Дифференцированный подход к хирургическому лечению больных колоректальным раком и коморбидной патологией

Обоснование исследования

Колоректальный рак (КРР) относится к наиболее распространенному виду рака во всем мире — он занимает 3 место в структуре общей онкологической заболеваемости, в том числе и в РФ [1; 2].

В подавляющем большинстве случаев КРР обнаруживается у лиц старше 65 лет [1–7]. Согласно с Nguyen H. и соавт. у людей в возрасте старше 65 лет нередко обнаруживается несколько хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [8]. Данное обстоятельство обусловлено наличием у пациентов старшей возрастной группы инволютивных изменений в различных органах и системах, способствующих развитию ХНИЗ, в том числе и онкологических [9–11]. К общим факторам риска развития ХНИЗ также относятся индивидуальные и популяционные факторы, например, курение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, низкая физическая активность и др. Кроме того, патогенетическая общность развития ХНИЗ обусловливается наличием различных молекулярно-генетических, воспалительных и метаболических изменений [11–13].

Для обозначения множественности заболеваний у 1-го больного используются различные дефиниции, такие как: «коморбидность», «поли- и мультиморбидность», «полипатия» и др. [9–15]. Однако, как в отечественной, так и в зарубежной литературе сложилась определённая путаница при употреблении данных терминов: одни авторы их отождествляют, другие отмечают их концептуальные различия [15–17].

Впервые термин «коморбидность» был использован эпидемиологом А.R. Feinstein в 1970 г. для обозначения состояния организма, при котором помимо основного заболевания существует еще сопутствующие [9; 13; 14; 16]. Через 25 лет H. Kraemer и соавт. дали принципиальное уточнение к данному термину: «коморбидность — это сочетание у 1-го больного ≥2-х ХНИЗ, связанных между

собой единым этиопатогенезом» [13]. В настоящее время при определении коморбидности придерживаются уточнения H. Kraemer и соавт. о созависимости нескольких ХНИЗ у 1-го больного [9; 16; 17]. Использование же терминов с префиксом «поли-» или «мульти-» подразумевает наличие нескольких ХНИЗ у 1-го человека без выделения из них основного и какой-либо взаимосвязи [8; 16; 18]. По данным системного анализа Nguyen H. и соавт. общая распространенность полиморбидности в популяции составляет 33,1% [8]; а прогностические исследования свидетельствуют, что к 2035 г. имеется тенденция почти к двукратному увеличению доли лиц, имеющих более 4-х ХНИЗ [19].

Ведение полиморбидных пациентов нередко является сложной задачей и требует дифференцированного подхода. В подавляющем большинстве случаев врачам различных специальностей при обследовании и лечении данной категории больных необходимо дифференцировать состояния, требующие непосредственного медицинского вмешательства, а также состояния, влияющие на тактику лечения. Представленные тенденции прослеживаются и при постановке клинического диагноза, в котором могут быть выделены следующие рубрики: 1) основное заболевание; 2) коморбидные заболевания (конкурирующие, сочетанные, фоновые); 3) осложнения основного и коморбидных заболеваний; 4) сопутствующие заболевания. В методических рекомендациях по сопоставлению клинического и посмертного диагноза указывается, что коморбидные заболевания — это заболевания, отличные от основного, но требующие медицинского вмешательства и несомненно влияющие на общий исход жизни больного; а сопутствующие — это заболевания, которые не имеют причинно-следственных связей с основным заболеванием и уступают ему в степени необходимости медицинского вмешательства [20].

Подводя итог, коморбидная патология — это патология, отличная от основного заболевания (в нашем случае от КРР), но находящаяся с ним в сложных этиопатогене-тических взаимоотношениях и влияющая на тактику и исходы медицинского вмешательства.

Цель исследования — выявление основных комор-бидных заболеваний, значительно влияющих на исход хирургического лечения больных КРР, с определением особенностей тактики ведения данных категорий пациентов и клинической оценкой эффективности тактики.

Материалы и методы исследования

Поиск информации по теме исследования проводился в научных базах данных: https://scholar.google.ru/, https://cy-berleninka.ru/, https://elibrary.ru, https://pubmed.ncbi.nlm.nih. gov/. При запросе использовались такие ключевых слова, как: «КРР», «коморбидность», «коморбидная патология», «коморбидные заболевания», «сочетанные заболевания», «сопутствующие заболевания», «мультиморбидность», «полиморбидность», «colorectal cancer», «comorbidity», «multimorbidity», «polymorbidity». Для анализа информации отобраны клинические исследования, повествующие результаты хирургического лечения больных КРР и ко- морбидной патологией, а также литературные обзоры, анализирующие вопросы заявленной темы исследования. Определение особенностей тактики ведения больных КРР и коморбидной патологий проводилось согласно с действующими утвержденными отечественными и зарубежными клиническими рекомендациями.

Результаты исследования

Оперативное вмешательство является основой лечения больных КРР [1; 21–23]. Однако наличие коморбид-ности, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с запущенными формами КРР, нередко является поводом к отказу или к отсрочке от проведения планового радикального хирургического вмешательства и/или химиолучевой терапии [5; 10; 14; 22; 24–27].

П.В. Царьков и соавт. приводят данные, что ими было прооперировано 70 больных КРР, причем 42 из них (60%) ранее было отказано в хирургическом лечении в других специализированных онкологических или колопроктологических стационарах по причине наличия коморбидной патологии [27]. В.М. Нековаль и соавт. указывают, что только половине больных КРР проводится плановое радикальное хирургическое лечение в возрасте 70–79 лет; и меньше четверти — в возрасте ≥80 лет [10]. Представленные данные обусловлены стереотипным переоцениванием хирургических рисков у больных старческого возраста с высоким процентом коморбидных и сопутствующих заболеваний. В свою очередь это ведет к росту количества пациентов с запущенными формами КРР и, как следствие, к значительному увеличению количества неотложных хирургических вмешательств, отличающихся меньшей радикальностью и высоким уровнем послеоперационной летальности [27].

Последнее время все же характеризуется увеличением частоты выполнения плановых оперативных вмешательств по поводу КРР у лиц пожилого и старческого возраста с коморбидной патологией. Вышесказанное обусловлено технологическим процессом и внедрением в общеклиническую практику интервенционных технологий хирургического лечения, а также выраженными изменениями демографических возрастных показателей населения [22]. Кроме того, в многочисленных исследованиях доказано, что сам возраст больных КРР не является предиктором, ухудшающим прогноз оперативного лечения. Однако для повышения выживаемости данная категория больных нуждается в адекватной периоперационной поддержке с компенсацией коморбидных заболеваний и состояний [5; 22; 25; 28–31]. Согласно с исследованием Pule M. L. и соавт. 10-летняя кумулятивная вероятность смерти от КРР или других причин у лиц без дополнительных ХНИЗ составляет 37,1% и 17,2%, соответственно; а у лиц с коморбидной патологией (индекс Charlson ≥2) — 45,5% и 32,2% соответственно [6]. Luque-Fernandez M. A и соавт. также указывают, что мультимор-бидность у больных КРР ассоциируется с более высоким риском летального исхода через 6 месяцев после начала

Табл. 1. Частота обнаружения коморбидных заболеваний и состояний у больных КРР, n (%)

Источник	Общее число пациентов	Число пациентов с коморбидной патологией	Частота обнаружения
[32]	1048	324	30,5%
[24]	12265	3014	24,5%
[7]	872	476	72,2%
[33]	288	239	82,9%
Итого	14473	4053	28,0%

наблюдения, в сравнении с больными без дополнительных ХНИЗ (риск выше в 1,30–3,20 раз) [32].

Частота обнаружения коморбидных заболеваний и состояний у больных КРР по данным клинических исследований различна. Проведенный системный анализ демонстрирует частоту обнаружения в 28,0% (4053/14473) (см. таблица 1). Cummings A. и соавт. приводят данные, что в 32% случаев обнаруживается 1 коморбидное заболевание, в 22,8% случаев — 2 и в 17,4% случаев — ≥3 [7]. В.Г. Раповка и соавт. указывают, что коморбидная патология у больных КРР нередко выявляется в стадии декомпенсации — у лиц в возрасте 60–74 лет в 34,9% случаев; а у лиц в возрасте ≥75 лет — 66,3% [28].

В таблице 2 приведен системный анализ распределения коморбидных заболеваний и состояний у больных КРР согласно с данными клинических исследований. Как видно авторы приводят достаточно разнородные категории ко-морбидности у больных КРР, что затрудняет проведение системного анализа. При выборочном отборе представленных авторами категорий установлено, что у больных КРР в 55% случаев обнаруживаются заболевания желудочно-кишечного тракта (279/505 пациентов), в 50% случаев — сахарный диабет (1923/3825 пациентов), в 42% случаев — сердечнососудистые заболевания (ССЗ) (1469/3519 пациентов); реже выявляются заболевания других систем органов (см. таблицу 2) [22; 24; 27; 28; 33; 34].

Дальнейший системный анализ продемонстрировал, что частота развития послеоперационных нехирургических осложнений у больных КРР и коморбидной патологией составляет 33% (53/162 больных), а послеоперационная летальность — 13% (31/242 больных). Наиболее часто выявляются кардиальные осложнения (42% — 47/162 больных) (см. таблица 3) [22, 27]. Cuthbert C.A. и соавт. указывают, что ССЗ являются наиболее частой причиной смерти больных КРР, ассоциированной с коморбидной патологией; а сочетание ССЗ и сахарного диабета относится к предикторам наихудшего прогноза для больных КРР (медиана общей выживаемости составляет 3,3 года; риск смерти — 2,27 (p<0,001)) [24].

В таблице 4 согласно с данными клинических исследований представлены основные факторы, достоверно влияющие на прогноз жизни больных КРР, а именно увеличивающие частоту развития послеоперационных осложнений и риск смерти в течение года. Среди комор-бидных заболеваний особая роль отводится ИБС, тяжелым нарушениям ритма сердца, хронической обструктивной болезни легких и сахарному диабету [24; 27; 28; 33; 35].

Одним из наиболее часто встречающихся нехирургических осложнений у больных КРР в послеоперационном периоде является острой инфаркт миокарда, развитие которого обусловлено сложными патофизиологическими стрессовыми реакциями организма на оперативное вмешательство, в особенности, при наличии значимых стенозов коронарных артерий [36]. В ходе анализа Не-коваль В.М. и соавт. установлено, что у оперированных больных КРР и коморбидной патологией риск развития острого инфаркта миокарда увеличивается в 7 раз при повторах хирургических вмешательства; в 6,7 раз — при увеличении показателя индекса Charlson на 1 балл; в 5 раз — при продленной ИВЛ; в 1,5 раза — при увеличении длительности пребывания в отделении реанимации на 1 сутки [10].

Табл. 2. Коморбидные заболевания и состояния у больных КРР, n (%)

Источник	[27]	[22]		[28]	[34]	[24]	[33]	Итого
Количество пациентов с КРР и коморбидной патологией	70	172		455	50	3014	239	4000
Заболевания сердечно-сосудистой системы	–	–	–	292 (64%)	24 (48%)	1153 (38%)	–	1469/3519 (42%)
ИБС	60 (87%)	32 (37%)	44 (51%)	–	–	–	60 (21%)	196/481 (41%)
Артериальная гипертензия	50 (71%)	86 (100%)	86 (100%)	–	–	–	128 (44%)	350/481 (73%)
Хроническая сердечная недостаточность	–	36 (42%)	47 (55%)	–	–	–	–	83/172 (48%)
Постинфарктный кардиосклероз	10 (14%)	10 (12%)	23 (27%)	–	–	–	–	43/242 (18%)
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе	5 (7%)	12 (14%)	15 (17%)	–	–	–	–	32/242 (13%)
Нарушения ритма сердца	26 (37%)	–	–	–	–	–	49 (17%)	75/309 (24%)
Заболевания желудочно-кишечного тракта	–	–	–	251 (55%)	28 (56%)	–	–	279/505 (55%)
Заболевания дыхательной системы	11 (16%)	–	–	66 (15%)	–	678 (22%)	66 (23%)	821/3778 (22%)
Заболевания мочеполовой системы	–	–	–	226 (50%)	–	177 (6%)	49 (17%)	452/3708 (12%)
Сахарный диабет	10 (14%)	–	–	116 (25%)	2 (4%)	1711 (57%)	84 (29%)	1923/3825 (50%)
Метаболический синдром	12 (17%)	–	–	–	2 (4%)	–	108 (38%)	122/764 (16%)
Дефицит массы тела	47 (67%)	–	–	–	29 (58%)	–	–	76/525 (15%)

Табл. 4. Факторы, достоверно влияющие на прогноз жизни больных КРР

Факторы риска	Источник
возраст >75 лет	[53]
класс ASA ≥ 3	[27; 53; 54]
индекс Charlson ≥ 4	[27; 53-55]
ИБС	[27; 28; 33; 47]
тяжелые нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий)	[47]
хроническая обструктивная болезнь легких	[35; 47]
сахарный диабет	[24; 27; 35]
стадия IV по TNM	[53]
остаточная опухоль (R2)	[53]
осложнения КРР (перфорация или кровотечение из опухоли)	[27]
химиотерапия	[33; 53]

Табл. 3. Послеоперационные нехирургические осложнения и послеоперационная летальность больных КРР и коморбидной патологией, n (%)

Источник	[27]	[22]		Итого
Количество пациентов	70	92/172*		162
Послеоперационные осложнения	36 (51%)	7/67 (10%)	11/25 (44%)	53 (33%)
Нарушения углеводного обмена	11 (16%)	–	–	11/70 (16%)
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	21 (30%)	2 (2,9%)	2 (8%)	24 (15%)
Полиорганная недостаточность	1 (1,4%)	3 (3,5%)	10 (12%)	14 (9%)
Почечная недостаточность	4 (6%)	–	–	4/70 (6%)
Острый инфаркт миокарда	3 (4%)	2 (3%)	4 (16%)	9 (5,5%)
Нарушения сердечного ритма	9 (13%)	2 (2,9%)	3 (12%)	14 (5%)
Внутрибрюшное кровотечение	1 (1,4%)	2 (2,3%)	4 (5%)	7 (4%)
Тромбоэмболия легочной артерии	1 (1,4%)	1 (1,5%)	2 (8%)	4 (2,4%)
Послеоперационная летальность	4 (6%)	5/172 (6%)	22/172 (26%)	31/242 (13%)
Полиорганная недостаточность	1 (1,4%)	3/86 (3,5%)	10 /86 (11,6%)	14/242 (6%)
Острый инфаркт миокарда	1 (1,4%)	1/86 (1,2%)	5/86 (5,8%)	7/242 (3%)
Тромбоэмболия легочной артерии	–	1/86 (1,2%)	7/86 (8,1%)	8/172 (4,6%)
Тромбоз мезентериальных сосудов	2 (3%)	–	–	2/70 (3%)

Примечание : * — Только 92 из 172 проведено радикальное хирургическое лечение.

Подводя итог, коморбидная патология у больных КРР оказывает существенное влияние на исходы лечения и общий прогноз жизни, поэтому данная категория больных в периперационном периоде нуждается в более детальном обследовании с решением вопросов о целесообразности тех или иных медицинских вмешательств. Согласно с клиническими рекомендациями тактика ведения больных КРР и коморбидной патологией в первую очередь зависит от степени декомпенсации КРР. В случае необходимости экстренного вмешательства по поводу КРР тактика определяется состоянием пациента и особенностями предстоящего оперативного вмешательства без предварительной оценки и лечения коморбидной патологии. В подобной ситуации проводится периопе-рационное медикаментозное ведение с выявлением потенциально неблагоприятных событий и с сохранением по возможности и необходимости постоянно получаемой терапии.

Перед плановым оперативным вмешательством особое внимание необходимо уделять наличию нестабильных коморбидных состояний. В подобных случаях существует необходимость в отсрочке проведения хирургического вмешательства по поводу КРР для компенсации коморбидной патологии [36].

Особого внимания заслуживают вопросы ведения пациентов с КРР и нестабильной стенокардии, ввиду риска развития острого инфаркта миокарда. Данной группе больных показана реваскулярицазия коронарных артерий с последующей дезагрегантной терапией, которая подразумевает длительную отсрочку от оперативного вмешательства по поводу КРР ввиду дисбаланса рисков кровотечения и тромбоза [36]. Выполнение баллонной ангиопластики подразумевает отсрочку внесердечных хирургических вмешательств на срок как минимум в 2 недели; имплантация коронарного стента (вне зависимости от его типа) — как минимум на 1 месяц. При наличии минимальных сроков после реваскулярицазии коронарных артерий ESC/EACTS рекомендуют в периоперационном периоде продолжать терапию аспирином с отменой тикагрелора не менее чем за 3 суток до планируемого внесердечного вмешательства, клопидогреля — за 5 суток и прасугрела — за 7 суток [36–38]. Решение о сроках возобновления антитромбоцитарной терапии в послеоперационном периоде должно приниматься мультидисциплинарной командой. У пациентов с высоким ишемическим риском плановые внесердечные оперативные вмешательства рекомендуется отсрочить как минимум на срок в 6 месяцев для проведения более длительной антитромбоцитарной терапии и снижения рисков тромбоэмболических осложнений [37; 38]. Павелец К.В. и соавт. в дополнение к проводим клинико-функциональным исследованиям для оценки коморбидной патологии в периоперационном периоде предлагают рассчитывать миокардиальный индекс

(Tei-индекс) на основании допплерэхокардиографи-ческого исследования. Данные индекс рассчитывается как сумма периодов изоволюметрического сокращения (IVCT) и изоволюметрического расслабления (IVRT), отнесенная ко времени изгнания (ET) по формуле Теi = (IVCT+IVRT) / ЕТ. В норме Tei-индекс для левого желудочка составляет 0,36±0,04. Определение данного индекса в предоперационном периоде, а также на 1-е сутки и 10–11-е сутки после операции позволяет оценить вероятность развития сердечнососудистых осложнений. Так, по данным авторов при Tei-индексе более 0,79 у больных диагностировались клинико-инструментальные предикторы развития ранней острой левожелудочковой сердечной недостаточности, что при своевременном проведении кардиотропной фармакологической коррекции позволяло профилак-тировать развитие сердечно-сосудистых событий [22]. Для уменьшения хирургических осложнений у больных КРР и коморбидной патологией нередко рекомендуется применять различные интервенционные технологии (лапароскопические и роботические техники) [10; 39–44]. Однако следует учитывать, что лапароскопические техники хирургического вмешательства ввиду своих особенностей (создание пневмоперитонеума и т. д.), также могут провоцировать осложнения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем [40; 41].

Обсуждение

Согласно данным многочисленных исследований ведение больных КРР и коморбидной патологией должно быть персонифицированным и дифференцированным ввиду высокой неоднородности состояний, обнаруживаемых у пациентов, особенно старшей возрастной группы. Ключевой основой данных подходов является оптимальная оценка всех имеющихся у больного заболеваний с определением периоперационных рисков, а также проведение необходимых мер по коррекции коморбидных заболеваний и состояний с целью улучшения исходов предстоящего хирургического вмешательства по поводу КРР [5; 22; 45–47]. Для определения прогноза летального исхода при полиморбидности используются различные индексы: Charlson, Satariano, Davies, Kaplan, Cumulative lllness Rating Scale (CIRS), Index of Co-Existent Disease (ICED), Geriatric Index of Comorbidity (GIC), Functional Comorbidity Index (FCI) и др. Наибольшей популярностью пользуется индекс коморбидности Charlson [6; 9; 13; 22; 26; 34; 39; 40; 46; 48–51]. Кроме того, для оценки вероятности развития наиболее значимых сердечно-сосудистых осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах используются такие шкалы как: Глазго, ASA (American Society of Anesthesiologists), NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program), APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) и др. [22; 27; 28; 36]. Для оценки послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений при колоректальных операциях используется модифицированная британская шкала Cr-POSSUM

(Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity) [27; 28]. По данным ряда авторов периопрерационное ведение больных ККР с коморбидной патологией должно осуществляться муль-тидисциплинарной командой, в состав которой входит хи-рург-колопроктолог, анестезиолог, а также врачи смежных специальностей (кардиолог, невролог, эндокринолог и др.) [22; 27; 30]. По данным Царькова П.В. и соавт. соблюдение мультидисциплинарного протокола периоперационного ведения гериатрических больных с тщательным их обследованием и подготовкой к оперативному вмешательству вне зависимости от предстоящего его объема позволяет сократить расчетную по шкале Cr-POSSUM 30-дневную послеоперационную летальность даже при наличии послеоперационных осложнений. Авторы утверждают, что несмотря на распространенное мнение, большинство больных старческого возраста устойчивы к стрессовым факторам, поэтому основной задачей хирурга является не решение вопроса, оперировать или нет, а поиск путей снижения частоты послеоперационных осложнений [27]. Кроме того, согласно с многочисленными исследованиями в состав мультидисциплинарной команды при обследовании и лечении больных КРР старшей возрастной должен входить врач-гериатр для осуществления комплексной гериатрической оценки с последующей реабилитацией для снижения рисков развития острого послеоперационного инфаркта миокарда [1; 5; 10; 52] (по данным Нековаль В.М. и соавт. участие врача-гериатра снижает риск развития данного осложнения более чем в 17 раз) [10].

Заключение

Суммируя вышесказанное, наличие коморбидной патологии, в том числе и у гериатрических больных, не является противопоказанием к проведению хирургического вмешательства по поводу КРР. Однако данная категория больных в периопреационном периоде нуждается в дифференцированном и персонифицированном подходе относительно пользы и рисков необходимых медицинских вмешательств как по поводу КРР, так и по поводу коморбидной патологии. Решения о целесообразности предстоящих лечебно-диагностических мероприятий на любом этапе должны приниматься при участии мульдисциплинарной команды для улучшения общего исхода больных КРР. Следует принимать во внимание, что послеоперационные осложнения у больных коморбидной патологией и КРР даже при должной предоперационной подготовке нередки, однако при определенной готовности к ним, достижение положительных результатов у данной категории больных вполне возможно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).