Differentiated approach to transmural endoscopic drainage in patients with pancreatic fluid formations

ЖОПЖ представляют собой скопления жидкости в паренхиме поджелудочной железы, сальниковой сумке или парапанкреати-ческой клетчатке, отграниченные соединительнотканной капсулой [1, 2]. ПК ПЖ в 20–40 % осложняют течение хронического панкреатита (ХП) и в 10–20 % являются осложнением острого панкреатита (ОП). Острые неркотические жидкостные скопления в 51% случаюв организуются в ОПН [3, 4, 5]. В настоящее время широко обсуждаются тактика и методы лечения ЖОПЖ [6, 7, 8]. Лечение ЖОПЖ значительно эволюционировало, перейдя от первичной открытой хирургии к минимально инвазивным методам [9, 10]. На сегодняшний день трансмуральное дренирование (ТМД) под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) рассматривается как вариант лечения первой линии ЖОПЖ [11, 12]. Частота осложнений при выполнении ТМД под ЭУС контролем составляет 0–4 %, клиническая эффективность 90–100 %, в то время как при выполнении ТМД без ЭУС контроля осложнения развиваются с частотой 13–15 %, клиническая эффективность достигается в 33% случаев [13, 14].

Несмотря на достаточно большое число работ, посвященных данной проблеме, в отечественной и мировой литературе отсутствуют единые взгляды на оптимальные сроки стояния дренажей, на выбор пассивного или активного способа трансмурального дренирования жидкостных скоплений [15, 16] .

Материалы и методы

За период с 2012 по 2022 гг. в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии на лечении с ЖОПЖ находилось 54 пациента, которым выполнялось эндоскопическое трансмуральное дренирование (ТМД) под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС).

Показаниями к эндоскопическому трансмуральному дренированию являлись: болевой синдром, синдром системной воспалительной реакции, увеличение размеров ЖОПЖ в динамики, нарушение эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Так же технически возможным выполнение ТМД считалось при расстоянии между стенкой ЖОПЖ и стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки не более 1 см, наличие безопасной бессосудистой зоны и диаметра ЖОПЖ больше 5 см.

Перед выполнением оперативного вмешательства у пациента оценивались жалобы, анамнез. С целью исключение онкологической природы жидкостного образования ПЖ, определялся уровень онкомаркеров крови СА 19-9, РЭА, СА 72-4, АФП, Хромогранин А. Всем пациентам выполнялось УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, МРХПГ, ФГДС, ЭУС. По данным компьютерной томографии определялась локализация, размер, толщина стенки ЖОПЖ, плотность жидкостного содержимого в единицах Хаунсфилда (HU), исключалось наличие аневризм магистральных сосудов, располагающихся рядом с ПК ПЖ. При выполнении ЭУС оценивались размеры, толщина стенки жидкостных образований ПЖ, характер и однородность жидкостного компонента, наличие структуры главного панкреатического протока (ГПП) и его ветвей (наличие гипертензии, стриктур, дилатации), локализация жидкостного образования, расположение по отношению к крупными сосудами, расстояние между стенкой желудка и стенкой жидкостного образования, бессосудистая зона, для определения возможности в дальнейшем выполнения эндоскопического трансмурального дренирования.

С целью сравнительной оценки непосредственных результатов АТМД и ПТМД пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 38 пациентов, которым выполнялось активное трансмуральное дренирование (АТМД), и всего было выполнено 43 оперативное вмешательство. Во вторую группу вошли 16 пациентов, которым было выполнено 19 оперативных вмешательств в объеме пассивного трансмурального дренирование (ПТМД). Медиана плотности ЖОПЖ в группе пациентов, которым выполнялось АТМД, составила 14,5HU. Медиана максимального размера составила 10,3 см. В группе пациентов, которым выполнялось ПТМД, медиана плотности ЖОПЖ составила 15,4HU. Медиана максимального размера составила 8,0 см. Повреждение или синдром «отключенного панкреатического протока» (подтип В по классификации Nealon) в группе пациентов, которым выполнялось АТМД встречался с частотой 54 %, в группе, где выполнялось ПТМД – 40 %. Статистически значимых отличий между группами в данных показателях не выявлено (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика групп АТМД и ПТМД с учетом диаметра и плотности ЖОПЖ

Table 1

Comparative characteristics of ATMD and PTMD groups, taking into account the diameter and density of the PFC

Показатель Sign	Группа АТМД ATMD group (n = 38)	Группа ПТМД PTMD group (n = 16)	U критерий Манна-Уитни р=0,06 U Mann-Whitney criterion p=0.06
Диаметр жидкостных образований ПЖ, Ме, см Diameter, Me, cm	10,3; 8,6 – 12,0	8,0; 7,0 – 9,7
Плотность жидкостного образования ПЖ по данным КТ, Ме, HU Density according to CT, Me, HU	14,5; 9,0 - 20	15,5; 12,0 – 17,0	U критерий Манна-Уитни р=0,56 U Mann-Whitney criterion p=0.56

При выполнении дренирующих операций применялись пластиковые стенты «double pig tail», саморасширяющиеся металлические стенты, цистоназальный дренаж (рис. 1).

Б                        В

Рис. 1. Фотография: А – стент «double pig tail», Б – саморасширяющийся металлический стент, В – цистоназальный дренаж

Fig. 1. Photo: A – double pig tail stent, B – self-expanding metal stent, C – cystonasal drainage

Вмешательство проводилось под сочетанной анестезией в условиях операционной, оснащенной рентгенологической техникой. Под контролем гастроскопии и эндоскопического УЗИ определялась бессосудистая зона в месте наибольшего прилегания ЖОПЖ к стенке желудка. С помощью торцевого цистотома с диатермокоагуляцией выполнялась пункция ПК ПЖ по безопасной трассе (рис. 2).

Через канал цистотома устанавливалась канюля с проводником (рис. 3).

А

Б

В

Рис. 2. Интраоперационная фотография: А – определение бессосудистой зоны под ЭУС, интраоперационная фотография Б – пункция ПК торцевым цистотомом (стрелкой указа торцевой цистотом), интраоперационная фотография В – установленный в полость кисты цистотом

Fig. 2. Intraoperative photograph: A – determination of the vascular-free zone under the EUS, intraoperative photograph B – puncture of the PC with an end cystotome (arrow of the decree with an end cystotome), intraoperative photograph C – cystotome installed in the cyst cavity

Рис. 3. Интраоперационная фотография (гастроскопия) А – проводник установлен в полость жидкостного образования (стрелкой указан проводник). Интраоперационная фотография (рентгеноскопия) Б – проводник установлен в полость жидкостного образования (стрелкой указан проводник)

Fig. 3. Intraoperative photo (gastroscopy) A – the conductor is installed in the cavity of the liquid formation (the arrow indicates the conductor).

Intraoperative photography (X-ray) B – the conductor is installed in the cavity of the liquid formation (the arrow indicates the conductor)

По проводнику выполнялось бужирование и баллонная дилатация свищевого хода (рис. 4).

При выполнении ПТМД по проводнику в просвет кисты устанавливался цистогастральный стент по типу «double pig tail» или саморасширяющийся металлический стент (рис. 5).

При выполнении АТМД в полость жидкостного образования ПЖ устанавливался стент по типу «double pig tail» или саморас-ширяющйся металлический стент вместе с цистоназальным дренажом или только цистоназальный дренаж. АТМД выполнялось двумя способами: способом однофистульного трансмуральное дренирование (ОТМД) «Single transluminal gateway technique

(STGT), многофистульное трансмуральное дренирование (МТМД) «Multiple transluminal gateway technique (MTGT)» (рис. 6).

Рис. 4. Интраоперационная фотография. Эндоскопическая баллонная дилатация свищевого хода (стрелкой указа раздутый баллон в просвете свищевого хода)

Fig. 4 . Intraoperative photo. Endoscopic balloon dilation of the fistula (the arrow indicates an inflated balloon in the lumen of the fistula)

Рис. 5. Интраоперационная фотография (гастроскопия) А – установленный стент «double pig tail» в полость жидкостного образования (стент указан стрелкой), интраоперационная рентгеноскопия, Б (рентгеноскопия) – установленный стент «double pig tail» в полость жидкостного образования (стент указан стрелкой)

Fig. 5. Intraoperative photography (gastroscopy) A – installed stent “double pig tail” in the cavity of liquid formation (stent indicated by arrow), intraoperative X-ray, B (X-ray) – installed stent “double pig tail” in the cavity of liquid formation (stent indicated by arrow)

Рис. 6. Интраоперационная фотография (рентгеноскопия): А. установленный стент «double pig tail» вместе с цистоназальным дренажом (МТМД) (1 – стент «double pig tail», 2 – цистоназальный дренаж), Б. установленный цистоназальным дренажом (ОТМД) Fig. 6. Intraoperative photography (X-ray): A. double pig tail stent installed together with cystonasal drainage (MTGT) (1 – “double pig tail” stent, 2 – cystonasal drainage), B. installed by cystonasal drainage (STGT)

После уменьшения полости жидкостного образования ПЖ на 10 сутки по данным КТ ОБП с внутривенным контрастированием, уменьшения количества отделяемого по цистоназальному дренажу до 20 мл в сутки, этапной фистулографии, купирования ССВР производилась повторная гастроскопия и выполнялось пересечение дренажа эндоскопическими ножницами на расстоянии 3 см от стенки желудка (Заявка на изобретение № 2022109989) (рис. 7).

у 29 (53,7 %) человек в сроки от 3 месяцев до 7 лет. Проводилось обследование, включавшее изучение лабораторных показателей, результатов ультрасонографии, компьютерной томографии брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия. Оценивалось наличие остаточной полости жидкостного образования, ее размер, наличие стента в полости кисты, состояние главного панкреатического протока. Во время выполнения фиброгастродуоденоскопии осматривалась зона расположения цистогастрального стента, признаки механической состоятельности стента. Эндоскопически выполнялся забор отделяемого из области парадренажной фистулы и исследовался уровень амилазы. Согласно данным литературы, панкреатическая фистула считалась функционирующей при уровне амилазы, превышающий уровень амилазы крови в 3 раза [17, 18] (рис. 8).

Рис. 8. Забор жидкости из внутреннего свищевого хода, формирующегося вокруг стента. 1 – стент, 2 – канюля, 3 – внутренний свищ Fig. 8. Fluid intake from the internal fistula passage forming around the stent. 1 – stent, 2 – cannula, 3 – internal fistula

Б

Рис. 7. А – Интраоперационная фотография трансформации цистоназального дренажа в цистогастральный с помощью эндоскопических ножниц, Б – схема трансформации цистоназального дренажа в цистогастральный с помощью эндоскопических ножниц Fig. 7. A – Intraoperative photograph of the transformation of cystonasal drainage into cystogastric using endoscopic scissors, B – diagram of the transformation of cystonasal drainage into cystogastric using endoscopic scissors

В процессе динамического наблюдения отдаленные результаты ТМД жидкостных образований ПЖ прослежены

Результаты и обсуждение

При проведении сравнительного анализа результатов АТМД и ПТМД время оперативного вмешательства в двух группах статистически не отличалась (табл. 2).

Технический успех в обеих группах составил 100 % и 95 %, соответственно. Клинический успех в группе АТМД был достигнут в 93 % наблюдениях, в то время как в группе ПТМД в 65 %, что явилось статистически значимым отличием.

Клиническая неэффективность вмешательства регистрировалась в следующих случаях: отсутствие динамики в размерах жидкостного образования в течение 7 суток после операции, а также при развитии осложнений (табл. 3).

Таблица 2

Сравнительного анализа результатов АТМД и ПТМД

Table 1

Comparative analysis of ATMD and PTM results

Критерий Sign	АТМД (n=43) ATM D (n=43)	ПТМД (n=19) PTD (n=19)	р	Критерий Criteria
Время операции (мин), Ме Operation time (min), Me	60	60	0,3	Манна-Уитни Manna-Whitney
Срок стационарного лечения, дни, Ме Duration of treatment, days, Me	19	11	0,05	Манна-Уитни Manna-Whitney
Технический успех, абс, (отн., %) Technical success, abs, (%)	43 (100)	18 (95)	0,3	критерий Фишера Fisher ‘s criterion
Клинический успех, абс, (отн., %) Clinical success, abs, (%)	40 (93)	12 (63)	0,02	критерий Фишера Fisher ‘s criterion
Осложнения, абс, (отн., %) Complications, abs, (%)	5 (12)	7 (37)	0,04	критерий Фишера Fisher ‘s criterion

Таблица 3

Характеристика послеоперационных осложнений в двух группах больных

Characteristics of postoperative complications in two groups of patients

Table 3

Осложнения Complications	АТМД (n=43) ATMD (n=43)					ПТМД (n=19) PTMD (n=19)
	степень тяжести по Clavien-Dindo, кол-во случаев (абс) severity according to Clavien-Dindo, number of cases (abs)					степень тяжести по Clavien-Dindo, кол-во случаев, (абс) severity according to Clavien-Dindo, number of cases (abs)
	Gr. I	Gr. II	Gr. III	Gr. IV	всего	Gr. I	Gr. II	Gr. III	Gr. IV	всего
Кровотечение Bleeding	–	–	1	–	1	–	–	–	–	–
Перфорация Perforation	–	–	1	–	1	–	–	–	–	–
Миграция стента Migration stents	–	–	2	–	2	–	–	3	1	4
Обтурация стента Obturation stents	–	–	1	–	1	–	–	3	–	3
Всего, кол-во случаев (абс) Total, number of cases (abs)	–	–	5	–	5	–	–	6	1	7

Частота осложнений в группе АТМД оказалась ниже в 3 раза, чем в группе ПТМД. Статистически значимых отличий по степени тяжести хирургических осложнений между Grade 3b (5 случаев в первой группе, 6 случаев во второй группе, р > 0,05) и Grade 4 (0 случаев в первой группе, 1 случай во второй группе, р > 0,05) не выявлено. Медиана сроков стационарного лечения в группе АТМД в 1,7 раз больше чем в группе ПТМД, различие является статистически не значимым (р > 0,05).

При проведении корреляционного анализа причин, влияющих на непосредственный результат оперативного вмешательства, отмечена умеренная отрицательная ассоциация близкая к статистически значимой между плотностью жидкостного образования ≥15 HU и клиническим успехом после выполнения ПТМД (табл. 4). Отмечено, что клиническая эффективность АТМД жидкостных образований с плотностью ≥15 HU, в 1,6 раза превышала клиническую эффективность

ПТМД жидкостных образований аналогичной плотности. Выявлена статистически значимая средняя положительная ассоциация между выполнением АТМД жидкостных образований с плотностью ≥15 HU и достижением положительного клинического эффекта. Частота осложнений в группе пациентов, которым выполнялось АТМД в 3 раза ниже, чем в группе ПТМД (12 % против 36 %). Выявлена статистически значимая умеренная отрицательная ассоциация между выполнением ПТМД жидкостных образований с плотностью ≥15 HU и обтурацией пластикового стента типа «double pig tail». Статистически значимой ассоциации между способом дренирования и миграцией стента не выявлено.

Таблица 4

Корреляционный анализ эффективности АТМД и ПТМД жидкостных образований высокой плотности (≥15 HU)

Table 4

Correlation analysis of the efficiency of ATMD and PTMD liquid formations of high density (=15 HU)

Критерий Sign	Ассоциация Association	Связь Connection	φ	р
Клиническая эффективность ПТМД при плотности ≥15 HU Clinical efficacy of PTMD at a density ≥15 HU	Отрицательная negative	Умеренная moderate	0,32	>0,05
Клиническая эффективности АТМД при плотности ≥15 HU Clinical efficacy of ATMD at a density ≥15 HU	Положительная positive	Средняя average	0,53	<0,05
Обтурация стента при выполнении ПТМД жидкостных образований с плот-ностью≥15 HU Obturation of the stent when performing PPMS of liquid formations with a density = 15 HU	Отрицательная negative	Умеренная moderate	0,32	<0,05

Данные, представленные в таблице 4, свидетельствуют о том, что наибольшее значение в выборе способа дренирования имеет плотность ЖОПЖ. Так при выполнении пассивного дренирования жидкостных скоплений с плотностью ≥15 HU значимо возрастает вероятность обтурации стента неоднородным содержимым кистозной полости в раннем послеопе- рационном периоде и снижается вероятная эффективность вмешательства. Выполнение активного дренирования ЖОПЖ с плотностью ≥15 HU позволяет получить положительные непосредственные результаты с минимальным числом осложнений.

Отдаленные результаты ТМД оценены у 29 пациентов с жидкостными образованиями ПЖ. Девятнадцати пациентам применялась активное ТМД, которое в течение 14 послеоперационных суток было переведено в ПТМД. Таким образом, при изучение отдаленных результатов не проводилась сравнительная оценка в группах ПТМД и АТМД, а все пациенты расценивались как перенесшие пассивное дренирование.

Критериями удаления стентов являлось отсутствие жидкостного образования по данным УЗИ и КТ. У 10 пациентов применялась разработанная оригинальная методика исследования уровня амилазы в парадренажной полости. У 6 пациентов уровень амилазы из панкреатической фистулы превышал нормальные значения в крови более чем в 3 раза (среднее значение уровня отделяемого составило 18867 МЕ/л), что расценивалось как признак функционирования внутреннего панкреатического свища и являлось противопоказанием к удалению стента. В 4 наблюдениях амилаза не определялась на фоне отсутствия рецидива жидкостного скопления, что служило критерием возможности удаления стента.

По срокам стояния стентов, пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 19 пациентов, которым стенты были удалены в различные сроки после операции (n=11), или произошла миграция стента в просвет желудка (n=8). Сроки удаления стентов и отдаленные результаты представлены в таблице 5.

Во вторую группу вошло 10 пациентов, у которых на момент осмотра стенты не были удалены.

Данные, представленные в таблице 5, показывают, что рецидивы наблюдались только в случаях миграции стентов при отсутствии показаний к удалению последних. Анализ причин рецидивов жидкостных образований показал, что у всех пациентов в анамнезе наблюдалось повреждение ГПП при остром панкреатите, с формированием внутреннего панкреатического свища. В случаях удаления стентов по разработанным показаниям, рецидивы не наблюдались.

В 10 (34,5 %) наблюдений показаний к этапному удалению стента на момент контрольных обследований не установлено. Средний срок стояния стентов составил 44 мес. (от 3,5 мес. до 91 мес). Во всех случаях, у пациентов со стоящими стентами жалобы отсутствовали. В 6 наблюдениях стенты не удалялись в связи с высоки уровнем амилазы в парадренажной фистуле, у 4 пациентов – в связи с сохранением остаточной полости. Осложнений, связанных с длительным стоянием стентов, а также фрагментации пластиковых и металлических стентов не отмечено.

Таблица 5

Отдаленные результаты трансмурального дренирования у пациентов после удаления и миграции стентов

Table 5

Long-term results of transmural drainage in patients after removal and migration of stents

Срок удаления/миграции стента Term of stent removal/ migration	До 3 мес. Up to 3 months	До 6 мес. Up to 6 months	До 12 мес. Up to 12 months	До 24 мес. Up to 24 months	Более 24 мес. More than 24 months	Всего Total
Число пациентов (удаление стента /рецидив (абс.) Number of patients (stent removal/ migration) (abs.)	4/0	2/0	2/0	2/1	1/0	11/1
Число пациентов (миграция стента) (абс.)/рецидив (абс.) Number of patients (stent removal /stent migration) (abs.)	0/0	2/1	1/1	1/0	4/0	8/2
Всего (абс.)/рецидив (абс.) Total	4/0	4/1	3/1	3/1	5/0	19/3

Выводы

Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о том, что выбор способа эндоскопического дренирования ЖОПЖ следует проводить, основываясь на результатах изучения плотности содержимого жидкостного образования, измеренного при компьютерной томографии. Так, при плотности жидкостных образований ≥15HU целесообразно выполнять активное дренирование с использованием цистоназального дренажа. При плотности менее 15HU возможно выполнение пассивного трансмурального дренирования. Решение об удалении стента при отсутствии жидкостных образований по данным УЗИ и КТ целесообразно принимать после оценки уровня амилазы в отделяемом из цистогастраль-но соустья. При сохранении остаточной полости по данным инструментальных методов обследования, а также высоком уровне амилазы в цистогастральном соустье, удалять стенты не следует. Проведенное исследование демонстрирует возможность неосложненного длительного функционирования стентов в сроки до 7 лет.

Impact of disconnected pancreatic duct syndrome on endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic fluid collections. Endoscopy , 2021, № 53(6), рр. 603–610. https://doi.org/ 10.1055/a-1213-1489