Динамика артериального давления у больных вазоренальной артериальной гипертонией до и после операции чрескожной транслюминальной пластики артерий почек

Вазоренальная артериальная гипертензия (ВРАГ) составляет около 4% от всех артериальных гипертензий и более 70% среди симптоматических гипертензий [9, 11, 15, 17]. Частота развития АГ при болезнях почек зависит от нозологической формы и состояния почечных функций. У больных с патологией почечных сосудов (ВРАГ) АГ встречается в 40–70% случаев [1, 13]. Частота ее резко возрастает по мере снижения функции почек, достигая 85–92% в стадии терминальной почечной недостаточности (ПН) [2]. Прогрессирование ВРАГ наряду со стенозом почечных артерий обусловливают и почечные факторы, к которым, прежде всего, относится поражение почечных структур [4, 14]. Исследования продемонстрировали тесную взаимосвязь между высоким уровнем АД и степенью стеноза почечной артерии (СПА) [12, 19]. В свою очередь СПА считают наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек [18].

С появлением метода суточного мониторирования АД (СМАД) стали накапливаться сведения о состоянии суточной динамики у больных АГ. Подавляющее большинство исследований на эту тему посвящено изучению гипертонической болезни (ГБ) [4, 5, 6, 7, 16]. В них показано, что данные СМАД отражают не только тяжесть ГБ, но и ее прогноз. Отмечена тесная корреляция показателей суточного профиля АД с поражением органов-мишеней [10]. Найдена взаимосвязь среднесуточных показателей АД с уровнем креатинина плазмы крови и СПА [3].

Сведения о суточной динамике у больных симптоматической АГ в настоящее время малочисленны. Они касаются в основном хронического гломерулонефрита, диабетической нефропатии, первичного альдостеронизма, синдрома Кушинга, феохромоцитомы. Замечено, что особенностью суточного ритма АД у этих больных является наличие ночной гипертензии [6, 18]. У больных ВРАГ при наличии хронической почечной недостаточности (ХПН) также найдена склонность к ночной АГ. Показано, что утяжеление АГ, увеличение среднесуточных показателей АД, повышение вариабельности систолического (САД) у больных ВРАГ наступает одновременно с развитием ХПН [2, 15].

В последние годы в литературе можно встретить единичные сведения о состоянии суточной динамики АД у больных ВРАГ после оперативного пособия. Однако по результатам исследований мнения авторов заметно разнятся. Одни считают, что у этих больных имеет место лишь недостаточное снижение АД в ночные часы и только при нарушении функции почек развивается ночная гипертензия. Другие находят нормальный суточный ритм АД у оперированных больных ВРАГ без признаков ХПН, а нарушение его отмечают лишь в случае потери почечных функций. Более согласована позиция, что у больных с развитием ХПН повышенное АД в ночные часы является фактором риска ее прогрессирования [4, 14].

До настоящего времени недостаточно изучены и отдельные показатели суточного профиля у оперированных больных ВРАГ, несмотря на их клиническую важность. Так, известно, что показатели индекса времени (ИВ) нагрузки давлением и пульсовое АД (ПАД) влияют на прогрессирование ПН и частоту сердечно-сосудистых осложнений [5, 16, 17, 18].

Таким образом, изучение суточной динамики АД у оперированных больных ВРАГ с восстановленной функцией почек весьма актуально. Это и явилось целью нашего исследования.

Материал и методы

С целью изучения суточной динамики АД было обследовано 51 больных ВРАГ до и после ЧТПА. Диагноз ВРАГ устанавливали на основании клинических, лабораторных, инструментальных данных, а также морфологического исследования при проведении МСКТ. Средний возраст больных ВРАГ (мужчин) составил 49,2±8,6 года с длительностью заболевания (время постановки диагноза) 3,9±0,7 года, синдрома АГ – 8,1±0,9 года. Степень АГ оценивали по классификации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [19]. Среди больных ВРАГ 4 человека имели I степень АГ, 41 – II и 6 – III. В группу сравнения вошли 52 больных ГБ, сопоставимых по возрасту, полу и степени АГ. Все больные имели сохранную функцию почек, а СПА, рассчитанный по данным МСКТ [21], у обследуемых составлял не менее 50%.

Всем больным ВРАГ (до и после ЧТПА) и с ГБ проводили СМАД на мониторе Schiller BR-102 (Швейцария) по стандартной схеме [10] с измерением АД в дневное время с интервалом 15 мин. и в ночное – 30 мин. Рассчитывали средние значения САД, диастолического АД (ДАД) и ПАД, ИВ нагрузки АД – за сутки, дневные и ночные часы; степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ) САД и ДАД; величину утреннего подъема (ВУП) САД и ДАД; скорость утреннего подъема (СУП) САД и ДАД. Обследование осуществляли после контрольного периода wash out (4–5 дней), когда пациенты не принимали антигипертензивных препаратов.

Результаты исследования обработаны с помощью пакета программ Statistica 6.0 («StatSoft, Inc.», США). Определяли средние величины (М) ошибки средней (σ). Результаты представлены в виде М±σ. Характер распределения оценивали согласно критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Вилкоксона. При нормальном распределении для определения различий между двумя группами использовали критерий Стьюдента (t). Из непараметрических методов применен критерий Вилкок-сона-Манна-Уитни. Различия между долями определяли с помощью критерия согласия χ2 и точного критерия Фишера (F). Для выявления связи между различными показателями использовали методы корреляционного анализа (коэффициенты корреляции: линейный Пирсона и ранговый Спирмена). В качестве критерия достоверности различий принимали величину р<0,05.

Пациенты были обследованы на базе ГВКГ ВВ МВД России. Исследования проведены в соответствии с положениями Хельсинкской декларации.

Результаты и обсуждение

Клинические показатели САД/ДАД (ВНОК, 2008) у больных ВРАГ до операции чрескожной баллонной пластики почечных артерий (ЧТПА) и в группе ГБ соответственно составили 193,6±5,1/108,7±5,3 и 168,2±6,2/95,1±6,2 мм рт. ст. Различий значений как по САД, так и по ДАД между лицами с АГ при ВРАГ до ЧТПА и ГБ не было (р<0,05).

При анализе данных СМАД мы ориентировались на следующие показатели у здоровых лиц [13] – среднесуточные САД и ДАД менее 130/80 мм рт. ст. При этом среднедневные величины АД не должны быть выше 135/85 мм рт. ст., а среднесуточные – 120/70 мм рт. ст. [14].

Средние значения САД и ДАД в целом у больных ВРАГ до операции и при ГБ не имели достоверных отличий (табл. 1). Отсутствие разницы при сравнении среднесуточных, среднедневных и средненочных САД и ДАД, очевидно, можно объяснить тем, что сравниваемые группы лиц с ВРАГ и ГБ были исходно сопоставимы по степени АГ. Однако выявлена разница средних показателей ПАД. Так, среднесуточные значения ПАД были достоверно меньше у больных ВРАГ по сравнению с лицами, страдающими ГБ. Во всех случаях как у больных ВРАГ, так и при ГБ показатели ПАД значительно превышали обозначенный уровень 53 мм рт.ст. В настоящее время считают, что увеличение ПАД более 53 мм рт.ст. сопряжено с ухудшением прогноза у больных АГ вне зависимости от ее генеза [4].

Таким образом, можно констатировать, что при сопоставимом уровне средних показателей САД и ДАД при АГ у больных ВРАГ до операции ЧТПА по сравнению с ГБ наблюдается меньшее ПАД.

Анализ показателей индекса времени (ИВ) нагрузки у больных ВРАГ и лиц с ГБ не выявил значимых различий (табл. 2). Из нее видно, что как при АГ у больных ВРАГ, так

и при ГБ показатель ИВ превышал 65% за время суток, дня и ночи. После ЧТПА он составил 47%.

Таким образом, можно констатировать, что для больных ВРАГ до операции, как и для лиц с ГБ, характерен высокий уровень «нагрузки давлением» за время суток, дня и ночи. После ЧТПА он приходит в норму.

Очень важным показателем суточной динамики АД при АГ является его суточный ритм. С учетом этого мы проанализировали суточный ритм АД у оперированных больных ВРАГ в сопоставлении с таковым у лиц, не оперированных и с ГБ, который оценивали по степени снижения ночного АД с помощью значений СИ. Было выявлено, что во всех группах больных (как с АГ при ВРАГ, так и при ГБ) имело место нарушение суточного ритма АД с недостаточным снижением его ночью. Однако у лиц с ГБ преимущественно страдало САД (СИ составил 8,9±5,01%), а СИ ДАД сохранялся в пределах нормальных значений (13,3±3,7%). В отличие от них у больных ВРАГ до ЧТПА нарушение суточного ритма АД касалось как САД (СИ=5,2±3,3%), так и ДАД (СИ=6,8±2,9%). Достоверную разницу показателей СИ обнаружили по ДАД. Так, у больных ВРАГ с АГ в отличие от лиц с ГБ он был хуже (6,8±2,9 против 13,4±3,7; р< 0,01), а после операции ЧТПА достоверно лучше (15,1±2,1; р<0,05).

Сравнительный анализ суточного ритма АД позволил выявить существенную разницу между АГ у больных ВРАГ и ГБ. Так, среди больных ВРАГ до операции оказалось вдвое меньше лиц с нормальным суточным ритмом АД (dippers) по сравнению с таковыми при ГБ (ночное снижение АД наблюдали лишь у 20% против 44%; χ2=39,27; р<0,05). Недостаточное снижение АД ночью (non-dippers) определено в 53% при ВРАГ против 39% у лиц с ГБ (χ2=5,12; р<0,05), а ночная АГ (night-peakers) выявлена при ВРАГ у 29% по сравнению с лицами с ГБ – 9% (χ2=54,32, р<0,05). В свою очередь низкого АД ночью (over-dippers) в группе

ВРАГ по сравнению с пациентами с ГБ было меньше (4% против 8%; χ2=53,44, р<0,05), а после операции ЧТПА эти показатели достоверно улучшились.

Наглядно соотношение суточных ритмов АД у больных ВРАГ и ГБ представлено на (рис. 1). Из него видно значительное преобладание лиц с нарушенным суточным ритмом АД у больных с ВРАГ до операции ЧТПА по сравнению с таковыми при ГБ и достоверно лучше после оперативного пособия. При этом подавляющая доля больных ВРАГ до операции имела недостаточное снижение АД в ночные часы и довольно значительная – с ночной гипертензией. Нормальный суточный ритм АД оставался менее чем у 1/4 больных ВРАГ, а в случае ГБ – у половины. После оперативного лечения эти показатели кардинально улучшились, с нормализацией суточного ритма у 2/3 больных.

Нами проведена оценка показателей АД (систолического, диастолического и пульсового) во все промежутки времени суток. Полученные результаты практически во всех случаях (кроме ночных часов) продемонстрировали отсутствие достоверных различий (р>0,05) у больных ВРАГ. Однако в ночное время оперированные больные ВРАГ имели достоверно большую вариабельность ДАД, чем лица с ГБ (соответственно 12,75±2,1 против 8,1±1,2 р<0,05). Не менее важные показатели утренней динамики суточного профиля АД выявили некоторые особенности изучаемой симптоматической АГ. В целом, полученные данные показали сопоставимые значения утренней динамики АД у больных ВРАГ и ГБ (ВУП ДАД соответственно 35,2±1,9 и 37,2±2,6 мм рт. ст.; СУП САД соответственно 18,7±2,1 и 19,3±1,3 мм рт. ст. в 1 ч; СУП ДАД соответственно 15,1±2,1 и 12,5±2,2 мм рт. ст. в 1 ч). При этом отмечена статистически достоверно меньшая ВУП САД у больных ВРАГ по сравнению с имеющими ГБ (41,9±1,3 против 52,1±1,3; р<0,05). Это, по нашему мнению, можно связать с особенностями суточного ритма АД

Табл. 1. Показатели средних значений АД у больных ВРАГ до и после ЧТПА по сравнению с ГБ по данным СМАД (М ± σ )

Показатель, мм рт. ст.	Больные ГБ	Больные ВРАГ до ЧТПА	Больные ВРАГ после ЧТПА
САД 24	154,6±5,6	175,6±6,1*	133,6±2,6 **
ДАД24	84,4±7,12	101,5±7,2*	78,4±2,1 **
ПАД24	80,3±6,1	74,5±7,9*	55,7±2,2 **
САД д	168,2± 6,3	193,6±5,1*	142,2±2,1 **
ДАД д	95,1± 6,2	108,7±5,3	80,1±3,1 **
ПАД д	73,1±7,02	85, 3±3,1*	63,1±2,1 **
САДн	145,4±6,1	165,16±3,2*	128,4±3,2 **
ДАД н	80,1±3,5	98,4±5,4	72,1±2,2 **
ПАД н	65,3±7,6	67,1±3,8*	56,3±2,1 **

Примечание . Индекс 24 – среднесуточное; индекс д – среднедневное;

индекс н – средненочное. Различия достоверны (р<0,05): * – между показателями у больных ВРАГ и ГБ; ** – между показателями у больных ВРАГ до и после ЧПТА.

Табл. 2. Показатели индекса времени САД и ДАД по данным СМАД у больных ВРАГ до и после ЧТПА по сравнению с ГБ (М ± σ )

Показатель, %	Больные ГБ	Больные ВРАГ до ЧТПА	Больные ВРАГ после ЧТПА
ИВ САД24	62,9±8,2	65,3±3,01	52,87±6,2 *
ИВДАД24	59,2±5,6	63,2±3,3	49,2±3,6*
ИВСАДд	57,2±3,4	65,3±2,2	47,1±2,4*
ИВДАДд	58,4±6,1	67,5±3,1	38,1±3,1*
ИВСАДн	69,2±3,1	78,4±3,2	59,2±3,2*
ИВДАДн	56,5±4,9	70,3±2,8	46,5±2,1*

Примечание. ИВ САД₂₄ – индекс времени нагрузки систолическим давлением за сутки; ИВ ДАД₂₄ – то же диастолическим давлением за сутки; ИВ САД_д – индекс времени нагрузки систолическим давлением за день; ИВ ДАД_д – то же диастолическим давлением за день; ИВ САД_н – индекс времени нагрузки систолическим давлением за ночь; ИВ ДАД_н – то же диастолическим давлением за ночь. Различия достоверны (р < 0,05):

* – между показателями у больных ВРАГ до и после ЧПТА.

САДд ДАДд ПАДд САДн ДАДн ПАДн САД24 ДАД24 ПАД24

-^ ВРАГ -^ ВРАГ+ЧТПА

Рис. 1. Динамика средних значений показателей суточной гемодинамики у больных ВРАГ САДд,н,24; ДАДд,н,24 и ПАДд,н,24 до и после ЧТПА у больных ВРАГ по типу non-dippers и night-peakers. При высоких ночных цифрах АД это отчетливо уменьшает ВУП АД. После оперативного пособия у больных ВРАГ четко отмечена тенденция к нормализации этих показателей, с преобладанием у 68% больных dippers типа, что подтверждает эффективность этого метода лечения.

Выводы

При сопоставимой степени артериальной гипертензии больные ВРАГ после операции ЧТПА по сравнению с лицами, не перенесшими ЧТПА, и с гипертонической болезнью отмечается достоверное улучшение САД, ДАД и ПАД. Суточная динамика АД у больных ВРАГ до операции характеризуется высоким уровнем «нагрузки давлением» за все время суток, дня и ночи, в тоже время в суточном ритме АД у оперированных больных ВРАГ отмечены более существенные улучшения по сравнению с таковым у лиц ВРАГ до операции и с ГБ. Так, среди обследованных ВРАГ до операции оказалось вдвое меньше лиц с нормальным суточным ритмом АД (20% против 40%) и значительно больше (53% против 39%) с недостаточным снижением АД ночью и ночной гипертензией (23% против 9%). Суточная динамика у оперированных больных ВРАГ характеризуется значительно меньшей величиной диастолического АД в ночные часы и меньшей величиной утреннего подъема систолического АД в отличие от лиц ВРАГ до операции и с ГБ. Это можно объяснить снижением ишемии почек после оперативного пособия и нормализацией суточного ритма АД при рассматриваемой симптоматической артериальной гипертензии.

Указанные особенности суточной динамики АД у больных ВРАГ следует принимать во внимание при выборе программ лечения, включающие оперативные пособия, антигипертензивную и немедикаментозную терапию (школа больных артериальной гипертензией, дозированная ходьба), а также методов оценки их эффективности.