Дифференцированный подход к радикальному хирургическому лечению хронического гнойного гидраденита

Хронический гнойный гидраденит (ХГГ) - длительно текущее рецидивирующее заболевание кожи, тяжело поддающееся лечению, которое характеризуется развитием аутоиммунного воспаления инфундибулярной части волосяного фолликула и апокриновых потовых желёз, локализованных в подмышечных впадинах, паху, субмаммарных складках, перианальной и ряде других областей тела [1]. При этом воспалительный процесс при ХГГ исходит первично не из апокриновых потовых желёз, а из расположенных также перифолликулярно сальных желёз. Последнее является следствием первичного гиперкератоза в терминальных волосяных фолликулах, которые производят плотные, длинные, пигментированные волосы, с окклюзией сальных желёз на фоне их гиперсекреции [2]. В международной клинической практике существует значительная неопределённость с терминологией, так как в некоторых рекомендациях заболевание указывается как гидраденит, в других – гнойный гидраденит. В литературе также встречаются термины «инверсные акне» и «синдром фолликулярной окклюзии» как синонимы гидраденита. Указанные термины были предложены ранее D. Pillsburry и A. Kligman [3].

В настоящее время гнойный гидраденит считается хроническим воспалительным состоянием во- лосяного фолликула и связанных с ним структур, а потому мы будем придерживаться термина ХГГ. Данная патология считается самостоятельным дерматологическим заболеванием, не относящимся ни к группе акнеформных дерматозов, ни к группе пиодермий. Основное отличие ХГГ от острого бактериального фолликулита заключается в том, что первый не является чисто инфекционновоспалительным заболеванием и его патогенез связан с патологически усиленной иммунной реакцией в ответ на функционально-морфологические нарушения в терминальном волосяном фолликуле, а именно окклюзию гиперсекретирующих сальных желёз геперкератическим процессом [3]. Данное заболевание является социально значимым, приводящим не только к модификации образа жизни человека, но и к резкому ухудшению её качества. Болезнь приносит пациенту страдания, проявляя себя выраженным болевым синдромом, дискомфортом вследствие наличия высыпаний, свищей и рубцов на коже туловища, особенно в интимных областях, сопровождающихся неприятным запахом, обильными выделениями. Указанные обстоятельства вынуждают человека частно обращаться к врачам и подвергаться регулярным хирургическим манипуляциям [4].

По данным научной медицинской литературы, распространённость заболевания в мире колеб- лется от 1% до 4%, женщины подвержены ХГГ в 3 раза чаще, чем мужчины [5]. Пациенты с данным заболеванием могут длительно наблюдаться и лечиться у дерматологов, хирургов, гинекологов, проктологов. Наиболее вовлечены в данную проблему преимущественно дерматологи, использующие различные схемы консервативного лечения. К сожалению, до настоящего времени не решён вопрос о преемственности в ведении данных пациентов, в том числе о показаниях для проведения оперативного лечения.

Хирургическое лечение ХГГ, традиционно, включает в себя вскрытие и дренирование гнойных очагов; «деруфинг» (рассечение свищевого хода в пределах дермы и гиподермы, например, по зонду, с заживлением раны вторичным натяжением), иссечение патологически изменённых тканей с дальнейшим открытым ведением раны до заживления, либо с выполнением пластики местными тканями, кожным аутотрансплантатом, перемещенными лоскутами, свободными трансплантированными лоскутами или комбинацией методов в зависимости от выраженности и площади поражения [6, 7]. В хирургическом лечении приветствуется индивидуализированный подход в зависимости от локализации и тяжести ХГГ. Радикальное (широкое) иссечение патологических тканей без реконструкции (с наложением швов) или без таковой (с проведением аутодермопластики) является лучшим вариантом для достижения полного выздоровления [8, 9, 10].

Цель: оценить особенности клинического течения, а также ближайшие и отдалённые результаты радикального хирургического лечения хронического гнойного гидраденита.

Материалы и методы

В хирургическом отделении № 2 клиники пропедевтической хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России в период с 01.01.2022 г. по 01.10.2025 г. проходили лечение 15 пациентов с ХГГ. В своей работе мы использовали клиническую классификацию данного заболевания, разработанную H.J. Hurley (далее – Hurley) в 1989 году [11]. В соответствии с этой классификацией выделяют три стадии ХГГ:

I стадия – единичные или множественные абсцессы без рубцевания и формирования подкожных свищевых ходов;

II стадия – рецидивирующие абсцессы с формированием рубцов, подкожных свищевых ходов, где патологические элементы разделены участками здоровой кожи;

III стадия – диффузное поражение кожи с множественными взаимосвязанными подкожными сви- щевыми ходами практически без участков здоровой кожи.

Все 15 участников исследования ранее были неоднократно оперированы по поводу ХГГ посредством вскрытия кожных и кожно-подкожных абсцессов. Сроки персистенции ХГГ до момента поступления в Клиники ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России для проведения радикального оперативного лечения представлены в таблице 1.

Все пролеченные нами пациенты имели II или III стадию ХГГ по классификации Hurley. Пациенты, страдающие заболеванием в течение 1 года и в период от 2 до 5 лет (9 человек), имели II стадию заболевания по Hurley, пациенты, страдающие ХГГ от 6 до 10 лет (6 человек), имели III стадию заболевания. Все пациенты с III стадией заболевания имели индекс массы тела от 35 до 40 и более, что соответствовало ожирению II, III степени.

Мужчин было 14 (93,3%) человек, женщин – 1 (6,7%). Распределение пациентов с ХГГ по полу и возрасту приведено в таблице 2.

Таблица 1. Персистенция ХГГ (лет) у наблюдаемых пациентов Table 1. Persistence of chronic suppurative hidradenitis (years) in observed patients

Сроки существования ХГГ	Абсолютное число	%
1 год	7	46,7%
2–5 лет	2	13,3%
6–10 лет	6	40%
Итого	15	100%

Таблица 2. Распределение пациентов с ХГГ по полу и возрасту Table 2. Distribution of patients with chronic suppurative hidradeni-tis by gender and age

Возраст	Количество пациентов	Мужчины	Женщины
21–30 лет	2 (13,3%)	2	0
31–40 лет	8 (53,4%)	8	0
41–50 лет	3 (20%)	3	0
51–60 лет	2 (13,3%)	1	1
Итого	15 (100%)	14	1

У 15 пациентов мы наблюдали 47 локализаций ХГГ. То есть у одного пациента могло быть вовлечено в патологический процесс от одной до пяти анатомических областей. С монолокализацией ХГГ наблюдали 1 человека (6,7%), с двумя – 3 (20%), с тремя зонами поражений – 6 (40%), с вовлечением четырех анатомических областей – 3 (20%), с пятью и более – 2 (13,3%). Процесс локализовался в подмышечной области у 16 пациентов, на передней брюшной стенке – у 2, в ягодичной области – у 9, в паховой области – также у 9 и в аногенитальной области – у 11. Все пациенты поступали в стационар в плановом порядке, были обследованы в полном объёме амбулаторно, у них отсутствовали противопоказания к оперативному лечению. У наблюда- емых нами 15 пациентов было выполнено 24 операции. При этом ряд пациентов был оперирован последовательно в две или три госпитализации, и за одну операцию могли быть проведены вмеша- тельства как в одной, так и сразу в двух областях тела. Более детально данная информация представлена в таблице 3.

Таблица 3. Распределение пациентов по количеству операций (госпитализаций) и одномоментно оперированных локализаций ХГГ Table 3. Distribution of patients by number of surgeries (hospitalizations) and simultaneously operated localizations of chronic suppurative hidradenitis

Количество одномоментно оперированных локаций ХГГ	Количество госпитализаций пациента с оперативным лечением (пациентов)	Всего оперировано локаций ХГГ
1	1 (1)	1
	1 (7)	14
2	2 (5)	20
	3 (2)	12
Итого	24 (15)	47

Оперативное лечение у всех пациентов представляло собой радикальное иссечение патологически изменённых участков кожи и вовлечённой в воспалительный процесс подкожной клетчатки, санацию операционной раны растворами антисептиков и наложение на неё хирургических швов. В одном эпизоде, с наличием очага ХГГ в подмышечной области, для закрытия дефекта мягких тканей после выполнения санирующего этапа мы были вынуждены провести свободную кожную аутопластику. В послеоперационном периоде пациентам проводили курс системной антимикробной терапии в соответствии с результатами микробиологического исследования из раны. Все пациенты были выписаны из стационара на 7–10 сутки послеоперационного периода. Рекомендовали снятие швов в амбулаторном порядке на 14 сутки после операции.

Эффективность лечебных мероприятий у пациентов с ХГГ оценивали путём анализа ближайших и отдалённых результатов лечения. Для этого определяли количество благоприятных и неблагоприятных исходов в отдалённом периоде. В ближайшем периоде к благоприятным исходам относили эпизоды отсутствия гнойных и некротических осложнений в области вмешательства к моменту выписки из стационара; к неблагоприятным были отнесены варианты некроза сведённых швами краёв операционной раны (некроза дермального аутолоскута), а также развитие в ней гнойного процесса, потребовавшие повторных вмешательств (вторичной хирургической обработки, вторичной аутодермопластики). В отдалённом периоде (1 год с момента операции) к благоприятным исходам относили эпизоды отсутствия рецидивов ХГГ, а к неблагоприятным, соответственно, – рецидив ХГГ в области вмешательства.

Результаты

У всех пациентов, оперированных со II стадией заболевания по Hurley (9 человек), раны зажили первичным натяжением. У пациентов с III стадией (6 человек) раны заживали вторичным натяжением в 50% эпизодов. Окончательное закрытие ран у 3 человек, по данным амбулаторных наблюдений, происходило в течение 30 дней с момента операции. По результатам контрольного осмотра всех 15 пациентов в Клиниках ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России через 1 год после операции рецидивов заболевания не отмечали. Проведённое исследование можем проиллюстрировать следующим, наиболее ярким клиническим примером.

Клинический пример

Пациент С., 29 лет, проходил лечение в хирургическом отделение №2 клиники пропедевтической хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России с диагнозом: «Хронический гнойный гидраде-нит правой подмышечной области, правой ягодичной и поясничной области, аногенитальной области». Из анамнеза известно, что в 2010 году, в возрасте 22 лет, пациент был прооперирован по поводу эпителиально-копчиковой кисты. После этого пациент начал отмечать появление кожных абсцессов в подмышечных и паховых областях, аногенитальной области. Пациенту неоднократно амбулаторно и стационарно по месту жительства проводили вскрытие вышеуказанных абсцессов, но данные оперативные вмешательства не приносили облегчения. На месте послеоперационных ран формировались многочисленные свищи с гнойным отделяемым, болезненные инфильтраты, рубцовые изменения кожи. Косметические дефекты, обильное гнойное отделяемое и выраженный болевой синдром длительное время доставляли пациенту физическое и психологическое страдания. В 2017 году (через 7 лет от начала заболевания) пациент был консультирован в Клиниках ФГБОУ ВО СамГ-МУ Минздрава России, ему был выставлен диагноз «Хронический гнойный гидраденит правой под- 124

мышечной области, правой ягодичной и поясничной области, аногенитальной области III ст. по Hur-ley». Пациенту было рекомендовано поэтапное оперативное лечение очагов ХГГ. В январе 2017 года было выполнено оперативное вмешательство на правой подмышечной области. Проведено иссечение инфильтратов, свищей, рубцов в пределах здоровых тканей. На большую часть раны были наложены первичные швы. В дальнейшем проводили перевязки оставшегося раневого дефекта с метилурациловой мазью. Вторым этапом, через 7 дней после операции, была выполнена аутодермопластика оставшегося раневого дефекта расщеплённым кожным аутолоскутом, взятым с передней поверхности правого бедра (рис. 1). Пациент был выписан на 10 сутки после первого, санирующего оперативного вмешательства. Системно пациент получал цефтриаксон внутримышечно по 2 грамма 2 раза в день в течение 7 суток и кеторолак по 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 3 дней.

А                                Б

Рисунок 1. Пациент С., 29 лет. Хронический гнойный гидраденит правой подмышечной области (Hurley III): А – вид поражённой области до операции; Б – через 7 дней после операции, перед аутодермопластикой; В – через 3 месяца после операции

Figure 1. Patient C., 29 years old. Chronic suppurative hidradenitis of the right axillary region (Hurley III): A – view of the affected area before surgery; Б – 7 days after surgery, before autodermoplasty; В – 3 months after surgery

В

До 2021 года пациент не обращался для очередного запланированного оперативного вмешательства по поводу ХГГ оставшихся локализаций в ввиду семейных обстоятельств и пандемии новой коронавирусной инфекции. В апреле 2021 года пациент был оперирован по поводу очагов ХГГ поясничной и правой ягодичной области. Было проведено иссечение поражённых участков кожи и подкожной клетчатки с наложением первичных швов. Заживление раны прошло первичным натяжением (рис. 2). В послеоперационном периоде пациент вновь получал цефтриаксон и кеторолак по аналогичной схеме и был выписан на 10 сутки после операции.

В июне 2021 года пациент был оперирован по поводу очагов ХГГ левой половины перианальной области, верхней трети левого бедра. Было выполнено иссечение поражённых участков кожи и подкожной клетчатки с наложением швов. В послеоперационном периоде пациент получал амок-сиклав и кеторолак по 1 мл внутримышечно 2 раза в день в течение 3 дней. Пациент был выписан на 12 сутки после операции с рекомендациями продолжения перевязок и снятия швов в амбулаторном порядке. К сожалению, после снятия швов имело место частичное расхождение краёв раны в средней трети внутренней поверхности левого бедра на протяжении 5 см ввиду сохраняющегося выраженного натяжения тканей. По месту жительства хирурги проводили пациенту перевязки с метилурациловой мазью. Полное заживление раны наступило к 30 суткам (рис. 3).

А

Рисунок 2. Пациент С., 31 год. Хронический гнойный гидраденит правой ягодичной области и поясничной области (Hurley III): А – вид поражённой области до операции; Б – через 1 месяц после операции

Figure 2. Patient C., 31 years old. Chronic suppurative hidradenitis of the right gluteal region and lumbar region (Hurley III): A – view of the affected area before surgery; Б – 1 month after surgery

Б

А

Б

Рисунок 3. Пациент С., 31 год. Хронический гнойный гидраденит левой половины аногенитальной области, внутренней поверхности левого бедра (Hurley III): А – вид пораженной области до операции; Б – через 3 месяца после операции

Figure 3. Patient C., 31 years old. Chronic suppurative hidradenitis of the left anogenital area, inner surface of the left thigh (Hurley III): A – view of the affected area before surgery; Б – 3 months after surgery

Обсуждение

Проведённое нами исследование, посвящённое оценке ближайших и отдалённых результатов радикального хирургического лечения ХГГ, демонстрирует высокую эффективность применяемой тактики. Полученные данные, а именно 100% отсутствие рецидивов в отдалённом периоде (через 1 год после операции) у всех 15 пролеченных паци- ентов, являются значимым достижением, поскольку ранее все пациенты неоднократно и безуспешно оперировались. Этот результат не только подтверждает целесообразность радикального подхода, но и поднимает ряд важных для клинической практики дискуссионных вопросов.

Ключевым фактором успеха, по нашему мнению, является строгое соответствие объёма оператив- ного вмешательства стадии заболевания по классификации Hurley. Как показали наши наблюдения, при II стадии процесса радикальное иссечение патологически изменённых тканей с последующим наложением первичных швов является методом выбора, позволяя добиться заживления первичным натяжением в 100% случаев. Это согласуется с данными современных публикаций, где подчеркивается, что ограниченное иссечение или мини-инвазивные методики при сформированных свищевых ходах и рубцах сопряжены с высоким риском рецидива [6, 8]. Наш опыт доказывает, что только тотальное удаление всего очага хронического воспаления, включая кожу и подкожную клетчатку, позволяет разорвать порочный круг заболевания.

Лечение же пациентов с III стадией ХГГ по Hurley, характеризующейся диффузным поражением, представляет наибольшую сложность. В нашей когорте у 50% таких пациентов попытка закрытия раны первичными швами оказалась неудачной, и раны заживали вторичным натяжением. Это закономерное следствие обширности дефекта и выраженного натяжения тканей, что особенно актуально для пациентов с ожирением, которые составили всю эту подгруппу. Данное наблюдение убедительно свидетельствует в пользу того, что при III стадии заболевания стратегия «радикальное иссечение и наложение первичного шва» часто оказывается недостаточной. В этом контексте мы считаем обоснованным и оптимальным методом выполнения первичной аутодермопластики, как это было успешно осуществлено в одном из наших клинических наблюдений. Такой подход позволяет не только надёжно закрыть обширный дефект, но и минимизировать натяжение краёв, создавая условия для полноценного заживления и улучшения функционально-косметического результата. Этот вывод находит поддержку в работах как отечественных, так и зарубежных авторов, которые рассматривают различные методы пластической реконструкции (свободные кожные лоскуты, перфорантные лоскуты) как «золотой стандарт» при лечении запущенных форм ХГГ [7, 9, 10].

Предложенный нами поэтапный подход к хирургическому лечению пациентов с мультилокальным поражением (у одно из наших пациентов было 5 анатомических зон) также заслуживает внимания. Ограничение объёма одного вмешательства 1–2 анатомическими областями позволяет снизить операционную травму, минимизировать риск системных осложнений и обеспечить более качественный послеоперационный уход. Это особенно важно для пациентов, длительно страдающих ХГГ, и зачастую имеющих сопутствующую патологию. Хотя такой подход увеличивает общее время лечения, он обеспечивает его безопасность и радикальность, что, в конечном итоге, определяет отдалённый положительный результат.

Важно отметить демографическую особенность нашей выборки – значительное преобладание мужчин (93,3%), что противоречит данным литературы о большей распространенности ХГГ среди женщин [1, 5]. Это может быть объяснено как особенностями госпитализации пациентов в специализированное хирургическое отделение (мужчины чаще обращаются за помощью при неэффективности консервативной терапии или имеют более тяжёлые, распространённые формы), так и социальными факторами. Тем не менее, этот факт указывает на необходимость дальнейшего изучения эпидемиологии тяжёлых форм ХГГ в нашем регионе.

Заключение

Хронический гнойный гидраденит – это тяжёлое, длительно текущее гнойно-воспалительное заболевание кожи, являющее собой не только медицинскую, но и серьёзную социальную проблему, поскольку доставляет пациенту многочисленные страдания, снижает качество его жизни и социализацию. Заболевание сопровождается образованием свищей, рубцов и хронических абсцессов, способных привести к развитию тяжёлых осложнений. Данное заболевание является непростым, как с точки зрения общего лечения, так и с точки зрения общей и хирургической тактики ведения и, в последнем случае, выбора объёма хирургического вмешательства.

Представленные результаты подкрепляют позицию, согласно которой радикальное хирургическое лечение является единственным методом, позволяющим добиться стойкой ремиссии у пациентов с ХГГ II и III стадий по Hurley. Выбор метода закрытия послеоперационной раны должен быть дифференцированным: при II стадии возможно успешное применение первичного шва, тогда как при III стадии методом выбора следует считать первичную аутодермопластику. Предложенный алгоритм, включающий поэтапное лечение множественных локализаций, демонстрирует высокую эффективность и может быть рекомендован для внедрения в практику многопрофильных хирургических стационаров. Для дальнейшей оптимизации лечения необходимы проспективные исследования, сравнивающие отдалённые результаты различных методов пластики при обширных дефектах после иссечения ХГГ.