Динамика перфузии миокарда в рубцовой ткани по данным стресс-МРТ у пациентов, подвергаемых эндоваскулярной реканализации хронической окклюзии правой коронарной артерии

Доказано, что магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с отсроченным контрастированием является наиболее точным методом для верификации и определения объема постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) [3, 4]. Крупные исследования (CE-MARC) и многочисленные работы доказали, что МРТ c фармакологическим стресс-тестом обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении дефектов перфузии миокарда [5, 6], с этой целью используется фармакологическая проба с аденозином.

В научной литературе отсутствуют рандомизированные клинические исследования относительно применения МРТ с аденозиновым стресс-тестом для определения нарушений перфузии в зоне ПИКС до и после реканализации ХОКА, что определяет необходимость данной работы.

Цель исследования: оценить перфузию рубцовой ткани в заинтересованном бассейне кровоснабжения до и после ЧКВ при наличии хронической окклюзии правой коронарной артерии (ХО ПКА) по данным МРТ с отсроченным контрастированием и фармакологическим стресс-тестом.

Материал и методы

За период с октября 2010 г. по апрель 2014 г. на базе центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России обследовали 72 пациента с наличием ХО ПКА, которым выполняли чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) со стентированием. Критерии включения: стабильная стенокардия напряжения I–IV функционального класса (ФК), правый тип кровоснабжения сердца по данным селективной коронарографии, отсутствие хирургически значимого атеросклеротического поражения других коронарных артерий (стенозы менее 65%). Допускалось наличие ранее стентированных артерий без признаков значимого рестеноза и высокого риска ишемии миокарда по данным МРТ с аденозиновым стресс-тестом.

Среди обследованных больных были выделены две группы пациентов. В первую группу вошли 39 пациентов, которым была выполнена успешная ЧКВ ХО ПКА. Во вторую группу включены 33 пациента, не подвергающиеся оперативному лечению, находящиеся исключительно на консервативной терапии. Пациенты в обеих группах сопоставимы по демографическим показателям и исходной тяжести состояния.

Всех пациентов обследовали на магнитнорезонансном томографе Initial Achieva 1,5 Т, Philips (Голландия).

Стандартный протокол исследования предусматривал сканирование в области сердца в аксиальной плоскости в режимах с черной (TSE_BBsense) и белой (M2D_B_TFE) кровью толщиной среза 8 мм, интервалом 0,8 мм. При этом позиционирование срезов проводили в стандартной последовательности. Морфологию левого желудочка (ЛЖ), в частности его форму, толщину стенок и показатели сократимости, оценивали в кинорежиме B_TFE в двух-, трех- и четырехкамерных плоскостях, а также по короткой оси сердца, при необходимости выполняли дополнительный срез через выходной тракт ЛЖ. Наличие отека миокарда ЛЖ диагностировали в плоскости по короткой оси на Т2_BB_ SPIR.

Для выявления и оценки распространенности рубцовых изменений миокарда ЛЖ анализировали отсроченное накопление контрастного вещества в плоскости по короткой оси, в двух- и четырехкамерной плоскостях в режиме Т1_TFE_SPIR и 3DT1_TFEPSIR. Время задержки сатурационного импульса TFE Prepulse для подавления сигнала от миокарда выбирали на серии предварительного просмотра в режиме LookLoсker или IR_TFE_LL.

Для детальной оценки сократимости и массы миокарда ЛЖ просматривали серию срезов в коронарной плоскости с использованием программ Philips MR Cardiac Explorer или Philips MR Cardiac Analysis. Перфузию миокарда исследовали на трех уровнях в плоскости по короткой оси сердца, проходящей через середину расстояния между кольцом митрального клапана и серединой ЛЖ, через середину ЛЖ, а также на середине расстояния между верхушкой и серединой ЛЖ.

Для проведения стресс-перфузии миокарда использовали стандартный протокол [7]. Миокардиальную перфузию ЛЖ оценивали с использованием 17-сегмен-тной схемы (АНА, 2002). Согласно европейским рекомендациям по стабильной стенокардии напряжения, клинически значимой ишемией миокарда для стресс-МРТ являлся дефект перфузии в двух и более сегментах [8], что соответствует 10% и более объема миокарда [9]. Сумму стресс-индуцированных сегментов учитывали в соответствии с кровоснабжением бассейна правой коронарной артерии. Три врача отделения лучевой и функциональной диагностики оценивали дефекты перфузии независимо друг от друга.

Для верификации наличия ХОКА, а также определения коллатералей и морфологии окклюзированного сосуда всем больным проводили диагностическую коронарографию по стандартной методике M.P. Judkins на моноплановой ангиографической установке «Aдван-ткс LCV» или биплановой ангиографической установке «Aдванткс LC/LP» (Дженерал электрик, США).

■ Стресс-дефект перфузии

Рис. 1. Исходное распределение рубцовой ткани и стресс-дефектов перфузии миокарда по сегментам в первой группе

Все пациенты получали антиангинальную терапию: нитраты, бета-блокаторы или антагонисты кальция в индивидуальных дозировках. При наличии показаний (артериальная гипертензия (АГ), выраженная сердечная недостаточность, гиперхолестеринемия) назначались также диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и статины. Кроме того, все пациенты длительно принимали препараты ацетилсалициловой кислоты в индивидуальных дозировках.

Для статистической обработки данных использовали методы описательной статистики, параметрические и непараметрические статистические методы. Для обзора серийных измерений применяли регрессионный анализ повторных измерений. Для межгруппового анализа качественных признаков применяли критерий хи-квадрат Пирсона либо точный тест Фишера. Количественные признаки сравнивали с применением теста Манна – Уитни. Для внутригруппового анализа количественных и качественных признаков

■ Стресс-дефект перфузии

ll. -ll -I

1   2   3   4   5   6   7   8   9   10 11 12 13 14 15 16 17

Номер сегмента рубцовой ткани миокарда

Рис. 2. Распределение рубцовой ткани миокарда и стресс-дефектов перфузии по сегментам в первой группе через 2 мес. после стентирования правой коронарной артерии на этапах исследования применяли тесты Фридмана и МакНемара соответственно. Количественные характеристики представлены как медиана (25-й; 75-й процентили), если не указано иное. Качественные признаки представлены как число (%). Статистический анализ выполнен с применением программного обеспечения R Core Team (2013). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL:

Результаты и обсуждение

Согласно данным стандартного обследования, ПИКС был зафиксирован у 24 (64,9%) в первой и 22 (68,8%) пациентов во второй группах, достоверных межгрупповых различий не обнаружено (р = 0,81). В то же время, по данным МРТ, наличие рубцовой ткани хотя бы в одном сегменте миока _б рда зафиксировали у 35 (89,7%) в первой и 27 (81,8%) пациентов во второй группах (р = 0,49). Исходно 14 (19,4%) пациентов в двух группах имели рубцовую ткань в области 4 сегментов. Локализация рубца в пределах трех и двух сегментов отмечалась в 9 (12,5%) случаях. Всего у 72 пациентов зафиксировано 285 сегментов рубцовой ткани миокарда, из них 200 (70,2%) сегментов имели дефект перфузии.

В первой группе рубцовая ткань охватывала область четырех сегментов в 6 (15,4%) случаях, у 5 пациентов в каждом случае рубец занимал 6, 7, и 8 (12,6%) сегментов. Во второй группе также наиболее часто – в 8 (21,1%) случаях – встречалась локализация рубцовой ткани в области 4 сегментов. Распространение рубца на область 3 и 2 сегментов миокарда было отмечено в 7 (21,9%) и 5 (15,6%) случаях соответственно. Достоверных межгрупповых различий количества сегментов рубцовой такни миокарда не обнаружено (р = 0,51).

В двух группах наиболее часто рубцовая ткань располагалась в области четвертого – в 54 (75,0%) случаях, десятого – в 42 (58,3%), третьего – в 35 (48,6%) и пятнадцатого сегмента – в 23 (31,9%) случаях . Стресс-дефект перфузии этих сегментов зарегистрирован в 51 (70,8%), 38 (52,8%), 35 (100,0%) и 18 (25,0%) случаях соответственно.

В первой и второй группах преобладающей локализацией рубцовой ткани являлись четвертый (29 (74,4%) и 25 (73,5%) случаев), десятый (23 (58,9%) и 19 (55,9%) случаев), третий (22 (56,4%) и 14 (41,2%) случаев) и пятнадцатый (17 (43,6%) и 6 (17,4%) случаев)

Стресс

Покой

Отсроченное контрастирование

б

Рис. 3. МРТ сердца со стресс-тестом (а) и отсроченным контрастированием миокарда (б) до ЧКВ сегменты соответственно. Дефект перфузии отмечался в 21 (53,8%), 19 (48,7%), 21 (53,8%) и 12 (30,8%) случаях в первой группе и в 24 (70,6%), 19 (100,0%), 13 (100,0%) и 6 (100,0%) случаях во второй группе. Статистически достоверных межгрупповых различий в исходном характере распределения сегментов рубцовой ткани, демонстрирующих стресс-дефект перфузии, не обнаружено (р = 0,67).

При контрольной МРТ через 2 мес. в первой группе отмечено достоверное снижение среднего количества сегментов рубцовой ткани, демонстрирующих стресс-дефект перфузии, с 2,84 (1,64) до 2,00 (1,61), средняя разница составила –0,84 сегмента, 95% ДИ для разницы –1,23… –0,46, р<0,01. Динамика количества сегментов со стресс-дефектом перфузии в первой группе представлена на рис. 1 и 2. Во второй группе при контрольной МРТ через 2 мес. после рандомизации среднее (стандартное отклонение) количество сегментов с дефектом перфузии осталось неизменным и составило 2,36 (1,61); р = 0,91.

При межгрупповом сравнении количества сегментов, демонстрирующих стресс-дефект перфузии при контрольной МРТ через 2 мес. после рандомизации, статистически достоверных различий не обнаруже-

Стресс

Покой

Рис. 4. МРТ сердца со стресс-тестом ( а ) и отсроченным контрастированием миокарда ( б ) после ЧКВ

Отсроченное контрастирование

б

но. Среднее (стандартное отклонение) составило 2,00 (1,57) в первой и 2,33 (1,63) во второй группах. Средняя разница (первая – вторая группа) составила –0,33 сегмента, 95% ДИ для разницы –0,41… 1,08, р = 0,37. Этот факт объясняется тем, что среднее количество сегментов рубцовой ткани с дефектом перфузии исходно было выше в первой группе (2,84, (1,64)), чем во второй группе (2,36 (1,61)), хотя достоверных различий не было (р = 0,51).

Таким образом, ЧКВ при ХО ПКА улучшает перфузию миокарда в сегментах с рубцовыми изменениями, по данным МРТ с фармакологическим стресс-тестом (рис. 3 и 4). Заключение коррелирует с результатами исследований в молекулярной и клеточной биологии. Доказано, что постинфарктный рубец состоит из фенотипически трансформированных фибробластоподобных клеток, называемых миофибробластами [10, 11]. Эти клетки питаются посредством неососудов и находятся в постинфарктной зоне. Постинфарктный рубец – метаболически активная ткань, васкуляризированная и способная сокращаться [12, 13]. Развитие обратимой миокардиальной дисфункции называется «гибернирующим миокардом» [14]. Гибернация миокарда – защитный механизм, с помощью которого возможно частично восстановить сократительную функцию в области повреждения [15]. Опыты на крысах показали, что при микроскопическом исследовании сердца в определенных случаях наблюдаются небольшие островки живого миокарда в зоне ПИКС. Эти участки способствуют сохранению формы и объема левого желудочка [16]. Таким образом, возможно предположить, что ЧКВ при ХО ПКА способно уменьшить постинфарктное ремоделирование сердца и прогрессирование сердечной недостаточности.

Выводы

Согласно результатам исследования, эндоваскулярная реканализация ХО ПКА у больных постинфарктным кардиосклерозом улучшает перфузию в зоне ПИКС. Метод МРТ с аденозиновым стресс-тестом целесообразно использовать для диагностики регресса ишемии в зоне ПИКС после успешной реканализации коронарных артерий.