Динамика качества жизни у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией при хирургических методах лечения

Актуальность исследования

Как показывают современные крупные исследования, пациенты с эпилепсией включают 2 отдельные популяции:

• 1.    Большинство пациентов имеют относительно благоприятный прогноз с уровнем ремиссии около 60–80% [26]. Причем у некоторых из них лечение может быть в дальнейшем отменено без рецидива приступов.

• 2.    Остальные 30–40% больных имеют резистентную форму заболевания [14].

В 2010 году комиссия Международной Эпилептической Лиги (ILAE) в качестве рабочей гипотезы предложила считать эпилепсию фармакорезистентной, когда контроль над приступами не достигается в случае адекватного применения двух правильно выбранных и хорошо переносимых антиэпилептических препаратов (АЭП) – в виде моно- или комбинированной терапии [18].

У пациентов с наличием прогностических факторов высокого риска фармакорезистентного течения эпилепсии необходимо уже на ранних этапах заболевания рассматривать возможность применения хирургического лечения [1, 2].

До начала 90-х годов 20 века результаты хирургического лечения эпилепсии оценивались по снижению частоты и/или прекращению эпилептических приступов. И это вполне понятно, так как медикаментозно резистентные приступы являются причиной рассмотрения необходимости хирургического вмешательства.

Однако недавние исследования показали, что одно только снижение частоты приступов и даже их прекращение не может быть конечной целью хирургического лечения эпилепсии с учетом того, что пациенты, не имеющие приступов в результате проведенной операции, могут иметь психологические или социальные проблемы, зачастую весьма серьезные и вызывающие снижение КЖ [4, 6, 8, 13, 29, 31].

Существует несколько преимуществ изучения КЖ и необходимости внедрения его исследования клиническую практику:

– КЖ – это субъективный показатель, который в сочетании с объективными медицинскими данными как критерием комплексной оценки состояния здоровья пациентов с эпилепсией является недорогим, простым в использовании и в то же время высокоинформативным. В данном случае учитывается мнение самого пациента о своем благополучии, которое может отличаться от мнения врача;

– КЖ является комплексным показателем, который не только дает представление о физической, эмоциональной и социальной адаптации пациента, но и избавляет от необходимости проведения дополнительных трудоемких тестов, в частности психологических, что затруднительно в рутинной клинической практике;

– исследование КЖ является количественной методикой, что значительно упрощает оценку результатов и делает их сравнимыми.

Показано, что систематическое изучение КЖ может улучшить понимание преимуществ и недостатков немедикаментозных методов лечения [15].

Цель исследования

Задачей данного исследования явилось изучение показателей КЖ фармакорезистентных больных эпилепсией при хирургических методах лечения.

Материалы и методы

Были обследованы 18 пациентов с фармакорезистентной фокальной височной эпилепсией, которым было проведено хирургическое лечение эпилепсии (селективная гиппокампэктомия или амигдалогиппокамэктомия в сочетании с передней темпоральной лобэктомией).

Больные для хирургического лечения эпилепсии соответствовали следующим критериям включения: медикаментозно резистентные приступы; хорошо документированный паттерн припадков в течение 1–2 лет с установленным фокусом (локализацией); отсутствие тяжелой неврологической симптоматики и когнитивных нарушений, связанных с эпилепсией; низкий предполагаемый риск развития тяжелых неврологических осложнений в результате хирургического вмешательства (таких как афазия, парезы конечностей и т. д.); отсутствие медицинских противопоказаний для хирургического лечения (дегенеративные заболевания, тяжелые интеркурентные заболевания и психотические состояния, низкая приверженность к медикаментозной терапии); сотрудничество больного и его семьи с врачом (в ходе пред- и послеоперационного наблюдения); адекватная социальная поддержка.

Всем пациентам проводилось исследование показателей КЖ до и после оперативного вмешательства (спустя 1, 6 и 12 месяцев).

Для исследования КЖ использовался опросник «QOLIE-31» [9], преимуществами которого являются небольшая нагрузка на пациента, доступная и ясная формулировка вопросов, относительная простота статистического анализа.

Как показал проведенный нами ранее анализ литературных данных, в настоящее время «QOLIE-31» является инструментом, наиболее часто используемым для определения КЖ у пациентов с эпилепсией [3]. Однако он не может применяться к детям и подросткам младше 18 лет, а также к лицам, не умеющим читать или у которых нарушено понимание письменного текста вследствие заболеваний.

Опросник «QOLIE-31» состоит из 31 вопроса, которые группируются в семь подразделов (субсфер), кроме того, определяется общий суммарный балл. Субсферы оценивают такие параметры, как «Общее КЖ», «Боязнь припадков», «Эмоциональное благополучие», «Энергичность/ утомляемость», «Когнитивные функции», «Влияние АЭП» и «Социальное функционирование». После заполнения опросника «QOLIE-31» данные по всем субсферам были линейно преобразованы в шкалу от 0 до 100. По значениям основных параметров опросника вычислялся обобщенный показатель, представляющий собой взвешенную линейную комбинацию этих основных параметров. При этом более высокие баллы соответствуют лучшему КЖ.

Анализ полученных показателей проводился на стандартном IBM-совместимом компьютере с обработкой материала по группам и с помощью статистических программ «Excel 2007», «Statistiсa» и «GraphPad Software». При сравнении непараметрических данных применяли метод Mann-Whitney.

Результаты

Опросник КЖ «QOLIE-31» заполнили 18 больных с фармакорезистентной эпилепсией в возрасте 18–46 лет (средняя длительность заболевания – 15,06±8,21 года). Средний возраст возникновения приступов составил 13,59±12,35 года.

Средний общий балл по «QOLIE-31» до хирургического вмешательства составил 42,43±3,83 (минимальный – 31,37, максимальный – 51,56). После хирургического лечения эпилепсии средний общий балл КЖ повысился, достигнув через 1 месяц 49,54±4,42 (минимальный – 40,66; максимальный – 56,18) [p=0,0001].

Однако через 6 месяцев средний общий балл снизился до 45,63±6,55 (минимальный – 32,18, максимальный – 58,3), хотя и остался выше, чем через 1 месяц после операции (p=0,0222).

При обследовании через 12 месяцев было отмечено повышение общего балла КЖ до 48,17±6,43, при этом минимальный балл составил 31,66, максимальный – 57,00 [p=0,0001].

У 12 (67%) больных после оперативного лечения отмечался полный контроль эпилептических приступов, у 6 (33%) приступы продолжались.

Для анализа влияния приступов на КЖ мы провели оценку динамики показателей КЖ в группе больных с

полным контролем приступов и в группе с рецидивом припадков после хирургического лечения. Результаты анализа представлены в таблице.

При этом в группе без приступов (n=12) выявлялось достоверное отличие общего балла КЖ до и после хирургического лечения (вне зависимости от временного интервала, прошедшего после операции) [р=0,00001]. Так, было отмечено повышение общего балла КЖ через 1 месяц (46,27±3,60), 6 месяцев (51,08 ±4,54) и 12 месяцев (52,97±3,30).

В группе больных с возобновившимися приступами через 1 месяц после хирургического лечения также отмечалось повышение КЖ, но оно не было существенным. Через 12 месяцев после хирургического лечения у больных с сохраняющимися приступами общее КЖ снижалось до 47,90±3,84 балла (p=0,0211).

Для более детального изучения влияния исходов хирургического лечения мы сделали сравнительный анализ КЖ у больных с разными классами послеоперационного исхода (по J. Engel, 1993).

При сравнении показателей КЖ между группами пациентов, имевших I (n=12) и II (n=4) классы послеоперационного исхода, были выявлены достоверные различия через 1 месяц после операции по субшкалам «Боязнь приступов» и «Эмоциональное благополучие» (р=0,012; р=0,022 соответственно), а также через 6 месяцев – по субсферам «Общее КЖ», «Энергичность/утомляемость» и «Когнитивные функции» (р=0,005; р=0,004 и р=0,008 соответственно). При этом показатели КЖ были выше в группе больных с I классом послеоперационного исхода. Выявлялось достоверное отличие по субшкале «Общее КЖ», а также выраженная тенденция более высокого уровня КЖ у больных с I классом исхода через 12 месяцев после хирургического лечения по субшкалам «Энергич-ность/утомляемость», «Когнитивные функции» и «Социальное функционирование» (р=0,028; р=0,07; р=0,065 и р=0,07 соответственно).

При сравнении показателей КЖ между группами пациентов, имевших I (n=12) и III (n=2) классы послеоперационного исхода, было выявлено достоверное различие по субшкалам «Боязнь приступов» и «Когнитивные функции». Кроме того, отмечалась тенденция увеличения суммарного балла в группе больных с I классом исхода по субшкале «Социальное функционирование» через 1 месяц после операции (р=0,019; р=0,003 и р=0,069 соответственно), тенденция более высокого уровня КЖ у больных с I классом исхода после хирургического лечения эпилепсии по субшкале «Когнитивные функции» – через 6, 12 месяцев и по субшкале «Боязнь приступов» – через 12 месяцев после операции (р=0,088; р=0,08 и р=0,051 соответственно).

При сравнении показателей КЖ между группами пациентов, имевших II (n=4) и III (n=2) классы послеоперационного исхода, выявлялась тенденция более высокого КЖ по субшкале «Энергичность/утомляемость» через 6 месяцев после операции (р=0,068). Вероятно, отсутствие

Суммарный балл КЖ по опроснику «QOLIE-31» у больных с фармакорезистентной эпилепсией до и после хирургического лечения

До операции (n=18) Через 1 месяц после операции (n=18) Через 6 месяцев после операции (n=18) Через 12 месяцев после операции (n=17) Все больные (n=18) 42,43±3,83 49,54±4,42 45,63±6,55 48,17±6,43 Больные без приступов (n=12) 41,83±4,46 46,27±3,60 51,08 ±4,54 52,97±3,30 Больные с возобновлением приступов (n=6) 42,72±3,03 43,68±4,38 49,60±3,24 47,90±3,84 достоверных различий объясняется малочисленностью групп.

Обсуждение

Как показывает анализ литературных данных, многие исследования КЖ у больных после хирургического лечения зачастую имели ретроспективный дизайн [6, 29, 15, 16, 19, 21, 23]. К тому же многие исследователи изучали только отдельные аспекты КЖ, как, например, трудовую занятость и др., или использовали общие опросники [5, 10, 20].

В ряде случаев анализ данных КЖ после оперативного вмешательства проводился без учета предоперационного уровня КЖ. При этом КЖ определялось не в динамике на протяжении нескольких лет, а измерялось только при последнем визите, спустя 4 и 5 лет после хирургического лечения [16, 19, 20]. Между тем именно динамический анализ КЖ позволяет выявить его существенное улучшение, которое последовательно нарастает, по крайней мере в течение двухлетнего периода, пока контроль эпилептических приступов не стабилизируется на определенном уровне [27].

Нами изучено КЖ у больных эпилепсией до и после хирургического лечения (спустя 1, 6 и 12 месяцев после операции) по данным специального опросника КЖ «QOLIE-31».

Опросник «QOLIE-31» содержит как специфические для больных эпилепсией(?) вопросы (тяжесть приступов, страх перед приступами и потерей контроля вследствие их, социальные ограничения и стигматизация, ограничение вождения, побочные эффекты терапии), так и общие (общая оценка КЖ, чувство благополучия, общее физическое и эмоциональное функционирование). Всеобъемлющий характер опросника «QOLIE-31» является важным преимуществом, позволяющим детально изучать КЖ при эпилепсии.

У всех больных через 1 месяц после хирургического лечения было зафиксировано достоверное увеличение общего балла КЖ по опроснику «QOLIE-31». Улучшение КЖ при проспективном исследовании после хирургического лечения эпилепсии согласуется с литературными данными [11, 15, 19, 21, 22, 23, 28].

Однако при исследовании КЖ у прооперированных больных через 6 месяцев после хирургического лечения

было отмечено снижение общего КЖ за счет группы больных (33%), у которых не был достигнут полный контроль приступов. У больных с полным контролем приступов выявлялось достоверное отличие общего балла КЖ до и после хирургического лечения (вне зависимости от временного интервала, прошедшего после операции). При этом показатели КЖ были выше в группе больных с I классом послеоперационного исхода (по J. Engel, 1993), когда не наблюдалось приступов с потерей сознания или сохранялась только аура.

Наиболее высокое КЖ у больных с I классом послеоперационного исхода через 12 месяцев после хирургического лечения наблюдалось по субшкалам «Энер-гичность/утомляемость», «Когнитивные функции» и «Социальное функционирование».

Важно отметить, что КЖ пациентов улучшалось спустя 1 месяц после операции, причем положительная динамика КЖ отмечалась и в дальнейшем (через 6 месяцев и 1 год) независимо от того, достигался полный контроль приступов или нет. Хотя необходимо подчеркнуть, что пациенты без приступов имели более высокое КЖ, чем пациенты с сохранявшимися приступами. Через 12 месяцев после хирургического лечения у больных с сохраняющимися приступами общее КЖ снижалось.

Выводы

Хирургическое лечение позволяет преодолеть медикаментозную резистентность у ряда больных и повысить КЖ у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией, особенно в случае полного контроля приступов.