Динамика смысловых образований и агрессивности в процессе психологической реабилитации у больных шизофренией, находящихся в условиях принудительного лечения в отделении специального типа

Вопросы, связанные с совершением больными шизофренией агрессивных общественно опасных деяний, остаются одними из актуальных в психиатрии и требуют дальнейшего всестороннего изучения [1]. Необходимость разработки наиболее эффективных мер профилактики правонарушений обусловливает исследовательский интерес не только к выявлению причин, механизмов и условий реализации агрессивных общественно опасных действий, но и к поиску факторов, препятствующих их возникновению у больных шизофренией [2]. На сегодняшний день существуют различные точки зрения на связь шизофренического синдрома с более частыми проявлениями антисоциального поведения. Так, многими исследователями указывается на наличие не только статистически, но и клинически и социально значимых корреляций [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 25—27]. Bartels et al. [10] установили, что почти у половины больных шизофренией отмечается так называемая характерологическая враждебность, проявляющаяся в негативизме, раздражительности, вербальной и физической агрессивности. Некоторые авторы считают, что она не имеет прямого отношения к психозу [11, 12]. Paul E. Mullen [12] выносит на обсуждение проблему о том, что наличие связи агрессии и шизофрении не всегда находит широкое признание среди врачей и организаторов здравоохранения. «Психиатрическому сообществу уже пора согласиться с тем, что агрессивное и антисоциальное поведение – возможные осложнения имеющегося шизофренического синдрома. С признанием того, что проблема насилия является нашей сферой, появится возможность применения мер для устранения его причин. До тех пор пока проблема насилия минимизируется или игнорируется как «не связанная с заболеванием», невозможно достигнуть какого-либо прогресса в редуцировании риска» [12]. В то же время эпидемиологические данные указывают, что частота совершаемых больными шизофренией агрессивных общественно опасных действий в большей мере связана не с психопатологическими особенностями, а с внеклиническими. Поэтому анализ причин совершаемых больными шизофренией агрессивных действий, наряду с клиническими, психопатологическими факторами, должен включать спектр внеклинических факторов, в первую очередь личностных особенностей [13, 14, 15, 16, 17] больного и качества его жизни [1].

Развитие науки породило интерес к системным явлениям, что нашло отражение в расширении изучения внеклинических факторов. В рамках системного анализа обосновано изучение «качества жизни больного», как важного аспекта проблемы, который интегрирует особенности синдрома, социально-личностных ориентаций, конкретной ситуации жизни больного, с учетом его субъективного отношения к своей жизни, и может содержать в себе информацию о причинах агрессивных действий больных и условиях, способствующих их реализации в общественно опасное действие [18]. В формировании оценки качества жизни больного значительную роль играет удовлетворенность, которая формируется на уровне эмоционального восприятия своих желаний, представлений о жизни, целей, к которым он стремится, и соответствия их реальному положению вещей [19].

Поднимается проблема восполнения дефицитов, затрудняющих процесс жизнеосуществ-ления как реабилитационного потенциала в профилактике правонарушений у больных шизофренией. К ним исследователи относили формирование трудовых навыков, улучшение навыков формирования межличностных отношений, контроля гнева, выработку конструктивной уверенности в себе, усиление сочувствия к людям, устранение или смягчение когнитивных искажениий, которые поддерживают разрушительные формы поведения [19, 20, 21]. В качестве возможных факторов повышения способности к эффективному жизнеосуществ-лению мы рассматриваем смысловые (когнитивно-эмоциональные) образования, которые выступая детерминантами поведения, в целом определяют жизненные стремления и образ жизни человека [22, 23, 24]. Б. В. Зейгарник [13] в русле патопсихологического подхода отмечает, что особенности смысловой сферы личности могут рассматриваться не только как следствие болезненных изменений, но и как более или менее хорошая основа для компенсации заболевания (замещающей перестройки системы деятельностей больного). Однако данный психокоррекционный потенциал остается не достаточно востребован в практике психологической помощи в комплексной системе реабилитации данной категории больных.

Целью исследования явилось выявление эффектов психокоррекционной работы, проявляющихся в смысловой структуре мировоззрения и враждебных реакциях больных шизофренией.

Методы исследования . Для реализации поставленной цели использовались Методика предельных смыслов Д. А. Леонтьева [22], Личностный опросник исследования агрессии и враждебности Баса-Дарки. Для статистического анализа результатов динамического исследования использовался Т-критерий Уилкок-сона для связанных выборок. Для анализа достоверности различий между результатами основной и контрольной групп использовался U-критерий Уилкоксона (Манна-Уитни) для несвязанных выборок.

Материал исследования . В исследовании принимали участие лица мужского пола в возрасте от 21 до 64 лет с диагнозом «шизофрения». Основная группа испытуемых состояла из больных с диагнозом «шизофрения», признанных невменяемыми в отношении совершения инкриминируемых им деяний и проходивших лечение в отделении принудительного лечения Алтайской КПБ им. Ю. К. Эрдмана. Контрольную группу исследовательской выборки составили пациенты с тем же диагнозом (шизофрения), но не совершавшие правонарушения, находящиеся в общем психотическом отделении этой же больницы. С основной группой испытуемых проводились психокоррекционные занятия в комплексной системе лечебнореабилитационных мероприятий.

Результаты исследования. В таблице 1 представленные результаты указывают на то, что до проведения психокоррекционных занятий в системе лечебно-реабилитационных мероприятий у многих респондентов основной группы более выраженными, по сравнению с другими показателями, оказались показатели раздражительности и вербальной агрессии, в то время как негативизм, чувство вины и обида, по сравнению с другими шкалами, имеют более низкий средний балл.

Таблица 1

Описательные статистики выборки основной группы до реабилитации

Показатель	N	Минимум	Максимум	Среднее	Стд. Отклонение
Физическая агрессия	40,00	1,00	8,00	5,23	1,93
Косвенная агрессия	40,00	1,00	8,00	5,15	1,85
Раздражительность	40,00	0,00	11,00	7,10	2,69
Негативизм	40,00	1,00	5,00	2,95	1,41
Обида	40,00	0,00	8,00	3,58	2,18
Подозрительность	40,00	2,00	11,00	5,88	2,31
Вербальная агрессия	40,00	2,00	11,00	6,35	2,35
Чувство вины	40,00	0,00	9,00	3,30	2,22

Средний показатель индекса агрессии в основной группе имел значение 16,75 балла, что по сравнению с нормой (21±4 балла) указывает на низкую выраженность агрессии у многих респондентов основной группы. Средний показатель индекса враждебности, который оценивается на основании показателей обиды и подозрительности, соответствует 9,37 балла (норма 6±3 балла), что указывает на некоторую склонность к враждебности у многих респондентов основной группы.

Как показано в таблице 2, в контрольной группе более выражены, по сравнению с показателями других шкал, такие параметры как раздражительность и вербальная агрессия, менее выраженными оказались негативизм и чувство вины.

Таблица 2

Описательные статистики выборки контрольной группы до реабилитации

Показатель	N	Минимум	Максимум	Среднее	Стд. отклонение
Физическая агрессия	40,00	1,00	2,00	1,13	0,33
Косвенная агрессия	40,00	0,00	3,00	1,30	1,26
Раздражительность	40,00	2,00	20,00	9,43	5,18
Негативизм	40,00	0,00	3,00	0,55	0,88
Обида	40,00	0,00	3,00	1,48	1,18
Подозрительность	40,00	0,00	3,00	1,50	1,06
Вербальная агрессия	40,00	6,00	27,00	14,38	5,67
Чувство вины	40,00	1,00	2,00	1,10	0,30

В контрольной группе средний показатель индекса агрессивности равен 16,81 балла, что также соответствует нормативным показателям – низкая граница нормы. Средний показатель индекса враждебности в контрольной группе составляет 2,98 балла, что значимо ниже (р<0,05), чем в основной группе. На основании этих данных мы можем говорить, что склонность к враждебности у больных шизофренией, совершивших ООД, значимо выше, чем у больных шизофренией, не совершавших ООД.

Статистический анализ достоверности различий между результатами опросника Басса-Дарки в первом и втором (после психологической коррекции) срезах (табл. 3) указывает на значимое снижение показателей по шкалам обиды, раздражительности, вербальной агрессии, чувства вины. Выявлено, что такие показатели, как физическая агрессия, косвенная агрессия, негативизм и подозрительность, значимо не меняются. Индекс агрессии после психологической коррекции составляет 15,64 балла, индекс враждебности – 8,75 балла. В сравнении с аналогичными индексами до психологической коррекции можно отметить значимое снижение.

Таблица 3

Статистический анализ результатов опросника Басса-Дарки в основной группе (1-й и 2-й срезы)

Показатель	1-й срез	2-й срез	T-критерий	p	Критерий знаков	p
Физическая агрессия	5,225	4,925	0,00	0,11	1,15	0,24
Косвенная агрессия	5,15	5,05	0,00	0,11	1,15	0,24
Раздражительность	7,1	6,325	0,00	0,03	2,04	0,04
Негативизм	2,95	2,95	17,00	0,89	-0,35	0,72
Обида	3,575	2,95	0,00	0,01	2,47	0,01
Подозрительность	5,8	5,8	0,00	0,11	1,15	0,24
Вербальная агрессия	6,35	5,675	0,00	0,03	2,04	0,04
Чувство вины	3,3	2,9	0,00	0,04	1,78	0,07

Анализ достоверности различий между результатами основной группы (после психологической коррекции) и контрольной группы выявляет достоверно более высокие значения по шкалам физической, косвенной и вербальной агрессии, раздражительности и достоверно более низкие показатели по шкале чувства вины в основной группе.

Таблица 4

Сравнительные результаты опросника Басса-Дарки в основной группе (после психокоррекционных мероприятий) и контрольной группе

Группирующая		N	Средний ранг	Сумма рангов	Среднее
Физическая агрессия	Контрольная группа	40	30,91	1236,50	3,5250
	Основная группа после коррекции	40	50,09	2003,50	4,9000
Косвенная агрессия	Контрольная группа	40	27,51	1100,50	3,0750
	Основная группа после коррекции	40	53,49	2139,50	5,0500
Раздражитель-ность	Контрольная группа	40	23,83	953,00	2,8500
	Основная группа после коррекции	40	57,18	2287,00	6,3250
Негативизм	Контрольная группа	40	42,41	1696,50	3,1250
	Основная группа после коррекции	40	38,59	1543,50	2,9250
Обида	Контрольная группа	40	45,24	1809,50	3,7500
	Основная группа после коррекции	40	35,76	1430,50	2,9500
Подозри-тель-ность	Контрольная группа	40	38,06	1522,50	5,3000
	Основная группа после коррекции	40	42,94	1717,50	5,8750
Вербальная агрессия	Контрольная группа	40	33,00	1320,00	4,0250
	Основная группа после коррекции	40	48,00	1920,00	5,6750
Чувство вины	Контрольная группа	40	51,59	2063,50	4,7250
	Основная группа после коррекции	40	29,41	1176,50	2,8500

Таблица 5

Достоверность различий в основной группе (после психокоррекционных мероприятий) и контрольной группе

	Агрессия			Раздражи-тель-ность	Негатив-ность	Обида	Подоз-ритель-тель-ность	Чувство вины
	физическая	косвенная	вер-бальная
1	416,50	280,50	500,00	133,00	723,50	610,50	702,50	356,50
2	1236,5	1100,5	1320,0	953,00	1543,5	1430,5	1522,5	1176,5
3	-3,764	-5,08	-2,922	-6,484	-,759	-1,863	-,959	-4,329
4	0,00	0,00	0,003	0,00	0,448	0,062	0,338	0,00

Примечание . В 1-м столбце приведены условные обозначения: 1 – статистика (U) Манна-Уитни; 2 – статистика (W) Уилкоксона; 3 – Z-критерий; 4 – Асимпт. знч. (двухсторонняя).

В результате корреляционного анализа были выявлены следующие взаимосвязи между проявлениями агрессии и показателями статистики.

Методики предельных смыслов в основной группе до начала психокоррекционных мероприятий . Число узловых категорий положительно взаимосвязано с обидой (r=0,337, р=0,033), индекс негативности обратно коррелирует с раздражительностью (r=-0,313, р=0,049) и негативизмом (r=-0,317, р=0,046). Иные корреляционные связи наблюдаются в контрольной группе: число предельных категорий отрицательно коррелирует с раздражительностью (r=-0,338, р=0,033), индекс рефлексивности положительно коррелирует с вербальной агрессией (r=0,375, р=0,017), индекс децентрации положительно связан с чувством вины (r=0,494, р=0,001).

Представляет особый интерес динамика взаимосвязей между проявлениями агрессии и результатами медико-психологического сопровождения по окончании психокоррекционной работы. Так, индекс рефлексивности положительно коррелирует с косвенной агрессией (r=0,324, р=0,041). Индекс негативности, напротив, отрицательно коррелирует с чувством вины (r=-0,344, при р=0,030). Средняя длина цепи отрицательно коррелирует с косвенной агрессией (r= -0,551, р=0,000), что подтверждает наши предположения о том, что увеличение средней длины цепи в результатах МПС является благоприятным показателем, свидетельствующим о возрастании осмысленности, способствующей снижению косвенной агрессии у респондентов основной группы. На уровне тенденций можно также говорить об отрицательной корреляции между средней длиной цепи и проявлениями раздражительности (r=-0,296, р=0,064). Таким образом, характер взаимосвязей между результатами МПС и проявлениями агрессии приобретает как количественные, так и качественные изменения в процессе психокоррекции. Возникающие взаимосвязи существенно отличаются от таковых в группе пациентов, не совершавших правонарушения.

Обсуждение. Выявленный низкий уровень агрессивности у многих респондентов обеих групп и отсутствие явного различия в показателях индекса агрессивности позволяют сделать предположения о том, что, возможно, агрессивность не является личностным свойством, характерным для многих респондентов обеих групп. С другой стороны, низкие показатели агрессивности могут быть обусловлены психологической защитой респондентов, связанной с беспокойством за сохранение инвалидности, что, на наш взгляд, требует включения в исследование проективных методов психологической диагностики.

В то же время анализ выраженности структурных компонентов агрессивности указывает на их различия в основной и контрольной группах. В основной группе средние показатели всех шкал агрессивности не различаются. В контрольной группе наблюдаются более низкие показатели физической и косвенной агрессии, при этом средний показатель вербальной агрессии значимо выше, по сравнению с другими шкалами агрессии, а также более выражен, чем у респондентов основной группы. В связи с этим мы можем предположить, что агрессивные чувства респонденты контрольной группы больше выражают словесно. Для респондентов основной группы все формы выражения агрессии являются возможными. Индекс враждебности значимо более выражен у респондентов основной группы.

В результате реабилитационных мероприятий в основной группе отмечается редукция таких характеристик, как обида, раздражительность, вербальная агрессия и чувство вины. Снижение индекса агрессии произошло за счет снижения вербальной агрессии, снижение индекса враждебности – за счет показателей обиды. В сравнении с данными контрольной группы показатели физической, косвенной, вербальной агрессии и раздражительности являются достоверно более выраженными у респондентов основной группы. При этом способность критично оценивать свои поступки, возможность руководствоваться совестью и признавать свои плохие поступки у них значимо ниже, чем у респондентов контрольной группы.

Изучение взаимосвязи структуры и содержания смысловой сферы с проявлениями агрессивности и враждебности позволяет сделать следующие предположения. Прямая связь показателей обиды с количеством узловых категорий может указывать на то, что рост количества смысловых образований связан с ростом обиды на окружающих, что, вероятно, можно объяснить переживанием собственных ограничений в плане реализации ситуативных смыслов и возложением ответственности за это на окружающих. Защитное поведение респондентов основной группы, проявляющееся в гомеостатической ориентации, стремлении избегать каких-то других действий или переживаний, склонности к ограничению всякой активности, не вызванной ситуативной необходимостью, связано со снижением раздражительности и оппозиционной манерой в поведении.

В контрольной группе выявленные корреляционные связи свидетельствуют, что у больных шизофренией, не совершавших ООД, многообразие и осознанность предельных смыслов связано со снижением раздражительности, что, на наш взгляд, подтверждает возможность рассматривать работу по осознанию, трансформации и структурированию смысловых образований в жизненном мире респондентов в качестве положительного психокоррекционного ресурса для снижения враждебности как предиктора агрессивного поведения. В отличие от основной группы мы наблюдаем положительную связь индекса рефлексивности с вербальной агрессией, что может указывать на то, что интеллектуальные и чувственные акты сознания, связанные с переживанием чувства агрессии, респонденты способны канализировать в словесную форму, а не в конкретные агрессивные действия. В содержании словесной формы агрессии можно выявить характер агрессивных переживаний и мыслей у данной категории больных, что необходимо использовать в психокоррекционной работе.

Положительная связь индекса децентрации и чувства вины у респондентов контрольной группы может свидетельствовать, что рост способности соотносить свои помыслы и действия с интересами других людей связан с самокритичным отношением к себе, с ориентиром на критерий совести, с возможностью оценки своих поступков как плохих.

Анализ корреляционных связей после реализованной программы психологической коррекции в системе реабилитационных мероприятий позволил сделать следующие предположения. Учитывая, что рост индекса рефлексивности как склонности к чрезмерной интеллектуализации действия, застревании на стадии планирования, в целом отражающий как собственно интеллектуально-рефлексивные (знать, понимать, сознавать), так и непосредственно-чувственные (чувствовать, ощущать, помнить, не забывать) акты сознания, прямо связан с косвенной агрессий, можно предположить, что косвенная агрессия отражает агрессивные тенденции в ментальном мире респондентов (как на интеллектуальном, так и на чувственном уровне). Выявленный факт может служить прогностическим критерием в плане формирования готовности к физической агрессии и противоправным нарушениям. Выявление и осознание предмета и действий, связанных с косвенной агрессией, может способствовать профилактике физической агрессии и должно учитываться в психокоррекционной работе с данной категорией больных.

Отрицательная связь индекса негативности с чувством вины позволяет предположить, что рост психологической защиты, связанный с избеганием каких-либо переживаний, вызван снижением критического отношения к себе, возможностью оценить себя как человека, совершающего плохие поступки, зло. Данный факт указывает на необходимость дальнейшей психокоррекционной работой, ориентированной на осознание психологических защит и развитие конструктивной самооценки.

В качестве позитивных изменений можно отметить отрицательную значимую связь средней длины цепи с косвенной агрессией, свидетельствующей о ее снижении при повышении осмысленности и структурированности смысловых образований респондентов. Также можно предположить, что понимание линейной последовательности смысловых категорий, обосновывающих друг друга, связано со снижением раздражительности как готовности реагировать вспыльчивостью, грубостью. В то же время высокая степень раздражительности может затруднять осмысление респондентами своих действий, поступков, жизненных стремлений.

Выводы . Полученные в исследовании данные об агрессии, как о свойстве личности, не характерном для больных шизофренией, совершивших опасные общественные деяния, требуют дополнительной проверки.

Структура агрессии у больных, не совершавших и совершивших ООД, различна. У больных шизофренией, совершивших ООД, более выражена враждебность.

Выявленные взаимосвязи между структурными, содержательными характеристиками предельных смыслов и проявлениями агрессии и враждебности позволяют сделать предположения об особенностях смысловой детерминации проявлений агрессии и враждебности в группе больных, совершивших ООД; о том, что наполненность жизненного мира смысловыми образованиями, их структурированность, осознанность связаны со снижением раздражительности как готовности к вспыльчивости и грубым действиям; о том, что возможность вербализировать собственные чувственные и интеллектуальные акты сознания способствует снижению проявлений агрессии.

К позитивным результатам психокоррекционной работе в системе лечебно-реабилитационных мероприятий можно отнести снижение вербальной агрессии и обиды, индекса враждебности, а также изменение взаимосвязей между показателями смысловой сферы и агрессивностью.

Изменение взаимосвязей структурных и содержательных характеристик предельных смыслов с проявлениями агрессии и враждебности после психологической коррекции свидетельствует о необходимости постановки новых задач для психологического сопровождения больных шизофренией, совершивших ООД, в процессе реабилитационных мероприятий.