Динамика показателей систолической и диастолической функции левого желудочка на фоне химиотерапии рака молочной железы доксорубицином

CHanGes in leFt VentRiCulaR sYstOliC and diastOliC FunCtiOn aFteR CHeMOtHeRaPY FOR BReast CanCeR WitH dOXORuBiCin

i. a. Karput1, V.a. snezhitskii 1, M.n. Kurbat1, V.a. Gorustovich 1,Yu.i. Karpovich1, a.Yu. Rubinskii2, t.a. smirnova1,3, a.s. Babenka4 1G rodno State Medical University 80,    Maxim Gorky St., Grodno, 230009, Belarus 2Gr odno Regional Clinical Cardiological Center 9,    Boldin St., Grodno, 230030, Belarus 3Gr odno University Clinic 52,    Leninsky Komsamola St., Grodno, 230030, Belarus 4Be larusian State Medical University 83,    Derzhinsky Ave., Minsk, 220116, Belarus abstract introduction. Detection of the cardiotoxic effect during chemotherapy (CT) for malignant neoplasms is one of the most important tasks of a practicing physician. Purpose: to study changes in left ventricular systolic and diastolic function using echocardiography (EchoCG) during chemotherapy with doxorubicin in patients with primary breast cancer (BC) and to identify potential markers of early cardiotoxicity (CT). Material and Methods. The study included 100 patients with a confirmed diagnosis of breast cancer who were treated at the health care institution “Grodno University Clinic” (Grodno, Belarus). Results. In the study sample, a number of EchoCG parameters were measured before and after chemotherapy in 100 patients with breast cancer. Depending on the choice of the threshold level of relative reduction in global longitudinal strain (GLS) in %, different median values were recorded in the subgroups with and without CT (before and after chemotherapy). Data are presented on the difference in the relative dynamics of EchoCG indicators in % between the subgroups with CT and without CT, which shows how large the differences between the subgroups are in % after the end of chemotherapy. Against the background of the absence of statistically significant differences, trends towards an increase or decrease in indicators were recorded, which can characterize them as potential CT markers. Conclusion. We hypothesize that indexed end-systolic volume, indexed end-diastolic volume, early diastolic peak velocity of lateral mitral annulus motion may be considered as potential CT markers in the subclinical stage along with GLS; if it is impossible to measure a relative decrease in GLS, these indicators collectively may indicate the development of a CT effect at the subclinical stage. When diagnosing a relative decrease in the GLS index by less than 15 %, but by more than 10 %, we propose to consider the indexed end-systolic volume index as a marker of the early CT effect if its increase after the end of chemotherapy is recorded by 10 % or more, respectively.

Выявление кардиотоксического эффекта на фоне химиотерапии (ХТ) злокачественных новообразований является одной из наиболее важных задач практикующего врача. Особое внимание специалисты уделяют субклиническим проявлениям этого эффекта, поскольку сохраняется возможность предотвратить развитие необратимой дисфункции миокарда и снизить смертность от сердечно-сосудистых событий [1].

В настоящее время разработан ряд рекомендаций по диагностике кардиотоксичности (КТ) с помощью оценки функционального состояния миокарда методом трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Международного общества по кардиоонкологии (Северная Америка) для оценки функции миокарда на фоне проведения ХТ следует применять speckle tracking

ЭхоКГ. Данный метод позволяет рассчитать динамику глобальной продольной деформации миокарда (global longitudinal strain, GLS) (снижение более 15 %) – одного из важнейших параметров диагностики КТ на субклиническом этапе. Кроме этого, для выявления дисфункции миокарда проводят оценку фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), отношения скорости трансмитрального раннедиастолического кровотока и пиковой скорости раннедиастолического движения латеральной части митрального фиброзного кольца (Е/e’), объема левого желудочка (ЛЖ), объема левого предсердия, массы миокарда ЛЖ и др. показателей [2]. По мнению специалистов Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики, снижение GLS более 15 % является показателем субклинической КТ. При этом снижение в диапазоне 8–15 % нельзя трактовать однозначно [3]. Наряду с этим, согласно рекомендациям Европейского общества медицинских онкологов, показателем субклинической КТ считают снижение GLS более 12 % [4]. В практических рекомендациях по коррекции кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии Российского онкологического общества за проявления КТ принимают снижение GLS > 15 % [5].

Принятым стандартом оценки КТ, индуцированной ХТ, является измерение показателя ФВЛЖ, который рекомендуют определять методом Симпсона при ЭхоКГ. Однако данный параметр недостаточно чувствителен для выявления незначительных изменений в миокарде на фоне ХТ. Это служит ограничением в идентификации раннего кардиотоксического эффекта. В то же время снижение ФВЛЖ более чем на 10 % от исходного значения при абсолютном значении ниже 50 % констатирует необратимость токсического повреждения миокарда и является показателем поздней КТ [6].

По ряду причин, в число которых принято включать технические ограничения инструментальных методов и индивидуальные особенности организ-ма/органа обследуемых, показатели специфичности и чувствительности ЭхоКГ до сих пор не являются совершенными. Кроме того, конкретные значения динамики показателя GLS в процентах, приводимые в рекомендациях различных обществ клинических специалистов, несколько разнятся. В связи с этим изучение роли показателей ЭхоКГ и их пороговых значений, способных диагностировать КТ на раннем этапе, является важной практикоориентированной и фундаментной задачей [7].

Мы предполагаем, что такие параметры функции миокарда, как индексированный конечный систолический объем (иКСО), индексированный конечный диастолический объем (иКДО), отношение скоростей пиков раннего и позднего наполнения левого желудочка (Е/А), пиковая скорость раннедиастолического движения латеральной части митрального фиброзного кольца (e’) и Е/e’, могут обладать высоким потенциалом как показатели КТ на раннем этапе. Регистрируемые изменения при ЭхоКГ миокарда после окончания ХТ в большинстве случаев минимальны и не классифицируются как КТ, согласно рекомендациям клинических специалистов. Также редко удается выявить статистически значимые различия между изменениями показателей ЭхоКГ, поскольку они вписываются в пределы допустимых нормальных значений. Для оценки потенциала параметров – кандидатов как показателей КТ на раннем этапе, вероятно, могут быть использованы данные об их относительных изменениях в % до и после окончания ХТ. При этом в качестве критерия сравнения КТ (GLS, %) будет использоваться тот показатель, который обеспечит максимальную разницу между относительной динамикой параметров-кандидатов в подгруппах с наличием КТ (КТ+) и отсутствием кардиотоксического эффекта (КТ-).

Цель исследования – изучить изменения показателей систолической и диастолической функции левого желудочка методом ЭхоКГ на фоне ХТ доксорубицином у пациентов с первичным раком молочной железы и выявить потенциальные показатели ранней КТ.

Материал и методы

В исследование было включено 100 женщин (средний возраст – 52,5 ± 9,4 года), проходивших обследование и лечение на базе учреждения здравоохранения «Гродненская университетская клиника» (табл. 1). Критерии включения разработаны в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения заболеваний системы крово-обращения, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь (МЗ РБ) № 59 от 06.06.2017; клиническим протоколом «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь (МЗ РБ) № 60 от 06.07.2018.

В исследование включены больные с впервые установленным диагнозом: Рак молочной железы (РМЖ), старше 18 лет, которые получали ХТ ан-трациклинами и дали информированное согласие; пациентки из группы среднего и низкого риска развития КТ (табл. 1). Стратификация сердечнососудистого риска предстоящей терапии антраци-клинами проводилась на основании базовой оценки сердечно-сосудистого риска – HFA-ICOS (Ассоциация сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов в сотрудничестве с Международным кардиоонкологическим обществом) [8].

Критерии для включения пациенток в исследование в зависимости от характеристики злокачественного новообразования молочной железы: первичный верифицированный резектабельный РМЖ I–III стадии (Т0–4N0–3M0); молекулярнобиологические подтипы опухоли: люминальный А; люминальный В, HER2-отрицательный; тройной негативный рак. В соответствии со стандартами лечения пациенток с РМЖ антрациклины назначают только в виде комбинированной терапии, и только эта комбинация с циклофосфамидом (схема AC) была выбрана для ограничения действия других кардиотоксических химиотерапевтических агентов. Поэтому в настоящем исследовании оценивали КТ у пациенток, получавших антрациклин и циклофосфамид по схеме 4 и 6 курсов (АС×4 и АС×6): антрациклин в дозе 60 мг/м2 и циклофосфамид в дозе 600 мг/м2. Часть пациенток после окончания ХТ по схеме АС×4 получали вторую часть адъювантной программы ХТ, включая таксаны. Лучевая терапия, которая могла бы повлиять на результаты, на момент исследования не проводилась.

Таблица 1/table 1

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Clinical characteristics of patients included in the study

Показатель/Index	Количество пациентов/Number of patients
Лица старше 65 лет (фактор риска)/ Patients over 65 years old	11 (11 %)
Курение/Smoking	15 (15 %)
Ожирение (ИМТ≥30 кг/м)/Obesity (BMI≥30 kg/m)	35 (35 %)
Артериальная гипертензия (I–II степени) /Arterial hypertension (grade 1–2)
Диагностировано наличие/Yes	33 (33 %)
Диагностировано отсутствие/No	67 (67 %)
Пациенты из группы среднего риска КТ/ Patients at average risk of developing cardiotoxicity	35 (35 %)
Пациенты из группы низкого риска КТ/ Patients at low risk for developing cardiotoxicity	65 (65 %)
Пограничный уровень ФВЛЖ=50–54 %/ Borderline level of LVEF=50–54 %	1 (1 %)
Суммарная доза доксорубицина (количество курсов химиотерапии)/ Total dose of doxorubicin (number of chemotherapy courses)

240 мг/м2 (4 курса)/240 mg/m2 (4 courses) 360 мг/м2 (6 курсов)/360 mg/m2 (6 courses)

Примечание: таблица составлена авторами.

82 (82 %)

18 (18 %)

Note: created by the authors.

Критерии невключения применялись на этапе набора пациенток в исследование: структурные заболевания сердца (сердечная недостаточность или кардиомиопатии; тяжелая болезнь клапанов сердца; инфаркт миокарда или предшествующая коронарная реваскуляризация – чрескожные коронарные вмешательства, аортокоронарное шунтирование; стабильная стенокардия), АГ III степени, инфаркт головного мозга в анамнезе, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, отказ пациента дать информированное согласие, распространенная форма РМЖ, HER2-позитивный подтип опухоли, предыдущее лечение злокачественных новообразований с применением кардиотоксичных препаратов, неоадъювантная ХТ, лучевая терапия опухолей левой молочной железы, средостения в анамнезе, ХТ, не принадлежащая к семейству антрациклинов.

В течение периода исследования ни одна из больных не была исключена. Пациентки с сопутствующей артериальной гипертензией I–II степени (АГ) получали сопроводительную терапию препаратами группы ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента.

Пациенткам выполнены общеклинические исследования, электрокардиография, ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, лабораторная диагностика классических сердечных биомаркеров. Трансторакальная эхокардиография миокарда выполнялась на аппарате GE Vivid E95 до начала и в течение 7–21 дня после окончания ХТ доксорубицином. Временной диапазон после окончания ХТ обусловлен логистическими ограничениями в силу проведения лечения амбулаторно. Всем больным выполнены измерения в 2D- и в М-режиме. Для оценки систолической функции ЛЖ использовали модифицированный алгоритм Симпсона, биплановая методика. Параметры систолической функции ЛЖ включали индексированный конечный систолический объем (иКСО), индексированный конечный диастолический объем (иКДО), ударный объем (УО), ФВЛЖ; также оценивалась масса миокарда (ММ) ЛЖ, индекс ММ ЛЖ (иММЛЖ), относительная толщина стенки (ОТС) ЛЖ, индекс объема левого предсердия (иОЛП).

Регистрацию показателей трансмитрального кровотока, определяющих диастолическую функцию ЛЖ, проводили в режиме импульсно-волновой допплерографии; расчет показателей движения митрального фиброзного кольца, характеризующих диастолическую функцию, выполняли в режиме импульсно-волновой тканевой допплерографии. Изучали следующие параметры диастолической функции: Е/А – отношение скоростей пиков раннего и позднего наполнения ЛЖ; e’ – пиковая скорость раннедиастолического движения латеральной части митрального фиброзного кольца; Е/e’ – отношение скорости трансмитрального раннедиастолического кровотока и пиковой скорости раннедиастолического движения латеральной части митрального фиброзного кольца. Для расчета показателя GLS использовали двухмерный стрейн, который основан на анализе серошкального В-модального изображения (2D speakle tracking echocardiography).

Наличие кардиотоксического эффекта оценивали на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов 2021 г. по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности; опубликованного консолидированного экспертного мнения специалистов Американского общества по эхокардиографии и Европейской ассоциации по кардиоваскулярной визуализации, посвященного диагностике антрациклиновой кардиотоксичности, 2022 г., в которых определены критерии кардиотоксического действия, принятые как снижение ФВЛЖ более 10 % от исходного значения и менее нижней границы нормы (<50 %), снижение GLS >15 % относительно исходных значений, а также на основании рекомендаций Европейского общества онкологов (снижение ФВЛЖ >10 % от исходного значения и менее нижней границы нормы (<50 %), снижение GLS >12 % относительно исходных значений). В соответствии с этим (>12 % и >15 %) пациентки разделены на подгруппы с КТ+ и КТ-.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 27.0.1 IF026 (IBM, США). Полученные данные интерпретировали как достоверные, различия между показателями считались значимыми при величине безошибочного прогноза, равной или больше 95 % (р<0,05) [9]. Для выявления значимых различий между исследуемыми показателями миокарда ЛЖ с кардиотоксическим эффектом (до/после ХТ) использовали Т-критерий Вилкоксона. Представленная в таблицах описательная статистика отражает значения медиан, а также 1 и 3 квартилей.

Результаты

В исследуемой выборке у 100 пациенток с РМЖ до и после ХТ измерили ряд показателей ЭхоКГ: GLS, ФВЛЖ, иКДО, иКСО, иОЛП, УО, ОТСЛЖ, ММЛЖ, иММЛЖ, Е/А, e’ и Е/e’. В ряде случаев выявленная динамика была выражена в подгруппах неодинаково, но в целом сохраняла вектор изменений. Важно отметить, что статистически значимые отличия до и после ХТ обнаружены только в подгруппе КТ- вне зависимости от выбранного порога GLS %. При этом динамика Е/е’ и E/A при пороговом уровне GLS – снижение > 12 %, имеет схожие величины значений в обеих подгруппах (для E/A ↓11,5 % и ↓12,1 % для подгруппы КТ+ и КТ- соответственно), а при использовании порогового уровня GLS – снижение >15 %, становится более выраженной в подгруппе КТ+ (для Е/А ↓16,2 % и ↓3,7 % для КТ+ и КТ- соответственно). Вероятно, отсутствие статистически значимых отличий в подгруппе КТ+ до/после ХТ связано с меньшим количеством пациенток с КТ, включенных в исследование. Мы обратили внимание на то, что показатель ФВЛЖ, являющийся маркером КТ на поздних этапах при наличии выраженных функциональных нарушений в миокарде, также отреагировал на проведение ХТ доксорубицином, показав динамику в подгруппах КТ+ и КТ- при пороговом уровне ↓GLS >12 % ↓1,5 % и ↓4,4 %, а при пороговом уровне ↓GLS >15 % ↓3,0 % и ↓4,4 % соответственно. При этом для подгруппы КТ- вне зависимости от порогового значения GLS % различия были статистически значимы при сравнении этапов до и после ХТ. Более подробная информация о распределении значений исследуемых показателей ЭКГ в зависимости от выбранного порогового уровня GLS % представлена в табл. 2 и 3.

В зависимости от выбора порогового уровня относительного снижения GLS в % зафиксированы различные значения медиан в подгруппах КТ+ и КТ- (до и после ХТ). В табл. 4 представлены данные о разности относительной динамики показателей ЭхоКГ в % между подгруппами КТ+ и КТ-, что показывает, насколько велики различия между подгруппами в % после окончания ХТ. На фоне отсутствия статистически значимых отличий зафиксированы тенденции к росту или снижению показателей, что может характеризовать их как потенциальные маркеры КТ. Необходимо пояснить, что значения, представленные в табл. 4, отражают не арифметическую разность между изменениями их уровня в подгруппах КТ+/КТ-, а максимальную разницу в процентах между подгруппами. Например, для показателя иКДО (при GLS 12 %): значение в подгруппе КТ+ = ↑4,1 (рост показателя после ХТ на 4,1 %); значение в подгруппе КТ- = ↓1,4 (снижение показателя после ХТ на 1,4 %). Арифметическая разность составляет 4,1 %-(-1,4 %)=5,5 %.

Обсуждение

В настоящее время интерес многих исследователей направлен на изучение развития диастолической дисфункции (ДД) миокарда ЛЖ у пациентов со злокачественными новообразованиями во время или после окончания ХТ. В патогенезе развития кардиотоксического эффекта ХТ антрациклинами происходит повреждение белков внеклеточного матрикса и кардиомиоцитов, что индуцирует нарушение процессов релаксации миокарда ЛЖ и может приводить к развитию ДД [10].

Ряд исследований показал, что нарушение диастолической функции предшествует снижению ФВЛЖ, однако до сих пор остается неясной роль ДД в развитии ранней КТ [11]. В литературе имеются противоречивые данные об изменении конкретных показателей диастолической функции на фоне ХТ, акцентируется необходимость дальнейших исследований в этой области [7]. G. Minotti et al. обращают внимание, что ДД, которая возникла в процессе ХТ, является ранним проявлением КТ и риск развития ДД возрастает после терапии с более низкой суммарной дозой доксорубицина, чем риск развития сердечной недостаточности [12]. C. Zhang et al. сообщают, что ДД ЛЖ, которая возникла в процессе проведения ХТ, чаще приводит к развитию систолической дисфункции и росту смертности пациентов от сердечно-сосудистых событий [13].

Таблица 2/table 2

Динамика показателей ЭхоКГ у пациентов в подгруппах КТ+ и КТ-. Критерий КТ – относительное снижение Gls >12 %

dynamics of echoCG parameters in patients in the Ct+ and Ct- subgroups. Ct criterion – relative reduction in Gls >12 %

Критерий КТ – снижение относительного уровня GLS в % (>12), n=100/

CT criterion – reduction in the relative level of GLSin % (>12), n=100

Показатель/ Index	КТ+/CT+ (n=19) До ХТ/         После ХТ/ Before chemotherapy After chemotherapy		%	р	КТ-/CT- (n=81) До ХТ/        После ХТ/ Before chemo- After chemotherapy therapy		%	р
иОЛП/LAVI	48,69 (39,64; 55,11)	48,08 (40,83; 59,35)	↓1,3	0,777	49,74 (43,05;56,50)	49,74 (43,78;55,20)	0	0,565
ММЛЖ/ LV mass	142,6 (127,0;172,5)	143,0 (127,3;171,5)	0	0,421	143,0 (130,0;160,0)	145,0 (124,0;171,0)	↑1,4	0,155
иММЛЖ/ LV mass index	81,0 (70,5;90,8)	82,0 (74,0;89,3)	↑1,2	0,448	81,0 (71,0;90,0)	82,0 (72,0;91,0)	↑1,2	0,132
ОТC ЛЖ/ LV RWT	0,440 (0,425;0,485)	0,440 (0,400;0,485)	↑0,3	0,191	0,440 (0,400;0,470)	0,430 (0,400;0,470)	↓2,3	0,588
УО/SV	65,0 (54,5;81;5)	75,0 (54,0;85,0)	↑15,4	0,658	74,0 (63,0;82,0)	69,0 (61,0;84,0)	↓6,8	0,415
ФВЛЖ/LVEF	68,0 (62,0;72,0)	67,0 (62,5;69,0)	↓1,5	0,722	68,0 (65,0;71,0)	65,0 (62,0;70,0)	↓4,4	0,003
иКДО/iEDV	57,81 (48,16;67,51)	60,20 (46,52;71,35)	↑4,1	0,586	59,81 (54,87;66,15)	58,97 (52,48;68,00)	↓1,4	0,830
иКСО/iESV	18,22 (15,0;21,31)	20,48 (16,08;24,06)	↑12,4	0,554	19,37 (17,52;23,07)	20,74 (17,55;24,08)	↑7,1	0,347
E/A	1,04 (0,82;1,16)	0,92 (0,75;1,09)	↓11,5	0,295	1,07 (0,87;1,25)	0,94 (0,83;1,20)	↓12,1	0,002
E/e’	7,13 (6,74;8,08)	7,38 (6,62;8,61)	↓3,5	0,717	7,10 (6,25;8,15)	7,41 (6,30;8,85)	↓4,4	0,016
e’	10,25 (7,30;13,22)	8,41 (6,65;11,20)	↓18,0	0,099	11,92 (10,1;12,9)	10,46 (8,4;12,1)	↓12,2	0,003

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

Таблица 3/table 3

Динамика показателей ЭхоКГ у пациентов в подгруппах КТ+ и КТ-. Критерий КТ – относительное снижение Gls >15 %

dynamics of echoCG parameters in patients in the Ct+ and Ct- subgroups. Ct criterion – relative reduction in Gls >15 %

Критерий КТ – снижение относительного уровня GLS в % (>15), n=100/

CT criterion – reduction in the relative level of GLS in % (>15), n=100

Показатель/ Index	КТ+/CT+ (n=13)		%	р	КТ-/CT- (n=87)			р
	До ХТ/ Before chemotherapy	После ХТ/ After chemotherapy			До ХТ/ Before chemotherapy	После ХТ/ After chemotherapy	%
иОЛП/LAVI	40,50 (39,6;53,8)	44,60 (40,18;56,05)	↑10,1	0,507	49,92 (43,34;57,27)	49,76 (43,58;56,20)	↓0,3	0,653
ММЛЖ/ LV mass	139,0 (128,0;160,0) 140,0 (126,0;160,0)		↑0,7	0,347	144,0 (130,0;161,0)	146,0 (124,5;172,0)	↑1,4	0,135
иММЛЖ/ LV mass index	81,0 (71,0;89,6)	77,4 (73,0;89,0)	↓4,4	0,285	81,0 (70,5;90,0)	82,0 (72,0;92,0)	↑1,2	0,119
ОТC ЛЖ/ LV RWT	0,440 (0,400;0,500) 0,440 (0,400;0,480)		0	0,063	0,440 (0,410;0,465)	0,430 (0,400;0,470)	↓2,3	0,674
УО/SV	59,0 (52,0;80,0)	75,0 (49,0;92,0)	↑27,1	0,382	74,0 (63,0;82,5)	69,0 (61,0;84,0)	↓6,8	0,328
ФВЛЖ/ LVEF	67,0 (61,0;71,0)	65,0 (62,0;68,0)	↓3,0	0,859	68,0 (65,0;71,0)	65,0 (62,0;70,0)	↓4,4	0,003
иКДО/iEDV 50,93 (46,39;60,71) 60,20 (45,45;70,17)			↑18,2	0,388	59,81 (55,21;66,62)	59,04 (52,36;68,07)	↓1,3	0,817
иКСО/iESV	17,61 (14,94;20,83) 20,48 (16,41;24,18)		↑16,3	0,322	19,33 (17,43;23,09)	20,74 (17,47;24,00)	↑7,3	0,380
E/A	1,11 (0,81;1,20)	0,93 (0,75;1,13)	↓16,2	0,382	1,06 (0,86;1,22)	0,92 (0,82;1,20)	↓3,7	0,002
E/e’	7,66 (7,09;8,010)	7,38 (7,10;8,34)	↓3,7	0,807	7,10 (6,22;8,15)	7,41 (6,30;8,89)	↑4,4	0,014
e’	10,30 (7,04;14,93)	8,41 (7,67;11,58)	↓18,3	0,116	11,90 (9,74;12,95)	10,46 (8,35;12,10)	↓12,1	0,002

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

Таблица 4/table 4

Разность относительной динамики показателей ЭхоКГ в % (до/после ХТ) между подгруппами КТ+ и КТ-difference in the relative dynamics of echoCG indicators in % (before/after chemotherapy) between the subgroups Ct+ and Ct-

Показатели ЭхоКГ/ EchoCG indicators	Относительное снижение GLS, % (для подгруппы КТ+)/ Relative reduction in GLS, % (for the CT+ subgroup)				Разность относительной динамики показателей ЭхоКГ в % между подгруппами КТ+ и КТ-/ Difference in the relative dynamics of EchoCG indicators in % between the CT+ and CT- subgroups
	>12		>15
					>12	>15
	КТ+	КТ-	КТ+	КТ-
e'	↓18,0	↓12,2	↓18,3	↓12,1	5,8	6,2
Е/А	↓11,5	↓12,1	↓16,2	↓3,7	0,6	12,5
Е/e'	↓3,5	↓4,4	↓3,7	↑4,4	0,9	8,1
иКДО/iEDV	↑4,1	↓1,4	↑18,2	↓1,3	5,5	19,5
иКСО/iESV	↑12,4	↑7,1	↑16,3	↑7,3	5,3	9,0
УО/SV	↑15,4	↓6,8	↑27,1	↓6,8	22,2	33,9
ФВЛЖ/LVEF	↓1,5	↓4,4	↓3,0	↓4,4	2,9	1,4
ОТC ЛЖ/LV RWT	↑0,3	↓2,3	0,0	↓2,3	2,6	2,3
ММЛЖ/LV mass	0,0	↑1,4	↑0,7	↑1,4	1,4	0,7
иММЛЖ/LV mass index	↑1,2	↑1,2	↓4,4	↑1,2	0	5,6
иОЛП/LAVI	↓1,3	0,0	↑10,1	↓0,3	1,3	10,4

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

Приоритетным направлением в диагностике КТ, связанной с противоопухолевой терапией, является оценка динамики GLS. Относительное снижение GLS в диапазоне от 10 до 15 % в качестве порогового значения позволяет диагностировать субклиническую КТ с чувствительностью 80–90 %, специфичностью 80 % и отнести GLS к высокочувствительным показателям КТ, которые сигнализируют о минимальных нарушениях глобальной продольной систолической функции ЛЖ [14]. Об отсутствии единого мнения по поводу пороговых значений относительного снижения GLS после ХТ сообщают В.Д. Левина и соавт. [15]. В рамках проспективного исследования авторы продемонстрировали, что показатели чувствительности и специфичности диагностики КТ на субклиническом этапе варьируют в зависимости от выбранного порога снижения GLS. При выбранных порогах, равных 12 и 15 %, показатели чувствительности составляют 75 и 50 %, специфичности – 60 и 90 % соответственно. Важно отметить, что пороговое значение снижения GLS 12 % в ряде случаев не позволяет разделить группы пациентов по критерию КТ. З.З. Фашафша и соавт. сообщают об отсутствии значимых различий в подгруппах пациентов со снижением GLS 12 % и более и без снижения GLS [6]. В то же время некоторые авторы считают, что оптимальное соотношение чувствительности и специфичности (73,7 и 92,1 % соответственно) при диагностике КТ может быть достигнуто при ис- пользовании порогового значения относительного снижения GLS 18 % и более [16]. J. Chen et al. предлагают использовать пороговое значение 17,67 %, при показателях чувствительности 76,5 %, специфичности – 91,7 % [17].

По данным нашего исследования зафиксировано изменение медиан показателей систолической и диастолической функции миокарда. При снижении GLS (12 и 15 %) у пациентов в подгруппе КТ- отмечаются признаки, подобные таковым в подгруппе КТ+, что в общей группе показывает наличие кардиотоксического эффекта. Ряд показателей между подгруппами КТ+ и КТ- изменяется незначительно (0–3 %) и, вероятно, не отражает развитие патологических процессов в миокарде на раннем этапе – ФВЛЖ, ОТСЛЖ и ММЛЖ.

В случае Е/А, Е/e’, иММЛЖ и иОЛП медианы значений (до/после ХТ) этих показателей в подгруппе КТ+ при пороговом уровне GLS 12 % практически не отличаются от таковых в подгруппе КТ-, находятся в диапазоне 0–2 %. Однако при использовании порогового уровня GLS 15 % различия увеличиваются и составляют 5–13 %. Это демонстрирует, что от выбора порогового значения относительного снижения GLS зависит и изменение медиан других указанных выше показателей ЭхоКГ.

Медианы изменений e’, иКДО, иКСО при пороговом уровне GLS 12 % различались между подгруппами КТ+ и КТ- на 5–6 %, а при использовании порогового уровня GLS 15 % – на 6–20 % и, по нашему мнению, могут представлять интерес для диагностики КТ на ранних этапах.

Мы обратили внимание на то, что снижение показателя GLS у ряда пациенток (n=4, 4 %) составило менее 12 %, но при этом находилось в пределах 10–11,9 %. Кроме этого, в большинстве проанализированных литературных источников за критерий КТ принимали относительное снижение GLS>15 %. В ряде случаев именно выбор данного порогового значения позволяет получить статистически значимые различия между показателями ЭхоКГ в подгруппах КТ+ и КТ-. Для выявления КТ на раннем этапе можно разделить пороговые уровни GLS на два диапазона: № 1 – ≥10,0 и ≤14,9 %; № 2 – ≥15 %. Так, в диапазоне значений GLS № 1