Дифференциальный подход к диагностике синдрома сухого глаза в условиях амбулаторно-поликлинического приема

и малоэффективное лечение. Клиническая практика показывает, что эффективность медикаментозной терапии пациентов с ССГ зависит от тщательного и оптимального подбора препаратов в зависимости от патогенеза заболевания. Только комплексный анализ результатов всех проведенных диагностических манипуляций позволяет выявить ССГ, а также определить особенности его патогенеза. Несмотря на значительный прогресс в изучении вопросов этиологии и патогенеза синдрома сухого глаза, выбор лекарственных средств данного заболевания остается достаточно субъективным. Для персонализированного выбора препаратов слезозаместительной терапии необходимо учитывать дефицит конкретного слоя слёзной плёнки [1–4].

Согласно современным взглядам офтальмологов, синдром сухого глаза — это полиэтиологическое заболевание, в патогенезе которого лежат изменения структуры слёзной плёнки (СП). Впервые понятие «слёзная плёнка» появилось в 1954 г. благодаря работам E. Wolff [5]. До недавнего времени считалось, что слёзная плёнка имеет трехслойную структуру, состоящую из липидного, водного и муцинового компонента [6, 7, 8]. На сегодняшний день доказано, что муцины распределены во всем водном слое, но в разной концентрации (по убывающей, ближе к липидному слою). Таким образом, поскольку муциновый слой не четко ограничен от водного слоя, то выделяют водно-муциновый и липидный слои [9–12]. Наружный слой СП состоит из липидов и их соединений (нейтрального жира, фосфолипидов, холестерина и его эфиров), которые являются продуктами мейбомиевых желёз, а также желёз Цейса и Молля [13–16]. После липидного слоя идет водянистый компонент водно-муцинового слоя СП, который формируется в основном за счет секреции добaвочных слёзных желёз Краузе, Bолфринга, Манца, Валь-деера, Генле и составляет примерно 90% толщины всей слёзной плёнки [17, 18]. Муциновый компонент покрывает непосредственно поверхность роговицы и представлен трансмембранными муцинами [19, 20]. При нарушениях данных слоев слёзной плёнки формируется ССГ.

Для клинического течения ССГ характерно множество разнообразных неспецифических и субъективных жалоб. Тщательный сбор и анализ жалоб и фактов анамнеза в большинстве случаев нацеливает врачей-офтальмологов на постановку диагноза «синдром сухого глаза». Однако в целях более точной диагностики и выявления звеньев патогенеза для дальнейшего успешного лечения необходимо провести ряд специальных методов исследования и тестов. На сегодняшний день в практике врача-офтальмолога имеется более 90 диагностических методов, позволяющих оценить слёзопродукцию и нарушение баланса основных компонентов СП [21]. Однако в данный момент не существует «золотого стандарта» диагностики ССГ. Выбор этих методов часто зависит от компетенции и предпочтений врача-офтальмолога, оснащения клиники диагностическим оборудованием и т.д. Часто офтальмологи выполняют только один-два диагностических теста [22], интерпретация результатов диагностики не стандартизирована и довольно субъективна, а также показатели данных методов исследований имеют низкое значение специфичности и чувствительности [23].

Конечно, в современном офтальмологическом мире представлены новые методы диагностики ССГ, более информативные, такие как определение осмолярности слёзной жидкости, тиаскопия, оптическая когерентная томография слёзного мениска и др. [24–35].

Однако следует отметить, что определенные причины, например дороговизна оборудования, высокая времязатратность манипуляции и др., не позволяют использовать данные методики в работе офтальмолога поликлинического звена.

Таким образом, диагностические методы для выявления ССГ можно условно разделить на две группы: первые доступны офтальмологам в условиях амбулаторно-поликлинического приема, а вторые применяются в условиях специализирован- ных научно-исследовательских учреждений [36]. В амбулаторно-поликлинической практике возможно проведение осмотра с использованием щелевой лампы; биомикроскопии с применением витальных диагностических красителей; теста Ширмера, отражающего количество вырабатываемой слезы; пробы Норна или пробы на определение времени разрыва слезной пленки (ВРСП), характеризующих базальную секрецию слезы. А такие методы, как тиаскопия, применяющаяся для оценки липидного слоя слезной пленки; осмолярометрия; определение высоты слезного мениска с помощью оптической когерентной томографии; определение рН слезы с помощью флюорометрического метода; биохимические и иммунологические методы; мейбография, возможно выполнить только в условиях специализированных и высокооснащенных научно-исследовательских заведениях и клиниках.

Диагностический процесс в отношении пациентов с подозрением на синдром сухого глаза врачом-офтальмологом амбулаторного приема осуществляется в традиционной последовательности. При обследовании в первую очередь проводится осмотр с помощью щелевой лампы, который позволяет с «прицельной» биомикроскопией роговицы, конъюнктивы и свободных краев век выявить объективные признаки ССГ. Однако обычный осмотр часто не дает необходимой информации, поэтому при обследовании для окрашивания тканей поверхности глаза и слезной пленки используются витальные красители, такие как 0,1-2%-ный флуоресцеин натрия, 1%-ный бенгальский розовый, 3%-ный лиссаминовый зелёный, каждый из которых имеет преимущества в тех или иных ситуациях (таблица) [18, 37].

Сравнительная характеристика витальных красителей, используемых для диагностики синдрома сухого глаза

Витальные красители

Критерий

флуоресцеин   бенгальский  лиссаминовый натрия       розовый зеленый

Окрашивание здоровых клеток

Окрашивание погибших или дегенеративно измененных клеток

Окрашивание лишенных муцинового покрытия клеток

Токсичность

+

+++

Обнаружение признаков ССГ при биомикроскопи-ии является показанием к проведению функциональных проб для оценки состояния слезопродуцирующей системы и состояния структур СП.

Одной из таких проб является тест Ширмера I, применяемый для оценки суммарной слезопродук-ции, которая состоит из основной и рефлекторной. Для данного диагностического теста необходимо использовать специальные тест-полоски с фиксированными размерами (длина 35 мм, ширина 5 мм). Тест-полоску сгибают на расстоянии 5 мм от края и, не касаясь роговицы, помещают за нижнее веко между его средней и наружной третями. Далее пациент должен смотреть прямо и чуть вверх либо закрыть глаза, так как ученые не пришли к единому решению, какой из вариантов дает более достоверные результаты. По истечении 5 минут тест-полоску извлекают и сразу отмечают границу, до которой она увлажнилась. В норме тест-полоска должна быть увлажненной на 10–30 мм [18, 38].

Проба Норна применяется для исследования стабильности слезной пленки, которая проводится с использованием 0,1%-ного раствора флуоресцеина натрия. Для осуществления данной пробы в конъюнктивальную полость закапывают раствор флуоресцеина. Пациенту необходимо несколько раз моргнуть, затем офтальмолог через синий фильтр биомикроскопа наблюдает за появлением разрывов в окрашенной слезной пленке, засекает время между последним миганием и появлением первых участков разрыва, которое называется временем разрыва слезной пленки. При проведении данной пробы фиксируется время разрыва прекорнеальной слёзной плёнки (ВРСП). ВРСП, по разным данным, варьируется от 3 до 32 секунд, с повышением возраста отмечается уменьшение данного показателя. Если ВРСП меньше 10 секунд, то слёзная плёнка считается нестабильной, ВРСП менее 5 секунд является диагностическим критерием ССГ [37, 39].

Доказано, что применяемые для диагностики ССГ методы исследования имеют различную информативность в зависимости от патологии каждого из слоев слёзной плёнки [40].

Известно, что при нарушении липидного слоя слёзной плёнки наблюдаются признаки эпителио-патии. При биомикроскопии обнаруживаются утолщения краёв век, закупорка единичных или множественных выводных протоков мейбомиевых желёз, «вялая» гиперемия конъюнктивы, пенистое отделяемое в конъюнктивальной полости, тусклая и шероховатая поверхность роговицы. Слезопродукция, по данным теста Ширмера, который наименее информативен при патологии липидного слоя, составляет более 5 мм (в среднем 10,4 мм) за 5 минут. Более показательным методом исследования является окрашивание витальными красителями, при котором изменения в роговице характеризуются поражением эпителия, выявляемым в виде мелкоточечного окрашивания от единичных до множественных точек. Наиболее информативным методом исследования при данном виде нарушения слезной пленки является проба Норна: время разрыва слёзной плёнки составляет менее 3 секунд [1, 18, 40].

При дефиците водного компонента СП наблюдается увеличение слизи и липидов в составе СП, и они хорошо заметны на поверхности глаза. Слизь и слу-щенные эпителиальные клетки формируют тонкие слизистые нити, которые вызывают у пациентов значительный дискомфорт. При исследовании с помощью биомикроскопа отмечаются застойная инъекция конъюнктивы, наличие включений, обилие нитчатого отделяемого белого цвета, которое представляет собой ксерозированный эпителий в виде нити, плотно фиксированной одним концом на лишенную зеркального блеска роговицу. Наиболее показательным является тест Ширмера: секреция слезы составляет в среднем от 2 до 5 мм. Проба Норна не считается показательной при нарушении водного слоя СП, и ВЗСП составляет более 5 секунд [1, 18, 40].

При нарушении муцинового компонента слёзной плёнки при объективном осмотре отмечается отсутствие блеска конъюнктивы глазного яблока, визуализируются изменения эпителия роговицы в виде макро- и микроэрозий. Осмотр с использованием окрашивания витальными красителями является наиболее показательным диагностическим методом и позволяет выявить даже единичные микроэрозии. С целью окраски измененных клеток эпителия роговицы вследствие дефицита муцинового слоя используют 1%-ный бенгальский розовый и 3%-ный лиссаминовый зеленый. Бенгальский розовый визуализирует слизистые включения в прероговичной слезной пленке, лиссаминовый зеленый 3%-ный обладает меньшим токсическим действием на ткани глаза. Наименее информативными при нарушении муцинового слоя СП являются остальные функциональные пробы: по данным теста Ширмера, слезо-продукция составляет в среднем 8–10 мм за 5 мин, ВРСП в пределах 10–15 секунд [1, 18, 40].

Проанализировав изложенную информацию, предлагаем наиболее оптимальный, на наш взгляд, выполняемый врачом-офтальмологом в условиях амбулаторно-поликлинического приема (учитывая оснащение и время, отводящее на каждого пациента) алгоритм проведения специальных методов исследования пациентов с подозрением на наличие синдрома сухого глаза для выявления патогенетических звеньев (рисунок).

Алгоритм выявления нарушений компонентов слезной пленки у пациентов с подозрением на ССГ в условиях амбулаторного приема

Данный алгоритм диагностических мероприятий, основанный на использовании наиболее чувствительных методов диагностики, позволит максимально быстро выявить ведущее звено в патогенезе ССГ, что в дальнейшем позволит назначить эффективную и персонализированную терапию.