Динамика поражения атеросклерозом артерий брахиоцефального ствола у лиц категории высокого риска под влиянием гиполипидемической терапии

¹Введение. Нарушение коронарного и мозгового кровообращения является одной из важнейших проблем современной медицины. В России ежегодно более 1 млн. человек умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), из них половина – от ишемической болезни сердца (ИБС) и еще 40% – от поражения артерий мозга. К причинам, способствующим развитию данной патологии, следует отнести возраст, курение, дислипидемию, артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет, абдоминальное ожирение.

В развитии атеросклероза одними из важнейших инициирующих факторов являются повреждение эндотелия, а также инфильтрация сосудистой стенки липопротеидами низкой плотности, неспецифическое воспаление сосудистой стенки с формированием покрышки атеросклеротической бляшки, нарушение свертывающей и противосвертывающей систем крови [1].

Мета-анализ (исследования ASAP, ARBITE R , ENHANCE, KAPS, METEOR) показал, что надежным маркером атеросклеротического процесса является изменение комплекса интима-медиа (КИМ) общей сонной артерии (ОСА). Установлена высокая корреляция толщины КИМ с возрастом, артериальной гипертензией, гиперлипидемией, а также с частотой церебральной и коронарной ишемии.

Основным методом лекарственной терапии, наиболее эффективно снижающим уровень ОХ и риск сердечно-сосудистых осложнений, являются игибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил – коэнзим А-редуктазы (статины) [2, 3, 4, 5].

Цель. Изучить влияние статинов на показатели липидного обмена и степень выраженности патологических изменений экстракраниальных отделов сонных артерий (ОСА, ВСА), позвоночной (ПА), подключичной артерий (ПКА), по данным триплексного сканирования, у пациентов с ишемической болезнью сердца категории высокого риска.

Методы. Обследованы 33 человека с ишемической болезнью сердца категории высокого риска [6]. Всем пациентам выполнялись общеклинические исследования, включающие АЛАТ, АСАТ, липидный спектр: общий холестерин, липопротеиды высокой плотности (ХС ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ХС ЛПНП), трилицериды (ТГ), коэффициент атерогенности; показатели плазменного звена гемостаза, количество тромбоцитов, АДФ – индуцированную агрегацию тромбоцитов, Д – димер, фактор Виллебранда. Проводилось электрокардиографическое, эхокардиографическое исследование, триплексное

сканирование артерий БЦС (изучались эхогенность атеросклеротических бляшек, величина атеросклеротической бляшки, толщина комплекса интима-медиа).

Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах Logiq – 5;7 (США) мультича с тотным лин е йным датчиком 4-10 МГц и мультичастотным конвекс-ным датчиком 2,5-5 МГц. Степень стеноза артерий рассчитывали по формуле European Carotid Surgery Trial (ECST, 1991). Гемодинамически значимыми считали бляшки, которые суживали просвет артерии более чем на 50% (Сао Р., 2000).

Распределение пациентов в зависимости от выявленной степени стеноза проводилось по классификации, принятой на конференции Американской ассоциации кардиологов в 1993 году в Парк Лейк Сити (США). Согласно этой классификации были описаны следующие степени стеноза артерий БЦС: малые – до 29%, умеренные – 30-50%, выраженные – 50-69%, критические – 70-99%, окклюзия – 100%.

Определение липидов в сыворотке крови осуществлялось ферментативным колориметрическим методом на спектрофотометрическом анализаторе «Livi a » (Cormay). Содержание ХС ЛПНП определ я лось по формуле Фридвальда:

ХС ЛПНП = ОХС – ЛПВП – ТГ/ 2,2 (ммоль/л).

В исследование не включались больные с сахарным диабетом, тромбоэмболией легочной артерии, жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма, заболеваниями печени, психическими заболеваниями.

Для статистической обработки полученных данных использовали критерий U (Вилкоксона – Манна – Уитни). Различия считали достоверными при р ≤ 0,05.

Результаты. Пациенты разделены на 3 группы в зависимости от уровня ОХ и ХС ЛПНП: 1 группа – пациенты с высоким уровнем ОХ (≥ 6 ммоль/л) и ХС ЛПНП (≥ 4 ммоль/л); 2 группа – пациенты с умеренно повышенным уровнем ОХ (5,0-5,9 ммоль/л) и ХС ЛПНП (3,0-3,9 ммоль/л); 3 группа – с оптимальным уровнем ОХ (< 5,0 ммоль/л) и ХС ЛПНП (< 3,0 ммоль/л).

На фоне лечения основного заболевания (нитраты, β-блокаторы, дезагреганты, ингибиторы АПФ) больные получали терапию статинами.

В подборе препарата мы руководствовались данными Roberts, Д. Дж. Майрона и соавт. о сравнительной эффективности статинов в зависимости от дозы и степени снижения показателей ОХ и ХС ЛПНП [7].

Обследование проводилось до лечения и через 6 месяцев после него. В ходе терапии у одного пациента отмечалась аллергическая реакция, у одного больного – боль в животе, что послужило причиной отмены препарата, у двух пациентов повышение

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от выявленной степени стеноза артерий БЦС до и после лечения розувастатином

Стеноз (%) Малые (0-29) Умеренные (30-50) Выраженные (50-69) Критические (70-99) ОСА справа До После До После До После До После 2 6 5 4 2 - - - ОСА слева До После До После До После До После 4 4 4 2 2 2 - - ВСА справа Кол-во больных До После До После До После До После - - 1 2 1 2 1 - ВСА слева До После До После До После До После 1 1 1 2 1 2 1 - ПКА справа До После До После До После До После 3 1 2 1 - - - - уровня АлАТ, АсАТ, не превышающее 3 верхних пределов нормы.

Первую группу – пациентов составили 12 человек. Из них 3 женщины и 9 мужчин, средний возраст – 55±3,7. Пациенты получали терапию розувастатином (Крестор, Ast r a Zeneka) в дозе 10 мг/сутки. До ле че ния у 8 пациентов отмечался стеноз ОСА справа (в среднем 42±13%), у 2 – утолщение КИМ ОСА справа (1,2 мм). У 7 человек – стеноз ОСА слева (в среднем 43±13%), у 3 пациентов – утолщение КИМ ОСА слева (до 1,4 мм). У 3 человек отмечался стеноз ВСА справа (от 40 до 90%). У 4 пациентов отмечался стеноз ВСА слева (от 20 до 80%). У 5 пациентов отмечался стеноз ПКА справа (от 20 до 50%).

Таким образом, у 5 пациентов наблюдалось поражение 2 артерий БЦС, у 2 человек – 3 артерий, у 2 человек – 4 артерий, у 3 пациентов – 5 артерий.

В ходе лечения розувастатином 10 мг через 6 месяцев наблюдалось снижение уровня общего холестерина в среднем на 40,5% (р=0,001), триглицеридов – на 49,7% (р>0,05), ХС ЛПНП на 57,4% (р=0,005), ХС ЛПВП изменился недостоверно.

В ходе лечения через 6 месяцев наряду со снижением ОХ и ХС ЛПНП отмечалась регрессия атеросклеротических бляшек: стеноз ОСА справа у 4 пациентов уменьшился на 10-20%, у 3 пациентов бляшка не визуализировалась, и определялось утолщение КИМ. Стеноз ОСА слева у 3 человек уменьшился на 10%, у 4 человек бляшка не визуализировалась, и определялось утолщение КИМ. В ВСА справа у двух пациентов стеноз уменьшился, соответственно на 10 и 30%. Стеноз в ВСА слева у двух пациентов уменьшился на 50%. В ПКА справа у 5 человек стеноз уменьшился на 20-30%.

Стеноз ОСА справа у одного пациента сохранился (50%), у 3 пациентов наблюдалось увеличение стеноза на 20-40%. Стеноз ОСА слева у одного пациента сохранился (40%), у 3 пациентов наблюдалось увеличение стеноза на 20%. Стеноз ВСА справа у двух человек увеличился, соответственно на 10 и 50%, стеноз ВСА слева у 3 человек увеличился на

10-50%. В ПКА справа у одного пациента отмечалось появление бляшки со стенозом 30%.

Результаты лечения больных розувастатином представлены в таблице 1.

Вторую группу составили 13 пациентов. Из них 8 женщин и 5 мужчин, средний возраст 51±4,4. Пациенты 2 группы получали аторвастатин (Липримар, Pfizer) в дозе 20 мг/сутки. До лечения у 9 пациентов отмечался стеноз ОСА справа (32±9,8%), у одного – утолщение КИМ ОСА справа (1,2 мм). У 5 человек – стеноз ОСА слева (от 20 до 45%), у 6 пациентов – утолщение КИМ ОСА слева (до 1,2 мм). У 3 человек отмечался стеноз ВСА справа (от 30 до 80%), у одного пациента – утолщение КИМ ВСА справа (до 1,1 мм). У 3 пациентов отмечался стеноз ВСА слева (от 30 до 50%). У одного пациента – стеноз ПКА справа (20%). У одного пациента отмечался стеноз ПКА слева (50%).

Таким образом, у одного пациента наблюдалось поражение одной артерии, у 6 пациентов – двух артерий БЦС, у 4 человек – 3 артерий, у двух человек – 4 артерий.

В ходе лечения аторвастатином 20 мг через 6 месяцев наблюдалось снижение уровня общего холестерина в среднем на 38% (р=0,001), триглицеридов – на 28,6% (р>0,05), ХС ЛПНП – на 45,5% (р=0,001), ХС ЛПВП изменился недостоверно.

В ходе лечения через 6 месяцев отмечалась регрессия атеросклеротической бляшки: стеноз ОСА справа у 4 пациентов уменьшился на 5-20%, у двух пациентов бляшка не визуализировалась, и определялось утолщение КИМ. Стеноз ОСА слева у двух человек уменьшился, соответственно на 5 и 20%, у одного человека бляшка не визуализировалась, и определялось утолщение КИМ, у 4 – толщина КИМ уменьшилась (на 0,4-0,5 мм). Стеноз ВСА справа у двух пациентов уменьшился на 20 и 30%. Стеноз ВСА слева у одного пациента уменьшился на 10%. Стеноз ПКА слева у одного человека уменьшился на 20 %.

У одного пациента сохранилось утолщение КИМ ОСА справа (1,2 мм), у 4 пациентов наблюдалась увеличение стеноза. Стеноз ОСА слева у 5 пациентов увеличился до 50%. Отмечалось отсутствие динамики: у одного пациента стеноз ВСА справа сохранился – 30%, у одного - толщина КИМ оставалась, 1,1 мм, у двух – стеноз ВСА слева сохранился (50%), у одного пациента сохранялся стеноз ПКА справа, 20%.

Результаты лечения больных аторвастатином представлены в таблице 2.

Третью группу составили 8 пациентов. Из них 4 женщины и 4 мужчины, средний возраст 53±11. Пациентам 3 группы назначен симвастатин (Зокор, MSD) в дозе 40 мг/сутки. До лечения у 7 пациентов отмечался стеноз ОСА справа (35±11%). У 6 человек - стеноз ОСА слева (от 30 до 70%), у двух пациентов - утолщение КИМ ОСА слева (до 1,1 мм). У 3 человек от- мечался стеноз ВСА справа (от 50 до 60%). У двух пациентов – стеноз ВСА слева (50%). У одного пациента отмечался стеноз ПКА справа (40%).

Таким образом, у 4 пациентов наблюдалось поражение двух артерий БЦС, у одного человека – 3 артерий, у двух человек – 4 артерий.

В ходе лечения симвастатином 40 мг через 6 месяцев наблюдалось снижение уровня общего холестерина в среднем на 33% (р=0,005), триглицеридов на 24,2% (р>0,05), ХС ЛПНП – на 30,5% (р=0,05), ХС ЛПВП изменился недостоверно.

В ходе лечения через 6 месяцев отмечалась регрессия атеросклеротической бляшки: стеноз ОСА справа у 3 пациентов уменьшился на 10%, у одного

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от выявленной степени стеноза артерий БЦС до и после лечения аторвастатином

Стеноз (%)	Малые (0-29)             Умеренные (30-50)           Выраженные (50-69)         Критические (70-99) ОСА справа До      После       До        После        До        После       До      После 794   3   -   -   - ОСА слева До      После       До        После        До        После       До      После 55   4   2   1   2   -- ВСА справа До      После       До        После        До        После       До      После
Кол-во	1-2 2  - -1-
больных	ВСА слева До      После       До        После        До        После       До      После --3   2   -   -   -- ПКА справа До      После       До        После        До        После       До      После 11   -   -    -   -   -- ПКА слева До      После       До        После        До        После       До      После -1   1   -    -   -   --

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от выявленной степени стеноза артерий БЦС до и после лечения симвастатином

Стеноз (%) Малы е (0-29) Умеренные (30-50) Выраженные (50-69) Критические (70-99) ОСА справа До После До После До После До После 2 3 4 3 1 1 - - ОСА слева До После До После До После До После Кол-во 3 3 3 2 2 1 - - больных ВСА справа До После До После До После До После - - - 3 3 - - - ВСА слева До После До После До После До После - 1 2 2 1 - - - пациента бляшка не визуализировалась, и определялось утолщение КИМ. Стеноз ОСА слева у двух человек уменьшился на 10%, у двух человек бляшка не визуализировалась, и определялось утолщение КИМ. Стеноз ВСА справа у 3 пациентов уменьшился на 20 - 30%. Стеноз ВСА слева у двух пациентов уменьшился на 20%.

У одного пациента сохранился стеноз ОСА справа (50%), у одного пациента наблюдалась прогрессия бляшки. Наблюдалось отсутствие динамики: у двух пациентов стеноз ОСА слева сохранился, у двух толщина КИМ оставалась 1,1 мм. У одного пациента стеноз ВСА слева сохранился (50%). У одного пациента стеноз ПКА справа сохранялся (40%), у одного пациента увеличился стеноз ПКА справа (до 30%).

Результаты лечения больных симвастатином представлены в таблице 3.

Обсуждение. Таким образом, у 8 пациентов (66,7%) на фоне приема розувастатина в дозе 10 мг/ сут отмечалась положительная динамика: уменьшение выраженности стеноза, регрессия атеросклеротической бляшки. У 4 пациентов (33,3%) сохраняется или увеличивается стеноз артерий БЦС. Эти пациенты нуждаются в увеличении дозы статина, включения в комплексную терапию эзетрола и плазмафереза.

У 6 (46,2%) пациентов наблюдалась положительная динамика (уменьшение выраженности стеноза) на фоне приема аторвастатина 20 мг/сут. У 3 (23%) человек отмечалось увеличение степени стеноза артерий БЦС, у 4 (33,3%) пациентов сохранялся стеноз, что свидетельствовала о необходимости увеличения дозы препарата или назначения розувастатина.

У 5 (62,5%) пациентов на фоне приема симвастатина в дзе 40 мг/сут наблюдается регресс атеросклеротической бляшки. У 3 пациентов сохраняется стеноз артерий БЦС, что требует увеличения дозы препарата или назначения более сильного статина (аторвастатина, розувастатина).

Заключение.

• 1.    В группе больных категории высокого риска преобладают мужчины, имеющие следующие основ-

• ные факторы риска – курение, возраст, дислипидемию, ожирение.

• 2.    Наибольший процент поражения артерий атеросклерозом наблюдается у больных категории высокого риска с высоким уровнем ОХ и ХС ЛПНП, сопровождающимся гиперкоагуляцией.

• 3.    Назначение статинов с опровождается снижением уровня ОХ и ХС ЛПНП, количества пораженных атеросклерозом артерий, уменьшением степени выраженности стеноза. У 8 (66,7%) пациентов на фоне приема розувастатина, 6 (46,2%) пациентов на фоне приема аторвастатина и 5 (62,5%) пациентов на фоне приема симвастатина через 6 месяцев происходит значимый регресс атеросклероза артерий БЦС на фоне снижения общего холестерина и ХС ЛПНП.