Динамика клинико-функционального состояния пациентов с ишемической болезнью сердца после хирургического лечения фибрилляции предсердий

Таблица 1 Показатели ЭхоКГ у пациентов с длительно персистирующей ФП до и после операции АКШ и РЧА

Показатели	АКШ + ИЛВ		АКШ + ММ		АКШ + ГС		p
	исходно	5 л п/о	исходно	5 л п/о	исходно	5 л п/о	исходно	5 л п/о
ЛП, см	6,7±0,6	6,7±0,8 (p* = 0,65)	6,5±0,9	6,4±1,0 (p* = 0,35)	6,4±0,6	6,5±0,8 (p* = 0,17)	0,08	0,09
КДР ЛЖ, см	5,2±0,6	5,3±0,6 (p* = 0,16)	5,3±0,9	5,4±0,8 (p* = 0,10)	5,1±0,8	5,2±0,7 (p* = 0,08)	0,55	0,95
КДО ЛЖ, мл	142,5±41,8	144,3±39,7 (p* = 0,73	141,5±57,1	138,8±52,5 (p* = 0,52)	134,4±38,4	133,4±36,0 (p* = 0,80)	0,15	0,08
ФВ ЛЖ, %	48,6±13,1	51,2±9,9 (p* = 0,05)	49,2±10,7	52,7±9,5 (p* = 0,001)	50,6±7,2	52,5±8,0 (p* = 0,02)	0,57	0,48
EHRA	3,0±0,4	3,0±1,0 (p* = 0,38)	2,9±0,6	2,8±1,2 (p* = 0,78)	2,9±0,6	2,9±1,2 (p* = 0,78)	0,62	0,60

p* – внутригрупповое сравнение, критерий Вилкоксона, р – межгрупповое сравнение мя как проблема лечения ФП у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) не менее актуальна, а именно: ишемизированный миокард вследствие скомпрометированного коронарного кровотока наиболее уязвим в условиях возникающей тахиаритмии.

Таким образом, на сегодняшний день остается неизученным вопрос эффективности и безопасности хирургической аблации ФП у пациентов с длительно персистирующей ФП и ИБС. Какова эффективность различных технологий аблации в определенных группах пациентов, особенно с длительно персистирующей формой ФП? Как аблация влияет на качество жизни?

Материал и методы

Исследование является проспективным рандомизированным одноцентровым неконтролируемым открытым. В работе представлены результаты лечения пациентов с длительно персистирующей формой ФП (n = 98). Больные рандомизированы на три группы: I группа (n = 31) – аортокоронарное шунтирование (АКШ) + изоляция устьев легочных вен (ИЛВ), II группа (n = 37) – АКШ в сочетании с модифицированной процедурой mini Maze (MM), или фрагментацией ЛП, III группу (n = 30) – АКШ + аблация анатомических зон ганглионарных сплетений (ГС).

Большинство пациентов жаловались на постоянное (88,8%) учащенное сердцебиение, то есть субъективно «ощущали» аритмию, часть пациентов (11,2%) периодически испытывали дискомфорт, связанный с аритмией в виде перебоев в работе сердца или приступов неритмичного учащенного сердцебиения, с выявлением признаков ФП только с помощью ЭКГ. Также пациенты жаловались на кардиалгии и одышку, обусловленные как стенокардией, так и ухудшением коронарного кровообращения в условиях тахиаритмии.

По данным ЭхоКГ, низкая сократительная способность миокарда ЛЖ с фракцией выброса менее 35% выявлена у 11 пациентов, умеренная митральная недостаточность – у 10 пациентов, аневризмы ЛЖ – у 9 пациентов. Также оценивались линейные размеры левого предсердия. Данные ЭхоКГ у пациентов всех групп представлены в табл. 1.

Исходно у 7 (7,1%) пациентов диагностирован II функциональный класс (ФК) стенокардии, 62 (63,3%) отнесены к III ФК и 29 (29,6%) человек находились в IV ФК.

Результаты

Среднее количество выполненных шунтов в группе изоляции легочных вен составило 2,3±0,5, в группе фрагментации ЛП – 2,4±0,7, в группе аблации ГС – 2,2±0,9 (р = 0,87). Среднее время искусственного кровообращения в I группе составило 103,8±54,7, во II группе – 106,1±32,1, в III – 105,8±61,6 мин (p = 0,50). Время пережатия аорты в группе АКШ + ИЛВ составило 68,8±23,1, в группе фрагментации ЛП – 71,1±33,4, в группе аблации ГС – 70,9±28,9 мин (p = 0,08). Время аблации в I группе составило 4,1±1,4, во II и III группах – 5,1±1,5 и 6,0±2,4 мин соответственно (p = 0,004). Характеристика течения раннего послеоперационного периода представлена в табл. 2.

Свобода от ФП в отдаленном периоде

Выживаемость в течение 3 лет в I группе составила 96,8%, во II и III группах – 100 и 96,7% соответственно. Оценка свободы от ФП проводилась с построением актуарной кривой Каплана – Майера. Для оценки сер-

Таблица 2 Характеристика течения раннего послеоперационного периода в отделении реанимации

Показатель	I группа (n = 31)	II группа (n = 37)	III группа (n = 30)	p
Время в АНО, ч	56,1±22,6	60,8±28,3	58,6±27,8	0,48
Время ИВЛ, мин	523,2±466,8	544,3±474,7	536,6±632,6	0,50
Объем отделяемого по дренажам, мл	315,5±146,2	361,4±206,2	332,3±213,1	0,87
Реторакотомия по поводу кровотечения, ч (%)	1 (3,2)	2 (5,4)	1 (3,3)	0,88
Сердечная недостаточность, ч (%)	8 (25,8)	9 (24,3)	9 (30)	0,87
ВАБК, ч (%)	2 (6,5)	2 (5,4)	2 (6,7)	0,97
Дыхательная недостаточность ч (%)	1 (3,2)	2 (5,4)	2 (6,7)	0,83
Почечная недостаточность, ч (%)	2 (6,5)	3 (8,1)	3 (10)	0,88
ПЗПТ, ч (%)	1 (3,2)	1 (2,7)	1 (3,3)	0,99
ОНМК, чч (%)	2 (6,5)	–	2 (6,7)	0,28
Энцефалопатия, ч (%)	2 (6,5)	1 (2,7)	2 (6,7)	0,70
Пароксизмы ФП, ч (%)	6 (19,4)	8 (21,6)	12 (40)	0,13

АНО – анестезиологическое отделение, ИВЛ – искусственная вентиляция легких, ВАБК – внутриаортальная балонная контрапульсация, ПЗПТ – постоянная почечно-заместительная терапия, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения дечного ритма использовались данные холтеровского мониторирования ЭКГ и имплантируемых устройств Reveal XT. Система длительного мониторирования ЭКГ REVEAL XT имплантирована 58 больным (18 пациентам I группы, 22 – во II группе, 18 – в III группе).

К 4-му году после операции свобода от ФП в группе изоляции ЛВ составила 38,7%, в группе фрагментации ЛП – 48,6%, в группе аблации ГС – 33,3% ( рисунок ).

Проведение однофакторного и многофакторного регрессионных анализов с построением модели Кокса позволило выявить факторы, влияющие на рецидив ФП в отдаленном периоде у больных с длительно персистирующей ФП. При многофакторном анализе установлено, что достоверное влияние на частоту возникновения рецидивов ФП оказывали: размер левого предсердия >6,5 см (ОШ 1,18; ДИ 1,01–1,75; p = 0,043), а также длительный (более 10 лет) стаж аритмии (ОШ 1,07; ДИ 0,23–5,03; p = 0,038).

Также в отдаленные сроки после операции оценивались параметры ЭхоКГ (табл. 1).

Не отмечено статистически значимого улучшения линейных и объемных размеров левого предсердия и левого желудочка. Это обусловлено, по-видимому, тем, что у больных с длительно существующей ФП меньше резервов для обратного ремоделирования полостей сердца. Более того, процент успешного устранения аритмии в группе пациентов с длительно персистирующей формой значительно ниже. Однако следует отметить, что у всех больных фракция выброса левого желудочка статистически значимо увеличилась через 3 года.

Оценка качества жизни у пациентов с ИБС с длительно персистирующей формой фибрилляции предсердий

У всех пациентов до операции и в отдаленные сроки наблюдения до 4 лет проводилась оценка качества жизни (КЖ) с использованием опросника SF-36. Показатели КЖ и шкала EHRA до и в отдаленные сроки после операции представлены в табл. 3.

Так, показатель физического функционирования (PF) статистически незначимо увеличился после операции до 43,8±18,9 (р = 0,09) и 44,5±21,4 (р = 0,13) у пациентов I и II групп соответственно, а в группе аблации ГС изменения были статистически значимы: с 42,4±22,5 до 48,5±21,9 (р = 0,006).

При изучении показателя ролевого функционирования (RF) отмечено его улучшение во всех группах, однако эти изменения статистически недостоверны. Показатель боли (BP) в отдаленные сроки после операции увеличился во всех трех группах, однако изменения статистически недостоверны.

Показатели общего состояния здоровья (GH), жизненной активности (VT) у больных всех трех групп после операции возросли, изменения были статистически незначимы. Аналогично изменение показателей, отражающих психосоциальный статус пациентов: динамика положительная, изменения статистически незначимы.

При изучении шкалы симптомов индекс EHRA до операции составил 3,0±0,4; 2,9±0,6 и 2,9±0,6 баллов в группах с изоляцией ЛВ, фрагментацией ЛП и аблацией ГС соответственно. После операции отмечалось статистически незначимое уменьшение симптомов, свя- t e

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

Актуарная кривая свободы от ФП/ТП

0 Заверш.

+ Цензурир.

АКШ + ММ

АКШ + ИЛВ

АКШ + ГС

0,2

0        10       20       30       40       50      60

Время после операции, мес.

Свобода от ФП и трепетания предсердий (ТП) в различные сроки после аблации в трех группах пациентов с длительно персистирующей ФП (Log-rank test: АКШ + ИЛВ и АКШ + ММ, р = 0,43; АКШ + ИЛВ и АКШ + ГС, р = 0,58; АКШ + ММ и АКШ + ГС, р = 0,21)

занных с аритмией, только у больных второй группы, которым выполнена фрагментация ЛП, – 2,8±1,2 (р = 0,78). У пациентов первой и третьей групп индексы остались без изменений: 3,0±1,0 (р = 0,38) и 2,9±1,2 (р = 0,78). Таким образом, у больных с длительно персистирующей ФП только фрагментация ЛП позволяет достичь удовлетворительных результатов по снижению индекса EHRA после операции.

Следует отметить, что у пациентов с наиболее тяжелой длительно персистирующей формой аритмии после операции улучшение практически всех показателей в трех группах было статистически незначимым.

Обсуждение

В работе исследована проблема хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы – ИБС в сочетании с ФП.

Изолированная идиопатическая форма ФП встречается реже, в поле зрения клиницистов чаще оказываются больные, страдающие ФП на фоне органических заболеваний сердца или с сочетанием нескольких заболеваний. Частота ее встречаемости при ИБС достигает 34,5%. ФП у пациентов, подвергшихся АКШ, не ассо- циируется с увеличением внутрибольничной летальности и заболеваемости, однако она является фактором, снижающим 5-летнюю выживаемость. Спонтанное восстановление синусового ритма у большинства пациентов является временным и не приводит к увеличению показателя выживаемости [1].

В последнее время с развитием новых хирургических технологий у пациентов с ФП, которым планируется выполнение открытой операции на сердце, появилась уникальная возможность хирургического устранения ФП с минимальным операционным риском. В 2007 г. опубликован первый консенсусный документ по катетерной и хирургической аблации фибрилляции предсердий [2].

В настоящее время широко представлены работы, оценивающие одномоментное хирургическое лечение ФП у пациентов с сочетанной патологией. Большинство исследований касается ФП у пациентов с ревматическими митральными пороками сердца, и лишь некоторые работы посвящены хирургическому лечению ФП у пациентов с ИБС. В имеющихся работах исследовано небольшое количество больных пациентов: Raman J. [3] сообщает только о 19 пациентах, которым выполнялись АКШ и аблация ФП, и еще о 8, у которых АКШ

Таблица 3 Результаты оценки качества жизни у пациентов с ИБС и длительно персистирующей ФП до и после хирургического лечения

Шкалы До операции, n = 98 После операции, n = 85 АКШ + ИЛВ (n = 31) АКШ + ММ (n = 37) АКШ + ГС (n = 30) АКШ + ИЛВ (n = 28) АКШ + ММ (n = 30) АКШ + ГС (n = 27) PF 41,7±20,7 42,7±24,9 42,4±22,5 43,8±18,9 44,5±21,4 48,5±21,9* RP 24,1±26,3 23,4±27,6 28,0±29,2 27,9±26,2 25,2±27,9 34,8±30,2 BP 48,5±14,9 47,3±16,9 43,4±14,2 49,4±14,4 47,4±16,0 47,8±16,4 GH 50,6±13,3 51,1±15,3 51,7±16,5 52,1±13,3 53,2±16,8 54,5±19,7 VT 44,8±9,7 45,5±13,2 46,0±12,4 47,0±8,0 48,3±13,8 48,4±14,9 SF 50,4±25,5 50,8±24,4 44,5±21,1 50,6±26,8 50,0±26,6 45,7±21,5 RE 20,7±33,8 21,9±35,5 20,0±31,9 21,9±33,7 22,8±33,9 23,7±36,1 MH 58,3±15,8 55,4±18,5 59,0±19,8 60,7±16,3 58,3±17,9 61,2±18,6 EHRA 3,0±0,4 2,9±0,6 2,9±0,6 3,0±1,0 2,8±1,2 2,9±1,2 * достоверное отличие в сравнении с показателями до лечения p<0,05 сочеталась с вмешательством на аортальном клапане. Mohr F.W. [4] также сообщает о 8 пациентах из 234 (5%), Khargi К. (2005 г.) – о 40 пациентах с АКШ (31% от всех пациентов, включенных в исследование) [5]. Suwalski Р. обобщил свой опыт лечения 14 пациентов с пароксизмальной ФП при изолированном АКШ и еще 6 при сочетанном вмешательстве на аортальном клапане и АКШ [6]. Несмотря на относительно малое количество ишемических больных, страдающих ФП, по сравнению с пациентами с пороками сердца, проблема тахиаритмии наиболее актуальна у пациентов с патологией коронарных артерий. Именно ишемизированный миокард вследствие скомпрометированного коронарного кровотока наиболее уязвим в условиях тахикардии.

В исследовании мы приводим результаты лечения пациентов с наиболее тяжелой формой аритмии – длительно персистирующей ФП. В литературе встречается достаточное количество работ, изучающих влияние размеров левого предсердия, длительности аритмического анамнеза и других сопутствующих факторов и состояний на эффективность хирургического лечения и частоту рецидивов ФП. Однако, как уже говорилось ранее, эти работы носят ретроспективный характер, группы больных неоднородны, отсутствует рандомизация и у большинства пациентов основным заболеванием являлся ревматический митральный порок сердца. В нашем исследовании мы сознательно не исключали пациентов в зависимости от размеров ЛП или длительного аритмического анамнеза, для того чтобы определить, влияют ли эти факторы на риск рецидивов ФП в отдаленном периоде именно у больных ИБС. Выявлено, что достоверное влияние на частоту возникновения рецидивов ФП оказывали: размер ЛП >6,5 см, а также длительный (более 10 лет) стаж аритмии. Кроме того, проведена оценка динамики линейных и объемных показателей левого желудочка и левого предсердия в отдаленном послеоперационном периоде, однако статистически значимого улучшения показателей не выявлено. Это обусловлено, по-видимому, тем, что у больных с длительной ФП меньше резервов для обратного ремоделирования полостей сердца. Кроме того, процент успешного устранения аритмии в группе больных с длительно персистирующей формой значительно ниже. Однако следует отметить, что у всех больных через 3 года статистически значимо увеличилась фракция выброса левого желудочка.

Немаловажным аспектом оценки результатов аблации ФП остается способ мониторирования сердечного ритма в отдаленном послеоперационном периоде. Известно, что информативность суточного мониторирования ЭКГ составляет в среднем 19%. Наиболее результативными на сегодняшний день признаны имплантируемые кардиомониторы (ИКМ), позволяющие регистрировать ЭКГ в режиме «loop recorder» в течение 36 мес. Первое многоцентровое исследование XPECT по применению имплантируемых кардиомониторов длительного действия проводилось в 24 центрах США, Западной Европы, Канады, России и завершилось в 2010 г. (Reveal XT Performance Trial) [7]. Исследование показало высокую эффективность ИКМ в выявлении аритмических событий в сравнении с 12-канальным холтеровским мониторированием ЭКГ.

Исследования, выполненные в ННИИПК, показывают высокую диагностическую результативность ИКМ. Через 1 год наблюдения показатели диагностической чувствительности, специфичности и эффективности в отношении анализа ФП составили 99,8; 95,9 и 98,5% соответственно [8]. В мировой литературе встречается небольшое количество работ, объективно оценивающих эффект операции по устранению ФП по данным имплантируемых устройств [9]. В отечественной литературе сведений, посвященных этому вопросу, еще меньше [10; 11]. Эффективность аблации в отдаленном периоде составила 38,7% в I группе, 48,6% и 33,3% – во II и III группах. Возможно, такая, на первый взгляд, низкая эффективность процедур аблации связана с высокой частотой выявляемости даже коротких и асимптом-ных эпизодов ФП с помощью ИКМ. При этом, согласно консенсусному документу, минимально приемлемая отсроченная эффективность в качестве объективной конечной точки клинического испытания у пациентов с длительно персистирующей формой ФП при наблюдении в течение 12 мес. должна составлять 30% [2]. В исследовании свобода от ФП/ТП через 12 мес. после операции после выполнения всех методик аблации колебалась от 68 до 73% и также достоверно не отличалась между группами.

Еще одним немаловажный аспект эффективности операции и показатель удовлетворенности пациента операцией – показатели качества жизни (КЖ) после операции и их динамика в сравнении с исходными значениями. В нашем исследовании оценка КЖ проводилась с использованием опросника SF-36. До операции отмечены низкие показатели КЖ по всем шкалам у пациентов в трех группах, в отдаленном послеоперационном сроке выявлено улучшение показателей по большинству шкал, характеризующих как физический, так и психический компоненты здоровья. Однако эти изменения статистически недостоверны. Полученные результаты можно частично объяснить низким процентом эффективности аблации фибрилляции предсердий.

Выводы

• 1.    Проведенное исследование демонстрирует безопасность и приемлемую эффективность хирургического лечения пациентов с длительно персистирующей фибрилляции предсердий и ИБС во время одномоментной операции АКШ и аблации ФП.

• 2.    Предикторами возврата аритмии в отдаленном периоде у больных с длительно персистирующей формой ФП являются размер левого предсердия >6,5 см и длительный (более 10 лет) стаж аритмии.

• 3.    Снижение индекса EHRA выявлено только в группе пациентов после фрагментации левого предсердия

• 4.    У пациентов с ИБС и длительно персистирующей формой ФП в отдаленном периоде после одномоментной операции улучшение качества жизни по всем показателям во всех группах статистически незначимо.

с 2,9±0,6 до 2,8±1,2 (p = 0,78), изменения статистически незначимы. В группе с изоляцией легочных вен и аблацией ганглионарных сплетений показатели индекса EHRA остались без изменений: с 3,0±0,4 до 3,0±1,0 (p = 0,38) и с 2,9±0,6 до 2,9±1,2 (p = 0,78) соответственно.