Динамика морфофункциональных параметров резистентного диабетического макулярного отека после хирургического лечения

Актуальность

Диабетическая ретинопатия представляет собой серьезное осложнение при развитии сахарного диабета, которое может привести как к ухудшению остроты зрения, так и к слепоте. Частота возникновения диабетического макулярного отека (ДМО) варьируется от 4,2% до 7,9% случаев диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1 типа и от 1,4% до 12,8% случаев – 2 типа [1].

Имеются зарубежные данные, подтверждающие, что фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) играет ключевую роль в развитии макулярного отека [2; 3]. Он накапливается в стекловидном теле и способствует образованию новых кровеносных сосудов [4; 5]. Белок клаудин-1 проходит фосфорилирование под воздейстием

VEGF, что приводит к снижению его концентрации и, как следствие, повышенной проницаемости сосудов [6; 7]. Кроме того, в патогенезе ДМО важную роль играют воспалительные цитокины, активные формы кислорода (АФК) и продукты гликирования (AGEs) [8]. При диабетической ретинопатии витреальная выступает в роли физиологического резервуара для перечисленных молекул [9–11]. Под воздействием АФК и AGEs происходит повреждение базальных мембран капилляров, что в свою очередь вызывает увеличение отложения компонентов внеклеточного матрикса и повреждение перицитов. В результате этого возникает гемодинамическая дисфункция, которая приводит к нарушению гомеостаза в сетчатке [12–14].

Для лечения ДМО на протяжении длительного времени широко применялась лазерная коагуляция центральной зоны сетчатки [15]. Однако у этой процедуры есть развития осложнений, таких как центральные и парацентральные скотомы.

В настоящее время, инъекции ингибиторов ангиогенеза являются «золотым стандартом» в терапии ДМО. Большинству пациентов требуется регулярное введение анти-VEGF препаратов [16–18], но в некоторых случаях это может быть затруднено из-за ограничений в передвижении или сопутствующих заболеваний [19–21]. Ви-треоретинальная хирургия назначается при появлении эпиретинальной мембраны или витреоретинального тракционного синдрома [22–25]. Некоторые хирурги считают целесообразным использовать витрэктомию с удалением внутренней пограничной мембраны на ранних стадиях развития диабетического макулярного отека [26–29].

Цель исследования

Оценка изменений морфофункциональных параметров сетчатки у пациентов с резистентной формой ДМО, подвергшихся хирургическому вмешательству.

Материалы и методы исследования

На базе отделения офтальмологии национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова были прооперированы 75 пациентов с диагнозом диабетический макулярный отёк. Все пациенты соответствовали нескольким критериям:

– резистентный ДМО (отсутствие компенсации на проведенное консервативное лечение (лазеркоагуляция, ингибиторы ангиогенеза);

– снижение остроты зрения;

– отсутствие ранее проведенной витреоретинальной хирургии

Критериями невключения были:

– наличие сопутствующих заболеваний глаз (глаукома различного генеза, миопия высокой степени, пролиферативная диабетическая ретинопатия с вовлечением макулярной зоны, тотальный и субтотальный гемофтальм)

– наличие помутнений в роговице

– наличие помутнений в хрусталике

Всех пациентов разделили на три группы.

Пациентам первой группы (25 пациентов, 25 глаз) продолжили терапию интравитреальным введением антивазопролиферативных препаратов в сочетании с лазеркоагуляцией сетчатки.

Вторая группа (26 пациентов, 26 глаз) включала тех, кто был прооперирован с применением стандартной трехпортовой витрэктомии с мембранопилингом.

Третья группа (24 пациента, 24 глаза) состояла из пациентов, которые были прооперированы по предложенной методике - трехпортовая витрэктомия с пилингом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и введением сбалансированного солевого раствора (BSS) под сетчатку.

Всем пациентам проводилось полное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, тонометрию, биомикроскопию, оптическую когерентную томографию, периметрию и микропериметрию.

На ОКТ изучалась динамика изменения центральной толщины сетчатки. Микропериметрия использовалась для оценки светочувствительности.

Статистический анализ данных осуществлялся с применением программы IBM SPSS Statistics 23. Применялся T-критерий для парных выборок и корреляция Пирсона. Различия признавались статистически значимыми при p<0,05. Результаты описательной статистики в большинстве таблиц представлены как M± σ , где M – среднее значение, σ – стандартное отклонение.

Результаты

Хирургическое вмешательство, проведенное пациентам из трех групп, прошло успешно, без каких-либо интраоперационных осложнений. Однако спустя три месяца после операций у двоих пациентов из второй группы и у одного пациента из третьей группы возник рецидив отека макулярной области. Для этих больных была назначена консервативная терапия с использованием ингибиторов ангиогенеза, что в итоге позволило устранить отек. Все предоперационные показатели у пациентов из различных групп оказались статистически сопоставимыми. Офтальмологическое обследование проводилось в послеоперационном периоде на первой неделе, а также через 1, 6 и 12 месяцев после операции. Статистически значимых различий по морфофункциональным показателям между исследуемыми группами не было выявлено. При анализе максимальной корригированной остроты зрения в послеоперационный период было установлено значительное улучшение функциональных показателей у пациентов второй и третьей групп по сравнению с аналогичными данными первой группы через шесть месяцев после хирургического вмешательства (Рис. 1).

В послеоперационный период был проведён анализ изменений толщины сетчатки в области фовеа. Результаты показали, что у пациентов третьей группы

0,45

0,4

0,35

0,3

0,25

0,2

0,15

0,1

0,05

До операции 1 неделя 1 месяц 6 месяцев 12 месяцев

1 группа (ИВВЛС)

I    12 группа (витрэктомия+мембранопилинг)

I    13 группа (витрэктомия+мембранопилинг+субретинальное введение BSS)

Рис. 1. Динамика МКОЗ.

480_

До операции 1 неделя 1 месяц 6 месяцев 12 месяцев

1 группа (ИВВ ПС)

I   I 2 группа (витрэктомия+мембранопилинг)

I   13 группа (витрэктомия+мембранопилинг+субретинальное введение BSS)

Рис. 2. Динамика толщины сетчатки в фовеа.

24^

До операции 1 неделя 1 месяц 6 месяцев 12 месяцев

1 группа (ИВВ ЛС)

I   I 2 группа (витрэктомия+мембранопилинг)

I   13 группа (витрэктомия+мембранопилинг+субретинальное введение BSS)

Рис. 3. Динамика светочувствительности.

наблюдается статистически значимое уменьшение этого показателя по сравнению с пациентами первой и второй группы на протяжении одной недели и одного месяца. Также во второй и третьей группе в срок от одного месяца до одного года фиксируется значимое уменьшение толщины сетчатки в фовеа по сравнению с пациентами первой группы. Это свидетельствует о более высокой скорости резорбции макулярного отека у пациентов второй и третьей групп (Рис. 2).

В процессе анализа светочувствительности было обнаружено, что пациенты 2 и 3 группы демонстрируют значительное увеличение данного показателя в сравнении с предоперационными данными, а также с аналогичными результатами пациентов 1 группы через неделю после проведения хирургического вмешательства (Рис. 3).

Заключение и обсуждение

Результаты нашего исследования показали, что проведение хирургического вмешательства обеспечивает более высокий функциональный результат по сравнению с терапией, которая осуществляется исключительно с применением ингибиторов ангиогенеза и лазерной коагуляции сетчатки, при наблюдении в промежутке от 6 до 12 месяцев. Уже на первой неделе наблюдений у пациентов из второй и третьей группы было зафиксировано значительное улучшение светочувствительности относительно первой группы, который сохранялся на протяжении всего года наблюдения.

Наиболее выраженная скорость редукции отека была отмечена в группе с применением субретинального введения сбалансированного раствора, где статистически значимое уменьшение толщины сетчатки наблюдалось уже на первой неделе, когда во второй группе дренирование отека оказалось значимо через 1 месяц от начала лечения, в сравнении с пациентами, которые получали только антивазопролиферативную терапию.

Ранее различными авторами уже выполнялись субретинальные введения при различных макулярных патологиях. При возрастной макулярной дегенерации данная методика применяется для субретинального введения проурокиназы для дислокации и резорбции субретинального кровоизлияния [30]. Ряд авторов рассматривал применение субретинального введения для смещения твердых экссудатов из макулярной зоны [31].

Мы считаем, что субретинальное введение сбалансированного солевого раствора снижает онкотическое давление и омывает клетки пигментного эпителия сетчатки, за счет чего усиливается их насосная функция, что облегчает отток отёчной жидкости из сетчатки в хориоидею.

Первоочередной терапией для ДМО является метаболический контроль и интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов. Однако согласно результату нашего исследования витрэктомия с методом субретинального введения BSS может быть перспективным вариантом лечения рефрактерного ДМО, резистентного к анти-VEGF терапии. Для подтверждения достоверности необходимо изучение большей выборки в группах.