные головки располагались за вершиной суставного бугорка при максимальном открывании рта.

На основании карты обследования нами составлена таблица дифференциальной диагностики нозологических форм синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Обсуждение. Диагностика, проведенная по карте обследования больного с заболеванием височно-нижнечелюстного сустава, позволила нам выявить наиболее часто встречающиеся симптомы различных нозологических форм синдрома болевой дисфункции и причины их возникновения. Субъективные, объективные и специальные методы исследования помогли наиболее точно выставить диагноз.

Одним из основных этиологических факторов, способствующих развитию патологии височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, являются окклюзионные нарушения [7]. Так, и по результатам нашего исследования при окклюзионно-артикуляционном дисфункциональном синдроме в 100% случаев наблюдались преждевременные контакты. Основные симптомы у пациентов с данным заболеванием: щелканье в середине открывания рта, тупая боль в суставе, вредные привычки, боль при пальпации области сустава, девиация, повышение биоэлектрической активности жевательных мышц в покое. Дисфункциональные нарушения нейромышечного

Дифференциальная диагностика нозологических форм синдрома болевой дисфункции

Симптомы Окклюзионно-артикуляционный дисфункциональный синдром височно-нижнечелюстного сустава Нейромускулярный дисфункциональный синдром височно-нижнечелюстного сустава Вывих внутрисуставного диска Подвывих и привычный вывих височнонижнечелюстного сустава Характер и продолжительность боли в височно-нижнечелюстном суставе Постоянная, усиливающаяся со временем Ноющая, пульсирующая, носит циклический характер Острая, кратковременная, присутствует при действии раздражающего фактора Кратковременная при максимальном открывании рта Факторы, провоцирующие боль Любые движения нижней челюсти Стресс, длительное жевание Разговор, жевание, накусывание твердых продуктов Широкое открывание рта, зевание, пение Шумовые явления в суставе Хруст при максимальном сжатии челюстей, щелканье в начале открывания рта Отсутствуют Реципрокное щелканье в середине открывания рта Щелканье при максимальном открывании рта Мускулярные симптомы Тонус жевательных мышц не нарушен Повышен тонус жевательных мышц Повышен тонус латеральной крыловидной мышцы на стороне поражения Тонус жевательных мышц не нарушен Быстрая утомляемость жевательных мышц Имеется Имеется Отсутствует Отсутствует Отклонения нижней челюсти при опускании Девиация при открывании рта Девиация в середине открывания рта Дефлексия в середине открывания рта в больную сторону Дефлексия при максимальном открывании рта в здоровую сторону Нарушение окклюзии Имеется Отсутствует Имеется Отсутствует Спиральная компьютерная томограмма височно-нижнечелюстного сустава с открытым ртом Симметричное расположение суставных головок на вершине суставного бугорка Симметричное расположение суставных головок на скатах суставных бугорков Суставная головка не доходит до вершины суставного бугорка на стороне поражения Суставная головка за вершиной суставного бугорка на стороне поражения Спиральная компьютерная томограмма с закрытым ртом Сужение задневерхней суставной щели на одной или на двух сторонах Равномерные суставные щели во всех отделах Сужение задневерхней суставной щели на одной или на двух сторонах Равномерные суставные щели во всех отделах Другие симптомы Движения нижней челюсти в контакте с зубами-антагонистами меньше, чем с минимально разобщенными зубами Рот открывается больше при небольшом применении силы врача В анамнезе имелась «блокировка» сустава и невозможность правильно сомкнуть зубы Движения нижней челюсти в контакте с зубами-антагонистами и с минимально разобщенными зубными рядами больше, чем в норме комплекса вызывают различные причины: психогенный фактор, парафункция жевательных мышц, ошибки при протезировании [8].

По нашему мнению, при нейромускулярном дисфункциональном синдроме также у 100% пациентов присутствовал психогенный фактор (постоянные стрессовые ситуации), бруксизм и непроизвольные сокращения жевательных мышц в дневное время. Признаки заболевания: ноющая боль в суставе, девиация при открывании рта, боль при пальпации жевательных мышц. Считается, что основной причиной вывиха внутрисуставного диска является бруксизм, так как верхний пучок латеральной крыловидной мышцы, сокращаясь, приводит к переднему смещению диска по отношению к суставной головке [9]. Однако мы выявили, что причинами вывиха диска у 100% больных были вредные привычки и жевание на одной стороне. Заболевание сопровождалось щелканьем в середине открывания рта, острой и кратковременной болью в суставе, ощущением инородного тела в суставе, невозможностью правильно сомкнуть зубы, болью при пальпации латеральных крыловидных мышц, дефлексией в больную сторону, расположением суставных головок на скате суставных бугорков. Из данных литературы известно, что более чем в 80% случаев заболевания ВНЧС не связаны с воспалительными процессами, а обусловлены функциональными нарушениями [10]. Так, и для пациентов с вывихом височно-нижнечелюстного сустава, по нашим данным, в анамнезе характерны вредные привычки, такие, как широкое открывание рта при зевании, пении, приеме пищи. Симптомы у больных: совокупность щелканья при максимальном открывании рта, острая и кратковременная боль в ВНЧС, дефлексия в здоровую сторону, чрезмерное открывание рта, расположение суставных головок за вершинами суставных бугорков.

Заключение. Таким образом, учитывая симпто-комплекс, характерный для каждой нозологической формы синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, можно с большей точностью поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.