Динамика респираторных показателей у больных двусторонним деструктивным туберкулёзом лёгких после хирургического лечения с использованием этапного двустороннего экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом

В Российской Федерации в настоящие время сохраняется высокий уровень числа пациентов с распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких [1–3], в том числе с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ) возбудителя, что представляет высокую эпидемиологическую опасность для населения [4, 5]. В связи с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза (МБТ) в сочетании с необратимыми патоморфологиче-скими изменениями лёгочной ткани возрастает роль хирургических методов лечения [6, 7]. Однако зачастую из-за низких респираторных показателей у данной группы пациентов использование резекционных вмешательств ограничено, так как приводит к ещё большему снижению дыхательной поверхности и к развитию дыхательной и сердечно-лёгочной недостаточности.

Коллапсохирургические операции сохраняют свою актуальность в комплексном лечении распространённого туберкулёза и позволяют достичь прекращения бактериовыделения и улучшения репаративных процессов [8, 9]. К таким операциям относятся: экстраплевральный пневмолиз [10, 11], формирование олеоторакса [12], установка тканевых эспандеров [13] и другие. В последнее десятилетие хорошо себя зарекомендовал в качестве малотравматичной коллапсохирургической операции экстраплевральный пневмолиз с установкой силиконового импланта (ЭПСИ) молочной железы. Удовлетворительная переносимость и сохранение целостности лёгочной ткани позволило успешно применять ЭПСИ у пациентов с низкими функциональными резервами.

Цель исследования: изучить динамику показателей респираторной функции у пациентов с двусторонним распространённым деструктивным туберкулёзом при проведении хирургического лечения с применением этапного двустороннего экстраплеврального пневмолиза с установкой силиконового импланта.

Объект и методы

Проведён анализ результатов этапного хирургического лечения пациентов с двусторонним распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких в период с 2012 по 2023 год. Все пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 11 пациентов, которым выполнилось хирургическое лечение с применением этап- ного двустороннего ЭПСИ в связи с распространённостью процесса и низкими функциональными показателями. Экстраплевральный пневмолиз с использованием силиконового импланта выполняли по оригинальной методике [14], операция выполнялась модифицированным доступом и без резекции участка ребра (рис. 1). Для пломбировки использовали круглый силиконовый имплант молочной железы с высоким профилем, текстурированной оболочкой и плотным когезивом, предназначенный для пожизненного нахождения в организме и не вызывающий реакцию отторжения с объёмом, соответствующим размеру полостных изменений в лёгком (рис. 2). Длительность операции составляла 83,5 ± 35,5 мин при средней кровопотере 83,3 ± 56,4 мл. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Операция экстраплеврального пневмолиза с использованием силиконового импланта малотравматична и не приводила к косметическим дефектам.

В группу сравнения были включены 8 пациентов с распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких, которым выполнены последовательные двусторонние резекции лёгких объёмом 3 и более сегментов.

По гендерному составу в обеих группах преобладали мужчины: 8 (72,7 %) человек в основной группе и 6 (75 %) в группе сравнения (р > 0,05). Средний возраст составил 39,3 ± 3,6 года в основной группе и 35 ± 3,6 года – в группе сравнения (р > 0,05). Лекарственная устойчивость микобактерии туберкулёза выявлена в основной группе у всех 11 (100 %) пациентов, в группе сравнения – у 7 (87,5 %) пациентов (р > 0,05). Продолжительность противотуберкулёзной терапии от 5 до 10 лет составила у 64 % пациентов основной группы и у 50 % пациентов группы сравнения (р > 0,05), а более 10 лет – у 27 % основной группы и 37,5 % группы сравнения (р > 0,05). Средняя продолжительность химиотерапии в основной группе пациентов составила 11 ± 1,8 года, в группе сравнения – 10,5 ± 3,2 года (р > 0,05).

Спирометрию выполняли до операции и через 1 месяц после каждого этапа операции с соблюдением стандартов исследования Российского респираторного общества [15]. В работе использовали абсолютные и должные величины, применяемые в отчёте рабочей группы по стандартизации функциональных тестов Европейского респираторного общества [16]. Для оценки нарушений функции лёгких использовали модифицированную квалификацию Глобальной инициативы диагностики лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких [17].

Рисунок 1. Подготовка ложа для импланта

Figure 1. Preparation of the bed for the implant

Рисунок 2. Положение импланта после установки Figure 2. Position of the implant after installation

Данные, полученные в результате всех исследований, вносились в общую базу с последующей статистической обработкой для оценки достоверности различий между сравниваемыми группами. Статистическая обработка выполнена с помощью программы Microsoft Ехсеl 2019. Сопоставимость групп контролировалась с помощью U-критерия Манна – Уитни. Для показателей респираторной функции вычисляли среднюю арифметическую величину и среднее квадратичное отклонение показателей (М ± σ ). Различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты

Выполнен сравнительный анализ абсолютных и должных величин форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), объёма форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) до и после операции (табл. 1, табл. 2).

Согласно данным таблиц 1 и 2 в основной группе средние значения респираторных показателей до этапного хирургического лечения характеризовались сильным отклонением от нормы и составили: ФЖЕЛ – 74,4 ± 15,4 % д.в., ОФВ1 – 47,2 ± 15,1 % д.в. В группе сравнения ФЖЕЛ была снижена до 96 ± 21 % д.в., ОФВ1 – до 77,5 ± 18 % д.в. В обеих группах сравнения до и после каждого этапа хирургического лечения достоверно значимого снижения показателей вентиляционной функции не отмечалось (р > 0,05). Также стоит отметить, что в группе сравнения произошло достоверное уменьшение показателей респираторной функции при сравнении показателей до 1-го этапа и по завершению этапного хирургического лечения (p < 0,05), чего в основной группе не наблюдалось.

При индивидуальной комплексной оценке динамики вентиляционной функции в основной группе после этапного хирургического лечения у 8 (72 %) пациентов выявлены незначительные изменения вентиляционной функции: у 7 (64 %) – ухудшение, а у 1 (9 %) пациента зарегистрировано повышение функциональных показателей.

Выполнен сравнительный анализ динамики респираторных показателей в сравниваемых группах до и после этапного хирургического лечения, данные представлены в таблице 3.

Согласно данным таблицы 3, у пациентов основной группы после этапного хирургического лечения показатель ФЖЕЛ снизился на 0,9 ± 0,6 л., в то время как в группе сравнения отмечено снижение на 1,3 ± 0,7 л. (p < 0,05). Показатель ОФВ1 у пациентов основной группы снизился на 0,5 ± 0,5 л., а у пациентов группы сравнения он снизился в большей степени – на 1 ± 0,3 л. (p < 0,05). Также выполнено сравнения процентных показателей респираторной функции от должных величин. В основной группе интегральный показатель ФЖЕЛ снизился на 13,6 ± 8,1 % д.в., ОФВ1 – на 7,3 ± 6,7 % д.в. В сравниваемой группе пациентов показатели респираторной функции уменьшились: ФЖЕЛ – на 34 ± 12,2 % д.в., ОФВ1 – на 28,5 ± 10,4 д.в. (p < 0,05).

Таблица. 1. Сравнение абсолютных и должных величин ФЖЕЛ и ОФВ1 до и через 1 месяц после операции у пациентов основной группы (n = 11)

Table. 1. Comparison of absolute and proper values of FVC and FEV1 before and 1 month after surgery in patients of the main group (n = 11)

Показатели	1 этап хирургического вмешательства			2 этап хирургического вмешательства
	До операции	После операции	U-критерий Манна – Уитни; p	До операции	После операции	U-критерий Манна – Уитни; p	U-критерий Манна – Уитни; p
	1	2	1-2	3	4	3-4	1-4
ФЖЕЛ, л	3,1 ± 0,6	2,8 ± 0,6	44; р > 0,05	2,8 ± 0,6	2,5 ± 0,5	44; р > 0,05	32,5; р > 0,05
ОФВ1, л	1,7 ± 0,5	1,4 ± 0,4	44,5; р > 0,05	1,5 ± 0,4	1,3 ± 0,3	45; р > 0,05	32; р > 0,05
ФЖЕЛ, % д.в.	74,4 ± 15,4	66,6 ± 14,7	46,5; р > 0,05	66,7 ± 14,5	60,2 ± 12	44,5; р > 0,05	30,5; р > 0,05
ОФВ1, % д.в.	47,2 ± 15,1	42 ± 11,9	46; р > 0,05	42,3 ± 11,7	40,2 ± 11,9	45,5; р > 0,05	31; р > 0,05

Примечание: *U-критерий Манна – Уитни в выборке до- и послеоперационного показателя для 5 % ошибки составляет 30.

Таблица 2. Сравнение абсолютных и должных величин ФЖЕЛ и ОФВ1 до и через 1 месяц после операции у пациентов группы сравнения (n = 8) Table 2. Comparison of absolute and proper values of FVC and FEV1 before and 1 month after surgery in patients of the comparison group (n = 8)

Показатели	1 этап хирургического вмешательства			2 этап хирургического вмешательства
	До операции	После операции	U-критерий Манна – Уитни; p	До операции	После операции	U-критерий Манна – Уитни; p	U-критерий Манна – Уитни; p
	1	2	1-2	3	4	3-4	1-4
ФЖЕЛ, л	4,1 ± 1,2	3,3 ± 1	17; р > 0,05	3,2 ± 0,6	2,8 ± 0,7	17; р > 0,05	12; p < 0,05*
ОФВ1, л	2,8 ± 0,8	2,2 ± 0,5	15; р > 0,05	2,3 ± 0,6	1,8 ± 0,6	15,5; р > 0,05	12; p < 0,05*
ФЖЕЛ, % д.в.	96 ± 21	76,1 ± 16,8	18,5; р > 0,05	83 ± 10,6	64,8 ± 15,8	18,5; р > 0,05	10; p < 0,05*
ОФВ1, % д.в.	77,5 ± 18	61,1 ± 11,3	19; р > 0,05	63,8 ± 12,7	49 ± 12,3	20; р > 0,05	9; p < 0,05*

Примечание: *U-критерий Манна – Уитни в выборке до- и послеоперационного показателя для 5 % ошибки составляет 13.

Таблица 3. Сравнительный анализ динамики респираторных показателей в сравниваемых группах до и после этапного хирургического лечения Table 3. Comparative analysis of the dynamics of respiratory indicators in the compared groups before and after staged surgical treatment

Показатели	Основная группа, n = 11	Группа сравнения, n = 8	U-критерий Манна – Уитни; p
ФЖЕЛ, л	–0,9 ± 0,6	–1,3 ± 0,7	14,5; p < 0,05*
ОФВ1, л	–0,5 ± 0,5	–1 ± 0,3	18; p < 0,05*
ФЖЕЛ, % д.в.	–13,6 ± 8,1	–34 ± 12,2	13; p < 0,05*
ОФВ1, % д.в.	–7,3 ± 6,7	–28,5 ± 10,4	11; p < 0,05*

Примечание: *U-критерий Манна – Уитни в выборке до- и послеоперационного показателя для 5 % ошибки составляет 11.

Полученные результаты свидетельствуют о достоверно меньшем снижении показателей респираторной функции после этапного хирургического лечения с использованием ЭПСИ. Степень снижения показателей умеренная и не приводила к клинически значимым изменениям, что обусловлено максимальным сохранением функционирующей лёгочной паренхимы. 5 4 3 2 1 0 До лечения           1 этап             2 этап • Основная группа (n=11)   • Группа сравнения (n=8) Рисунок 3. Динамика абсолютных величин ФЖЕЛ до и через 1 месяц после хирургического лечения у пациентов сравниваемых групп Figure 3. Dynamics of absolute values of FVC before and 1 month after surgical treatment in patients of the compared groups

Графически динамика абсолютных величин ФЖЕЛ и ОФВ1 до и через 1 месяц после этапного хирургического лечения у пациентов сравниваемых групп представлена на рисунках 3, 4. 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 До лечения          1 этап             2 этап • Основная группа (n=11)   • Группа сравнения (n=8) Рисунок 4. Динамика абсолютных величин ОФВ1 до и через 1 месяц после хирургического лечения у пациентов сравниваемых групп Figure 4. Dynamics of absolute values of FEV1 before and 1 month after surgical treatment in patients of the compared groups

Как видно из представленных графиков, в основной группе ФЖЕЛ и ОФВ1 были меньше до этапного хирургического лечения, а степень снижения показателей была ниже, чем в сравниваемой группе пациентов.

Обсуждение

Хирургическая тактика лечения и операбильность пациентов с двусторонним распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких зависит от распространённости деструктивного процесса, характера и распространённости очаговой диссеминации, наличия осложнений туберкулёзного процесса и функциональных возможностей пациента [5, 9]. Учитывая функциональную тяжесть данной категории пациентов, им с успехом может быть применена операция экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой силиконовым имплантом в комплексном лечение туберкулёза лёгких, в том числе в деструктивную фазу процесса. По сравнению с резекционными вмешательствами,

ЭПСИ имеет ряд преимуществ: отсутствие деформации грудной стенки, сохранение целостности лёгочной паренхимы, незначительное влияние на респираторную функцию (ФЖЕЛ и ОФВ1 снизились на достоверно меньшее значение по сравнению с резекционным вмешательством). Применение малотравматичной операции ЭПСИ способствует расширению показаний к хирургическому лечению тяжелого контингента пациентов, у которых исчерпаны консервативные методы лечения и ограничено применение резекционных операций в связи с низкими респираторными резервами.

Заключение

Согласно выполненному исследованию, экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой силиконовым имплантом позволяет максимально сохранить респираторную функцию оперированных пациентов с двусторонним распространённым деструктивным туберкулёзом лёгких.