Динамическая регуляция церебрального кровотока и ее клинико-лабораторные маркеры у пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией

• ¹Вв едение. Известно, что как старение, так и артериальная гипертензия нарушают механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, повышая предрасположенность лиц пожилого возраста к гипоперфузии головного мозга, развитию церебральных осложнений артериальной гипертензии (транзиторные ишемические атаки, инсульты) [1]. Длительно текущая артериальная гипертензия приводит к ремоделированию сосудов с ускорением развития и прогрессирования атеросклеротического поражения артерий, липогиалиноза артериол и различной степени выраженности нарушениям мозгового кровообращения.

Имеются данные о том, что артериальная гипертензия способствует повышению порогов чувствительности для ауторегуляции церебрального кровообращения, что приводит к снижению «ответа» сосудов головного мозга на изменение парциального давления углекислого газа в крови [2]. Однако при сопоставлении данных, полученных при изучении реакции сосудов головного мозга у лиц пожилого возраста на различные стрессорные агенты (острая дозированная гипоксия, гипервентиляционная и позиционные пробы), выявлены различные варианты нарушений ауторегуляции церебрального кровотока, нет единой точки зрения о клинико-лабораторных маркерах указанных состояний [3, 4], что обусловило цель настоящего исследования. Цель: оценить состояние динамической регуляции церебрального кровотока у пациентов пожилого возраста с артери альной гипертензией и возможность использования

Адрес: 413117, г. Энгельс, ул. Тельмана, 144, кв. 87.

Тел.: +7 (961) 642–9551.

клинико-лабораторных параметров в качестве его маркеров.

Методы. Обследовано 179 больных артериальной гипертензией пожилого и старческого возраста. Критерии исключения: острые нарушения мозгового кровообращения, перенесенные менее чем за 12 месяцев до момента включения в исследование; симптоматические гипертензии; выраженный когнитивный дефицит, затрудняющий проведение исследования; нарушения сердечного ритма, кроме нечастой экстрасистолии; хроническая сердечная недостаточность III и IV функциональных классов по NYHA; стенокардия напряжения III и IV функциональных классов по классификации Канадского общества кардиологов; острое коронарное событие, перенесенное менее чем за 6 месяцев до момента включения пациента в исследование; сахарный диабет; расчетная СКФ менее 60 мл / мин; онкопатология и болезни крови; любая сопутствующая патология в стадии обострения.

Оценка параметров церебрального кровотока проводилась на ультразвуковой системе Philips Envisor HD (USA). Для оценки динамической регуляции церебрального кровотока использовалась ортостатическая проба (ОРП), в ходе которой у пациента после 5-минутного отдыха в горизонтальном положении проводилось измерение систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), пульса (Ps), систолической скорости кровотока (ССК) в средней мозговой артерии (СМА) и индекс периферического сопротивления, или индекс резистивно-сти (RI) Pourselot СМА. Затем пациент максимально быстро самостоятельно принимал вертикальное положение. Измерения САД, ДАД, ССК СМА и RI СМА проводились непосредственно после принятия пациентом вертикального положения, через одну и три минуты соответственно.

Количество пациентов, у которых проводилась ОРП, было лимитировано наличием удовлетворительного «ультразвукового окна» (n=26, из них мужчин 65,4%, женщин 34,6%). Средний возраст составил 65,1±5,2 года. Все больные находились на сопоставимой медикаментозной терапии, включавшей ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, мочегонные, статины, ацетилсалициловую кислоту. Оценка достижения целевого уровня артериального давления (АД) проводилась согласно Национальным рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии [5].

Полученные результаты составили аналитическую базу данных, в которой отдельные параметры индексировались или ранжировались согласно принятому протоколу исследования. Рассчитывались параметры описательной статистики: среднее математическое, стандартное отклонение. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения осуществлялся графическим и расчетным (критерий Шапиро — Уилка, симметричность и эксцесс) методами. Статистические гипотезы проверялись с использованием двухстороннего критерия Манна — Уинтни. Выполнялся дисперсионный анализ по Фридмену, вычислялся коэффициент конкордации Кендалла, делался корреляционный анализ с использованием ранговой корреляции Спирмена, гамма-корреляции и корреляционного анализа по Кендаллу. Достоверность различий считалась при уровне р<0,05. Для количественной оценки изменений параметров мозгового кровотока (ССК и RI) при ОРП рассчитывались соответствующие индексы изменения (отношение разности параметра при принятии пациентов вертикаль- ного положения и исходного значения к исходному значению, выраженное в процентах).

Результаты. При оценке изменений параметров мозгового кровообращения в ходе ОРП было выявлено два варианта изменений ССК СМА (повышение и понижение) и три варианта изменений RI (повышение, понижение, без изменений), при этом динамика по каждому из трендов достигала степени статистической достоверности (Friendman ANOVA p level был в диапазоне от 0,0091 до 0,012, коэффициент кон-кордации Кендалла от 0,308 до 0,691).

Сопоставление динамики изученных параметров церебрального кровотока у мужчин и женщин позволило выявить более низкие значения ССК СМА и RI СМА на всем протяжении пробы у мужчин (рисунок: а, б ). Различия по RI достигали степени статистической значимости в исходной точке (положение лежа после отдыха), через одну и три минуты после принятия пациентом вертикального положения (Man –Whit-ney U test p level 0,018, 0,026 и 0,016 соответственно). Это был единственный изучаемый параметр с противоположной тенденцией к изменению у мужчин и женщин во время ОРП (рисунок: б ).

Сопоставление подгрупп пациентов, достигших и не достигших устойчивого целевого артериального давления выявило относительную «ригидность» параметров церебрального кровотока и гемодинамики у больных, у которых не был достигнут целевой уровень АД (рисунок: е-к ). Особенно ярко это было заметно по параметру САД, остававшемуся практически без изменений на всем протяжении пробы.

Обнаружена отрицательная умеренной силы корреляционная связь между индексом изменения ССК СМА и количеством тромбоцитов (Spearman R=–0,678, p level<0,05). Выявлена умеренной силы положительная корреляционная связь между RI СМА и параметрами красной крови: уровень гемоглобина (Spearman R=0,657, p level<0,05), гематокрит (Spear-

Динамика ССК СМА, м / сек ( а, е ); RI, у.е. ( б, ж ); пульса, уд / мин ( в, з ); САД, мм рт. ст. ( г, и ) и ДАД, мм рт. ст. ( д, к ) в группах пациентов — мужчин и женщин ( а-д ) и достигших / не достигших целевого уровня АД ( е-к )

man R=–0,587, p level<0,05), сильная положительная корреляционная связь с количеством гранулоцитов (Spearman R=0,824 и p level<0,05) и сильная отрицательная корреляционная связь с уровнем липопротеидов низкой плотности (Spearman R=–0,813 и p level<0,05). Закономерной также представляется установленная отрицательная умеренной силы корреляционная связь между RI СМА в положении стоя и уровнем ДАД (на всем протяжении проведения пробы: Spearman R=–0,639; –0,749; –0,749; и –0,700 соответственно при p level<0,05).

Проведение корреляционного анализа по Кендаллу показало наличие умеренной силы отрицательной корреляционной связи между индексом изменения RI СМА и полом (1 — мужской, 2 — женский), а также приемом диуретиков и величиной RI СМА на всем протяжении пробы (Kendall τ=–0,537; –0,613; –0,613 и –0,605 при уровне p<0,05).

Обсуждение. До настоящего времени в литературе представлены различные данные о возрастных особенностях ауторегуляции церебрального кровообращения у пациентов с артериальной гипертензией. Так, в серии работ под руководством L.A. Lipsitz [6, 7] выявлено отсутствие изменений параметров церебрального кровотока как с возрастом, так и у лиц с медикаментозной нормотензией в сравнении с пациентами, не достигшими целевых значений АД. Неполное совпадение с собственными данными может быть объяснено как различиями в обследуемых (все пациенты в исследованиях L.A. Lipsitz находились на моно- и двухкомпонентной антигипертензивной терапии, в то время как в нашем исследовании пациенты находились на двух- и трехкомпонентной антигипертензивной терапии), протоколе исследования (самостоятельный подъем из положения сидя vs самостоятельный подъем из положения лежа) и т.д. Тем не менее направленность изменений параметров динамической ауторегуляции мозгового кровотока в наших исследованиях совпадала. Важным моментом является относительная сохранность ауторегуляторных изменений как у пациентов пожилого возраста с некорригированным уровнем АД, так и у больных, достигших целевых значений АД, что полностью согласуется с результатами, полученными другими исследователями [7].

Взаимосвязь между параметрами красной крови и регуляцией локального артериального давления известна достаточно давно [8]. Таким образом, выявленные взаимосвязи между RI и параметрами красной крови могут быть объяснены с точки зрения гемокинетики и механобиологии кровообращения. Большой клинический интерес вызывает наличие корреляционной связи между приемом диуретиков и величиной RI СМА на всем протяжении ортостатической пробы (Kendall τ=–0,537; –0,613; –0,613 и –0,605 при уровне p<0,05), что, несомненно, нуждается в дополнительном изучении.

Заключение. Пол, достижение целевых уровней артериального давления, цитоморфологические па- раметры периферической крови могут рассматриваться как клинико-лабораторные маркеры состояния динамической ауторегуляции церебрального кровотока у лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией.