The differentiated way of forming preventive stomas in surgery of the rectal cancer

Проблема лечения колоректального рака в течение многих лет продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных онкологов. В структуре заболеваемости колоректальный рак занимает третье место в мире, уступая лишь раку легкого и молочной железы, и второе место в России, а в структуре смертности – четвертое место в мире и третье в Российской Федерации [14]. За период с 2002 по 2012 гг. прирост заболеваемости для рака прямой кишки в России составил 10% [5].

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. За последние 20 лет с внедрением в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов процент сфинктеросохраняющих операций в лечении рака прямой кишки увеличился до 75–80% [1, 7, 16]. Несмотря на надежность двухрядного степлерного шва, частота несостоятельности аппаратных анастомозов при выполнении передних и низких передних аппаратных резекций прямой кишки составляет от 3 до 24% [2, 18, 20]. Данное обстоятельство заставляет хирургов, активно занимающихся лечением рака прямой кишки искать, оптимальные способы предупреждения осложнений [3, 4, 11, 17, 22, 24].

Перед каждым хирургом, выполняющим сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки, встает вопрос о целесообразности формирования протективной кишечной стомы для снижения рисков несостоятельности анастомозов и осложнений, связанных с ними. Несмотря на многочисленные публикации отечественных и зарубежных авторов, в России в настоящее время нет стандартов, регламентирующих формирование превентивных стом [10, 12, 15, 18]. Так, согласно «Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению больных раком прямой кишки» от 2014 г. «…при выполнении тотальной мезоректумэктомии (локализация опухоли ниже 10 см от края ануса) рекомендуется формировать превентивную коло- или илеостому на усмотрение оперирующего хирурга…». Выведение протективных стом с одной стороны снижает риск несостоятельности анастомозов, но с другой стороны, даже на время (4–6 недель), ухудшает качество жизни и социальную адаптацию больных [6, 8, 9]. Кроме того, операция по закрытию илео- и колостом несет в себе определенные риски и процент осложнений составляет от 1,7 до 17,4% [4, 21]. Таким образом, определение показаний к формированию превентивных стом при выполнении сфинктеросохраняющих операций по поводу РПК является актуальной и не до конца решенной проблемой.

Материалы и методы

Материалом для настоящего исследования послужили ретроспективные данные о 319 больных раком прямой кишки, прооперированных на кафедрах военно-морской хирургии и общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова за период с 2003 года по настоящее время.

В исследование включены больные раком верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки (локализация нижнего края опухоли от анокутанной складки от 6 до 17 см), которым были выполнены различные сфинктеросохраняющие операции: передняя аппаратная и брюшно-анальная резекции ПК. Для проведения исследования пациенты были разделены на 2 группы:

Основная группа – 294 больных, которым выполнены сфинктеросохраняющие резекции прямой кишки без формирования превентивной колостомы.

Контрольная группа – 25 больных, которым были выполнены сфинктеросохраняющие резекции прямой кишки с формированием превентивной колостомы.

Структура оперативных вмешательств представлена в таблице 1.

Все оперативные вмешательства выполнялись с соблюдением онкологических стандартов:

• 1)    низкие передние аппаратные (COVIDIEN, ETHICON, диаметр 29–33 мм) резекции, брюшно-анальные резекции с низведением сигмовидной кишки с тотальной мезоректумэктомией (ТМЕ), принципы которой были систематизированы и популяризованы B. Heald [13];

• 2)    передние аппаратные резекции с парциальной мезо-ректумэктомией (отступление от дистального края пальпируемой опухоли по мезоректальной клетчатке 5 см);

• 3)    соблюдение клиренса дистальной резекции 2–3 см.

Важными техническими элементами в выполнении всех видов сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств мы считаем восстановление целостности тазовой брюшины, подшивая ее края к сигмовидной кишке выше уровня сформированного сигморектоанастомоза и преса-кральное дренирование полости малого таза через разрез в перианальной области.

Результаты и обсуждение

Распределение больных по полу представлено на рисунке 1.

В исследовании количество пациентов мужского пола составило 55% (n-183), женского пола 45% (n-150).

Распределение больных по возрасту представлено на рисунке 2.

Средний возраст пациентов составил 65,1 ± 12,7 год в основной группе и 60,1 ± 11,4 года в контрольной группе. Как видно из диаграммы, пик заболеваемости пришелся на возрастную группу от 60 до 80 лет, в связи с этим, сопутствующая патология встречалась у 73,6% больных, из них 48,7% составили заболевания сердечно-сосудистой системы.

Табл. 1. Структура оперативных вмешательств

Операции	Без превентивной стомы		С превентивной стомой
	абс.	%	абс.	%
Передняя аппаратная резекция прямой кишки	165	56,1	9	36,0
Низкая передняя аппаратная резекция прямой кишки (культя прямой кишки до 5 см)	75	25,5	11	44,0
Комбинированные передние резекции	18	6,1	3	12,0
Брюшно-анальные резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки	28	9,5	2	8,0
Брюшно-анальные резекции прямой кишки с низведением сигмовидной и формированием Э-образного (5 см) толстокишечного резервуара	8	2,7	–	–
Всего	294	100	25	100

I I НПАРК                ■ ■ БАР+Э

I ■ Комбинированные передние резекции

Рис. 1. Распределение больных по полу

■   ■ до 40      ■ ■ до 60      ■ ■ до 80

I I до 50               до 70       ■   ■ старше 80

Рис. 2. Распределение больных по возрасту

Табл. 2. Распределение больных по стадиям онкологического процесса

Стадии по TNM	ПАРК		НПАРК		Комб. передние резекции		БАР		БАР+Э		всего
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
I стадия T1-2N0M0	38	11,9	26	8,1	-	-	11	3,3	4	1,2	79	24,0
II стадия T3-4N0M0	53	16,6	36	11,2	4	1,2	10	3,0	3	0,9	106	33,2
III стадия T1-4N1-2M0	59	18,4	24	7,5	13	3,9	5	1,5	-	-	101	31,6
IV стадия T1-4N1-2M1	24	7,5	1	0,9	3	0,9	4	1,2	1	0,3	33	10,5

В таблице 2 представлено распределение больных по стадиям онкологического процесса.

Основная масса прооперированных пациентов по поводу рака прямой кишки состояла из лиц, имеющих вторую и третью стадии заболевания. Пациенты с запущенным онкологическим процессом составили 10,5%. В 24,0% случаев больные оперированы на ранних стадиях рака, 2 человека – Tin situ.

Наибольшее количество во всех группах составили пациенты со второй (T3-4N0M0) стадией рака – 106 (33,2%) и третьей (T1-4N1-2M0) стадией рака 101 (31,6%). Вероятнее всего обусловлено это тем, что именно при данных стадиях онкологического процесса появляются клинически значимые симптомы, заставляющие больных обращаться в лечебные учреждения.

У 35 (10,5%) пациентов выявлены отдаленные метастазы (из них: печень 21 (60,0%), легкие 9 (25,7%), печень + легкие 5 (14,3%)). По нашему мнению, у компенсированных по сопутствующей патологии больных, наличие отдаленных метастазов не является, с одной стороны, противопоказанием к выполнению сфинктеросохраняющих операций, с другой стороны обязательным условием формирования превентивных колостом.

По гистологической структуре преобладали больные с умереннодифференцированными аденокарциномами 75,7%, чуть реже встречались высокодифференцированные аденокарциномы – 13,9%, низкодифференцированные – 10,3%.

Комбинированные передние аппаратные резекции были выполнены у 27 больных. Структура комбинированных операций представлена в таблице 3.

В 77,7% случаев, комбинированные операции выполнялись без формирования превентивных колостом.

Одним из важных элементов профилактики несостоятельности анастомозов при выполнении сфинктеросохраняющих операций по поводу РПК мы считаем адекватную предоперационную подготовку толстой кишки солевыми слабительными («Флит», «Фортранс» и другие), при их непереносимости и наличии клинических признаков стенозирующего характера роста опухоли – очистительные клизмы.

Несостоятельность сигморектоанастомозов в основной группе развилась у 14 пациентов (4,5%). Частота развития несостоятельности сигморектоанастомозов в зависимости от вида оперативного вмешательства представлена на рисунке 3.

Табл. 3. Структура комбинированных операций

Резецированные органы	Основная группа	Контрольная группа
Надвлагалищная ампутация матки с придатками	8	2
Удаление придатков	5	1
Резекция мочеточника	2	1
Резекция петли подвздошной кишки	6	2
Всего	21	6

м ПАРК (3)

М НПАРК (3)

^Н Комбинированные передние резекции (4)

М БАР (3)

■ БАР+Э (3)

Рис. 3. Частота несостоятельности сигморектоанастомоза у пациентов основной группы

У 2 пациентов после выполнения низких передних аппаратных резекций несостоятельность анастомоза привела к развитию местного отграниченного перитонита в одном случае, к разлитому – во втором, что явилось показанием к релапаротомии, санации и дренированию брюшной полости, и формированию превентивной ко-лостомы. При наличии дефекта не более % окружности анастомоза, сохраненной жизнеспособности стенок прямой и сигмовидной кишки, разобщение анастомоза и выполнение операции типа Гартмана мы считаем нецелесообразным. Причиной развития перитонита у 2 пациентов со стадией заболевания Т4 по местному росту явилось широкое иссечение тазовой брюшины и техническая невозможность восстановление ее целостности.

У 12 больных несостоятельность анастомоза на 3–4 сутки манифестировала поступлением калового содержимого по пресакральному дренажу. Клинических признаков перитонита во всех случаях не было. Данное осложнение было разрешено на 18–24 сутки проведением консервативных мероприятий: антибактериальная

терапия, парентеральное питание, диета (стол № 0), промывание пресакральных дренажей растворами антисептиков.

Показания к формированию превентивной колосто-мы были определены 25 больным (группа контроля):

• 1)    невозможность адекватной подготовки толстой кишки из-за стенозирующего характера роста опухоли;

• 2)    натяжение проксимального участка толстой кишки после формирования аппаратного сигморектоана-стомоза.

У 4 пациентов на фоне сформированной про-тективной колостомы развилась клинически значимая несостоятельность анастомоза, которая не привела к развитию перитонита и была разрешена консервативными мероприятиями, аналогичными в основной группе (по срокам и методике).

Заключение

Анализируя наш опыт выполнения сфинктеросохраняющих операций по поводу рака верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, критериями отказа от формирования превентивных колостом мы считаем следующие: адекватную предоперационную подготовку толстой кишки, адекватное кровоснабжение проксимального и дистального анастомозируемых отрезков толстой кишки, отсутствие их натяжения в области сформированного анастомоза при выполнении передней аппаратной резекции; адекватное кровоснабжение и отсутствие натяжения дистального отрезка низведенной сигмовидной кишки при выполнении брюшно-анальной резекции.

Важными техническими элементами в выполнении всех видов сфинтктеросохраняющих оперативных вмешательств мы считаем восстановление целостности тазовой брюшины, пресакральное дренирование полости малого таза через разрез в перианальной области, и позднее удаление пресакрального дренажа (не ранее 5–6 суток).