Дифференцированный подход в лечении повреждений костей таза

Актуальность проблемы лечения пострадавших с нестабильными повреждениями таза определяют высокие показатели летальности и выхода на инвалидность. По сводным статистическим данным, после консервативного лечения стойкую инвалидность имеют 22–66,7 % пострадавших, что почти в 3 раза превышает этот показатель у оперированных больных [9; 10; 11]. Смертность при повреждениях таза составляет 10–46,3 %, особенно она высока в группе больных с сочетанной травмой — до 50 % [4; 13].

В последние годы среди травматологов активно дискутируется вопрос рационального лечения больных с нестабильными повреждениями таза. Тяжесть состояния пострадавшего, перенесшего столь значительную механическую агрессию, не позволяет в полной мере использовать у этой категории больных высокую хирургическую активность, как в остром периоде, а иногда и после стабилизации жизненно важных функций организма.

Опираясь на мировой опыт лечения этой категории пострадавших, мы категорически возражаем против операций с высоким риском для жизни больного. С этих позиций уже при предоперационном планировании отдаем предпочтение наиболее щадящим вмешательствам, в частности методу наружной фиксации. Однако определяющим при выборе метода лечения и способе фиксации является характер повреждения задних отделов таза, которые являются наиболее функционально нагружаемыми участками тазового кольца, и восстановление их стабильности является гарантией восстановления опорно-динамической функции.

Сложность фиксации отломков таза при повреждении задних отделов обусловлена тяжестью биомеханических нарушений, при которых происходит нарушение кинематической цепи «позвоночник — таз — нижняя конечность», а также отсутствием возможности безопасного, надежного крепления костей таза к осевому скелету из-за анатомических особенностей строения задних отделов таза.

Производя оперативную фиксацию, следует учитывать, что на устойчивость отломков определенным образом влияет биомеханическая ситуация в зоне повреждения. При переломах имеет значение расположение их плоскости относительно силовой линии. Если плоскость перелома расположена перпендикулярно направлению силовой линии, то стабильность такого перелома выше, нежели у перелома, плоскость которого пересекает вектор силовой линии под углом [2; 6; 14]. Наличие выступов, шероховатостей, большая площадь соприкосновения поверхности перелома также увеличивают сцепление между фрагментами. Для восстановления стабильности в поврежденных крестцовоподвздошных сочленениях имеет значение точное вправление артикулирующих поверхностей, по- скольку в ушковидных суставах восстанавливается упор, препятствующий вывиху крестца под действием нагрузки со стороны позвоночника.

Материалы и методы

В период 2009–2014 гг. в отделении ТОО РКБ находились на лечении 42 пациента с повреждениями таза, из них 23 оперированы. В наших наблюдениях основной контингент пострадавших составили мужчины трудоспособного возраста (68 %). Наиболее частой причиной травмы таза были ДТП — 70,5 %. Анализ тяжести полученных повреждений в группах показал, что пострадавшие с переломами таза в большинстве случаев имеют сочетанные повреждения (78 %), причем чаще всего повреждения таза сопровождают черепно-мозговые травмы (64,2 %). Травматический шок различной степени тяжести отмечен в 88,5 % случаев.

Оказание помощи в остром периоде проводили в соответствии с реанимационнохирургическими стандартами [1; 5; 8; 12]. Основными составляющими комплекса экстренных лечебных мероприятий являлись: адекватное обезболивание, интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, ранняя стабилизация переломов скелетным вытяжением в сочетании с тазовым бандажом.

В стандарт предоперационного обследования входили методики многопроекционного рентгенологического обследования таза по Pennal-Sutherland (1981), О. Л. Нечволодовой, Д. И. Черкес-Заде, А. Ф. Лазарева (1987), а также компьютерная томография, которая является методом выбора в распознавании повреждений таза.

Переломы таза без нарушения целостности тазового кольца, или тип А, мы относим к стабильным повреждениям. Они, как правило, не вызывают значительных сдвигов гомеостаза, не приводят к нарушению опорной функции таза. Часто больные с такими повреждениями обращаются к врачу «на своих ногах». Показанием к оперативной коррекции стабильных переломов являются: наличие смещенных отломков крыла подвздошной кости, отрывные переломы апофизов костей в области прикрепления мышц. Эти переломы обычно синтезируют при помощи пластин и спонгиозных винтов, которые обеспечивают достаточную стабильность и комфорт в реабилитационном периоде лечения.

При лечении пострадавших с разрывами крестцово-подвздошных сочленений, вызывающими горизонтальную нестабильность типа В, с успехом используем аппараты наружной фиксации (АНФ) с передним расположением опорной рамы.

Репозицию начинаем с вправления крестцово-подвздошных сочленений (КПС) и сведения симфиза. Фиксирующее действие конструкции во фронтальной плоскости должно быть направлено на сведение тазовых костей и удержание сочленяющихся костей во вправленном состоянии, при этом натяжение сохранных задних связок способствует удержанию костей во вправленном состоянии (рис. 1). АНФ с передним расположением опорной рамы обеспечивает достаточную стабильность [7].

Рис. 1. Больная С., 19 лет. Тяжелая сочетанная травма. Переломы ребер, полифокальное повреждение тазового кольца, обширные, глубокие ссадины тазовой и поясничной областей: а – до операции, б – через 3 месяца

Сложнее стабилизировать крестцово-подвздошные сочленения при повреждении типа «закрытая книга» или тотальном разрыве связок крестцово-подвздошного сочленения из-за невозможности использования натяжения задних связок. Эффективным фиксатором в этих случаях можно считать тот, который способен создать встречно-боковую компрессию в задних отделах подвздошных костей и трансартикулярную фиксацию КПС минимум в двух точках сочленения [3] (рис. 2).

Рис. 2. Больной А., 20 лет. Разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева и лонного симфиза: а – до операции, б – после операции

Фиксация переломов боковых масс крестца . При воздействии травмирующей силы сбоку часто происходят компрессионные переломы боковых масс крестца. В результате деформации боковых масс крестца нарушаются взаимоотношения артикулирующих поверхностей в КПС, которые приводят к снижению устойчивости костей в сочленении. Учитывая значение нормальной конфигурации суставных поверхностей КПС в механизме передачи нагрузки между крестцом и тазовой костью и в обеспечении системной реакции тазового кольца, считаем необходимым восстанавливать форму боковой массы крестца. Технически это выполнить сложно из-за пластической деформации губчатой ткани. Для фиксации перелома боковой массы крестца достаточно двух стержней, установленных трансартикулярно с дополнительной фиксацией подвздошных костей в нейтральном положении (рис. 3) [3].

Рис. 3. Больная Б., 22 года. Тяжелая сочетанная травма. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон, разрыв крестцово-подвздошного сочленения справа со смещением. Перелом крестца справа. Разрыв мочевого пузыря, ушиб левой почки. Макрогематурия. Тупая травма грудной клетки с плевральными осложнениями, пневмоторакс справа. Травматический шок 2 степени. а – до операции, б – после операции

Внутреннюю фиксацию проводим в тех случаях, когда невозможно достичь эффекта при помощи аппарата наружной фиксации. Показания устанавливаются с учетом клинических факторов обще- 49

го и местного значения. При малейшем сомнении в надежности внутреннего остеосинтеза дополняем фиксацию АНФ (рис. 4) или рекомендуем длительный постельный режим в послеоперационном периоде.

Рис. 4. Больной Т., 58 лет. Сочетанная травма. ЗЧМТ. Закрытый двухколонный перелом левой вертлужной впадины, трансвертлужный перелом левой подвздошной кости со смещением. Сотрясение головного мозга. Перелом 4-го ребра слева

Стабильная фиксация позволяла в раннем послеоперационном периоде активизировать пациентов в постели, без полной осевой нагрузки на нижние конечности. Полная нагрузка на конечности разрешалась в среднем через 1,5 месяца. Сроки фиксации в аппарате колебались от 2,5 до 3 месяцев.

Результаты . Устранение грубых деформаций достигнуто в 100 % случаев. Консолидация переломов и сращение разрывов сочленений таза произошли у пациентов в 93 % случаев. Отличные функциональные отдаленные результаты отмечены у 29 (68 %) больных (полное восстановление функции таза и тазобедренного сустава), 1 пациент находится на этапе лечения, ближайшие результаты оцениваются как хорошие. Летальных случаев не было. Из осложнений наблюдалось воспаление мягких тканей вокруг стержней в трех случаях, которое было купировано в течение нескольких дней, не потребовало перемонтажа аппарата и не повлияло на исход лечения. В одном наблюдении в послеоперационном периоде наблюдалась клиника неврита малоберцовой порции седалищного нерва.

Анализ нашего опыта лечения нестабильных повреждений позволяет сделать следующие выводы:

• 1.    Минимальная травматичность и небольшая продолжительность оперативного лечения с применением аппаратов позволяют осуществлять оперативную стабилизацию переломов в первые часы после травмы одновременно с оперативными вмешательствами на других полостях и сегментах.

• 2.    Полученные отдаленные результаты свидетельствуют о реальном положительном экономическом эффекте с применением аппаратов внешней фиксации.

• 3.    Дифференцированный подход к лечению нестабильных повреждений таза позволил сократить количество ранних и поздних осложнений.

• 4.    Хирургическая стабилизация костей таза позволила ускорить процесс реабилитации пациентов и улучшить качество их жизни в послеоперационном периоде.