Динамика социально-трудового статуса у пациентов перенесших легочную тромбэндартерэктомию

Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией CC BY-NC-SA 4.0 («Attribution-NonCommercial-ShareAlike» / «Атрибуция-Не-коммерчески-Сохранение Условий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: by-nc-sa/4.0/

UDC 616.131-089

This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License , which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Одной из важных социальных и экономических задач кардиохирургического лечения является возврат пациента к труду [1]. Больные хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) имеют низкий уровень качества жизни и, соответственно, ограничены в трудовой деятельности, что влечет за собой значительные экономические потери. Это также связано с тем, что данное заболевание характеризуется поздней диагностикой из-за отсутствия патогномонических симптомов [2].

С ростом количества выполняемых операций легочной эндартерэктомии (ЛЭЭ) у больных ХТЭЛГ с проксимальным поражением легочной артерии (ЛА) в последние годы обращено внимание на вопросы медицинской реабилитации (МР) и восстановления данных больных в послеоперационном периоде [3]. Данный интерес объясняется одной из основных целей МР – повышение качества жизни и возвращение к трудовой деятельности. Социально-экономическая значимость данного вопроса также возрастает в связи с увеличением пенсионного возраста.

Восстановление больных ХТЭЛГ после ЛЭЭ требует длительного времени. Давление в ЛА может снижаться в течение полугода после операции, что связано с обратным ремоделированием сердца и легочных сосудов [4]. Помимо этого, индивидуальные резервные возможности больных ХТЭЛГ, зависящие от многих факторов (возраст, коморбидность и т.д.) также могут влиять на послеоперационный восстановительный период и, соответственно, на возвращение к трудовой деятельности [5]. В настоящее время отсутствует информация, позволяющая определить наиболее важные факторы, влияющие на возвращение больного ХТЭЛГ к трудовой деятельности после ЛЭЭ.

На основе вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось изучить динамику социально-трудового статуса у больных ХТЭЛГ через 6 месяцев после ЛЭЭ и выявить клинические факторы, влияющие на возобновление трудовой деятельности в отдаленный послеоперационный период.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исходно в исследование вошли 97 пациентов с ХТЭЛГ, поступивших на оперативное лечение в виде ЛЭЭ за период с августа 2020 г. по сентябрь 2022 г. Средний возраст больных составил 48,6 (39,3-59,4) лет. Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования был одобрен местным Этическим комитетом. До включения в исследование у всех пациентов было получено письменное информированное согласие. Клиническое исследование № AMC-1 10773.

Критерии включения: 1) пациенты с ХТЭЛГ, которым была выполнена плановая ЛЭЭ; 2) возраст >18 лет. Критерии исключения: 1) экстренное хирургическое вмешательство; 2) больные ишемической болезнью сердца, которым требуется оперативное лечение. Период от первых проявлений симптомов до постановки диагноза ХТЭЛГ составил 2,7 (1,9-3,1) года.

Первичной конечной точкой исследования явилось возобновление трудовой деятельности больных ХТЭЛГ в отдаленном послеоперационном периоде.

Блок-схема отбора пациентов в исследование представлена на рисунке 1.

Как показано на рисунке 1, в итоговый анализ вошли 79 пациентов с ХТЭЛГ.

Постановка диагноза ХТЭЛГ осуществлялась по данным ан-гиопульмонографии с катетеризацией правых отделов сердца:

среднее давление в ЛА в покое ≥ 25 мм рт. ст., давление заклинивания в ЛА ≤ 15 мм рт. ст., сопротивление сосудов малого круга кровообращения >300 дин х с х см - 5 . Хирургическое лечение всем больным ХТЭЛГ проводилось в условиях искусственного кровообращения. ЛЭЭ выполнялась во время остановки кровообращения с перфузионным охлаждением организма до 18 С° и краниоцеребральной гипотермией.

После ЛЭЭ и перевода больных ХТЭЛГ в общую палату осуществлялся 1-й этап МР, включавший постепенное расширение двигательного режима, дыхательные упражнения, физиолечение, лечебную физкультуру в щадящем режиме.

Далее пациентам проводился 2-й этап комплексной МР. Программа 2-го этапа МР продолжительностью 12 дней осуществлялась в стационарных отделениях реабилитации согласно рекомендациям Европейского респираторного общества [6]. В данную программу были включены групповые и индивидуальные занятия лечебной физкультурой при заболеваниях сердца и перикарда. Подбор нагрузки проводился персонифицированно под контролем гемодинамических показателей и ЭКГ с учетом толерантности и клинико-функционального статуса пациента. Критериями прекращения или снижения интенсивности нагрузки являлись достижение 40-50% субмаксимальной частоты сердечных сокращений, снижение артериальной сатурации <90%, субъективные жалобы, оцениваемые по модифицированной 10-балльной шкале Borg CR10 – >3 баллов на начальном этапе МР и 4-6 балла – на завершающем.

Во 2-й этап МР также входили: терренкур, респираторная терапия, физиотерапия, фитотерапия, климатотерапия, психологическая поддержка, медикаментозное лечение сопутствующей патологии, коррекция питания. Респираторная МР заключалась в обучении методам дыхательной гимнастики, проведении комплекса контролируемого диафрагмального дыхания, дыхательных упражнений, тренировки инспираторных мышц. По показаниям применялись оксигенотерапия и воздействие с помощью галакамеры при заболеваниях нижних дыхательных путей. После проведения 2-го этапа МР каждому пациенту были даны рекомендации по приему лекарственных

Рисунок 1. Блок-схема отбора пациентов в исследование

Figure 1. Flow chart of study selection process препаратов, образу жизни, диете, режиме нагрузок и необходимости наблюдения у кардиолога, участкового терапевта и других необходимых специалистов по месту жительства.

До операции и через 6 месяцев после ЛЭЭ оценивались клинико-функциональные характеристики исследуемой когорты больных ХТЭЛГ, включая данные трансторакальной эхокардиографии с определением среднего давления в легочной артерии (ЛА), скорректированный по возрасту индекс коморбид-ности Чарльсона [7], шкалу одышки mMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale), неблагоприятные сердечнососудистые события и летальность. Шкала одышки mMRC оценивается в баллах от 0 до 4-х, где 4 балла – самый неблагоприятный результат, 0 баллов – самый благополучный [8]. В отдаленный послеоперационный период при среднем давлении в ЛА в покое ≥ 25 мм рт. ст. по данным эхокардиографии проводилась ангиопульмонография с катетеризацией правых отделов сердца с целью подтверждения наличия резидуальной легочной гипертензии.

Статистический анализ результатов проведен с использованием статистических программ Statistica 6.1 (USA). Применялись непараметрические методы статистики с вычислением медианы (Me) с интерквартильным размахом (25 и 75 перцентиль, %), а также в численных значениях и процентах. Для сравнения зависимых переменных использовался критерий χ2. Оценка влияния различных факторов на возобновление трудовой деятельности в отдаленные сроки после ЛЭЭ проводилась с помощью одно- и многофакторного логистического регрессионного анализа. В многофакторную модель регрессионного анализа включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анали- зе составляли меньше 0,05. Вычислялись отношения шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ). Достоверными принимали значения при уровне p<0,05 для всех видов анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Клинико-функциональные параметры больных ХТЭЛГ до ЛЭЭ представлены в таблице 1.

В исследуемой когорте больных ХТЭЛГ 62% составили пациенты мужского пола, 38% – женского. В 87% случаев были зарегистрированы различные нарушения ритма и внутрисердечной проводимости, большую долю которых составили неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синусовая тахикардия и фибрилляция предсердий (ФП). Среди других сопутствующих заболеваний наибольшее количество составили пациенты с артериальной гипертензией и ожирением.

Летальность в раннем послеоперационном периоде у больных ХТЭЛГ составила 5 человек: 3 летальных исхода в результате развития полиорганной недостаточности было зарегистрировано на 7-13 сутки после ЛЭЭ, 2 летальных исхода по причине легочно-сердечной недостаточности зарегистрировано на 13-16 сутки после операции.

В раннем послеоперационном периоде из всех больных 30 человек (38%) прошли 2-й этап комплексной МР в стационарном отделении.

Клинико-функциональные параметры больных ХТЭЛГ через 6 месяцев после ЛЭЭ представлены в таблице 2.

Через 6 месяцев после ЛЭЭ в исследуемой когорте была отмечена положительная динамика в клинико-функциональном статусе за счет выраженного увеличения доли пациентов с I ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) (p<0,001) и, со-

Таблица 1. Клинико-функциональные параметры пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией до оперативного лечения

Table 1. Baseline clinical and functional parameters of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension

Показатели, единицы измерений n=79 Мужчины/Женщины, n 49/30 Возраст, годы (Me, 25-75%) 48,6 (39,3–60,4) Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA, n (%) II 15 (19,0) III 63 (79,7) IV 1 (1,3) Сахарный диабет 2-го типа, n (%) 5 (6,3) Ожирение, n (%) 19 (24,1) Ишемическая болезнь сердца, n (%) 8 (10,1) Артериальная гипертензия, n (%) 25 (31,6) Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) 10 (12,7) Фибрилляция предсердий, n (%) 9 (11,4) Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, n (%) 36 (45,6) Полная блокада правой ножки пучка Гиса, n (%) 3 (3,8) Синусовая тахикардия, n (%) 21 (26,6) Хроническая болезнь почек, n (%) 12 (15,2) Среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст., (Me, 25-75%) 47,4 (40,4-57,5) Сопротивление сосудов малого круга кровообращения, динхсхсм-5, (Me, 25-75%) 794,3 (487,4-1108) Фракционное изменение площади правого желудочка (%), (Me, 25-75%) 30,3 (24,7-36,2) Фракция выброса левого желудочка (%), (Me, 25-75%) 64,1 (59,5-69,8) Скорректированный по возрасту индекс коморбидности Чарльсона (баллы), (Me, 25-75%) 4,7 (3,2-6,8) ответственно, снижения доли больных с III ФК ХСН (p<0,001) в сравнении с исходными данными. Также было выявлено статистически значимое снижение общего количества аритмий (p<0,001). Через 6 месяцев после ЛЭЭ у больных ХТЭЛГ зарегистрировано статистически значимое снижение среднего давления в ЛА (p<0,001) и увеличение сократительной функции правого желудочка (p=0,01). В 11,4% случаев была зарегистрирована резидуальная легочная гипертензия. За период наблюдения не было зарегистрировано неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и летальных исходов.

Динамика распределения баллов шкалы одышки mMRC до и через 6 месяцев после ЛЭЭ представлена в таблице 3.

Как показано в таблице 3, исходно более 60% больных ХТЭЛГ оценивали выраженность одышки по шкале mMRC на уровне 3-4 баллов, что сопровождалось значительным снижением их физической активности. Через 6 месяцев после ЛЭЭ в 70% случаев выраженность одышки в исследуемой когорте больных была на уровне 0-1 балла и соответственно сопровождалось значительным увеличением физической активности.

В таблице 4 отражена динамика социально-трудового статуса у пациентов с ХТЭЛГ до и через 6 месяцев после хирургического лечения.

Как видно из таблицы 4, до ЛЭЭ количество пациентов трудоспособного возраста составило 61 человек – 77,2% от общего количества больных ХТЭЛГ. Из них 41 человек (67,2%) имели работу до ЛЭЭ и 20 (32,8%) человек не работали по причине основного заболевания. Больные ХТЭЛГ пенсионного возраста составили 18 человек (22,8% от общей группы), из которых 3

человека (16,7%) были работающими. Таким образом, общая доля работающих больных ХТЭЛГ до оперативного лечения составила 44 человека – 55,7% от исследуемой когорты.

В течение 6 месяцев после ЛЭЭ из подгруппы работающих пациентов трудоспособного возраста (41 человек) все вернулись к трудовой деятельности. Из подгруппы исходно безработных пациентов трудоспособного возраста (20 человек) 11 пациентов стали работать. При этом 3 изначально работающих больных пенсионного возраста после ЛЭЭ перестали заниматься трудовой деятельностью. Таким образом, в динамике в течение 6 месяцев после ЛЭЭ общая доля работающих больных составила 52 человека – 65,8% от исследуемой когорты без статистически значимых отличий с дооперационным уровнем (p=0,19), при этом значительно снизилась доля безработных больных трудоспособного возраста – с 25,3 до 11,4% (p=0,02). Следует особо отметить, что среди подгруппы пациентов трудоспособного возраста (61 человек) доля работающих пациентов в динамике увеличилась с 67,2 до 85,2%, что статистически значимо выше в сравнении с дооперационными показателями (p=0,03).

До ЛЭЭ у 32 больных (40,5%) была инвалидность 2 и 3 степени, через 6 месяцев после операции количество больных с инвалидностью составило 44 человека (55,7%) (p=0,08).

Чтобы выявить факторы, способные повлиять на возобновление трудовой деятельности у больных ХТЭЛГ через 6 месяцев после ЛЭЭ, был осуществлен одно- и многофакторный логистический регрессионный анализ, представленный в таблице 5. В анализ были включены больные ХТЭЛГ, которые не работали по причинам, связанным с основным заболеванием (n=64).

Таблица 2. Клинико-функциональные параметры пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией через 6 месяцев после оперативного лечения

Table 2. Clinical and functional parameters of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension 6 months follow-up after surgical treatment

Показатели, единицы измерений		(n=79)
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA, n (%)	I                  51 (64,6) II                  23 (29,1) III                       5 (6,3) IV                    0
Сахарный диабет 2-го типа, n (%)	5 (6,3)
Ожирение, n (%)	17 (21,5)
Ишемическая болезнь сердца, n (%)	7 (8,9)
Артериальная гипертензия, n (%)	23 (29,1)
Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%)	1 (1,3)
Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)	10 (12,7)
Фибрилляция предсердий, n (%)	14 (17,7)
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса, n (%)	23 (29,1)
Полная блокада правой ножки пучка Гиса, n (%)	1 (1,3)
Синусовая тахикардия, n (%)	4 (5,1)
Все аритмии, n (%)	42 (53,2)
Хроническая болезнь почек, n (%)	12 (15,2)
Среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст., (Me, 25-75%)	22,6 (14,8-29,1)
Резидуальная легочная гипертензия, n (%)	9 (11,4)
Фракционное изменение площади правого желудочка (%), (Me, 25-75%)	38,4 (32,3-40,9)
Фракция выброса левого желудочка (%), (Me, 25-75%)	64,7 (58,6-68,9)
Скорректированный по возрасту индекс коморбидности Чарльсона (баллы), (Me, 25-75%)	4,8 (3,0-6,5)

По данным однофакторного регрессионного анализа с возобновлением трудовой деятельности в отдаленный период после ЛЭЭ были ассоциированы 2-й этап МР и снижение выраженности одышки на ≥ 2 балла по шкале mMRC. Факторами, негативно влияющими на способность к трудовой деятельности, явились исходно высокий индекс коморбидности, инвалидность II группы, а также наличие фибрилляции предсердий или резидуальной легочной гипертензии через 6 месяцев после ЛЭЭ.

Многофакторный регрессионный анализ показал протектив-ное влияние 2-го этапа МР на социально-трудовой статус после

ЛЭЭ. При этом наличие фибрилляции предсердий и резидуальной легочной гипертензии негативно влияло на возобновление трудовой деятельности в отдаленный период после ЛЭЭ.

ОБСУЖДЕНИЕ

ХТЭЛГ – социально значимое заболевание, которое приводит к инвалидизации трудоспособных пациентов. Это обусловлено трудностями в своевременной диагностике и хрониза-цией заболевания на фоне патофизиологических изменений [2]. Несмотря на увеличение количества проводимых ЛЭЭ и совершенствование в хирургии ХТЭЛГ, не у всех больных уда-

Таблица 3. Динамика распределения баллов шкалы одышки mMRC у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией до и через 6 месяцев после хирургического лечения (n=79)

Table 3. Dynamics of the distribution of scores on the mMRC breathlessness scale in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension before and 6 months after surgical treatment (n=79)

Баллы До операции Через 6 месяцев после операции p 0 – я испытываю одышку только при энергичной физической нагрузке, n (%) 0 29 (22,8) <0,001 1 – я испытываю одышку, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь на небольшую возвышенность, n (%) 6 (7,6) 38 (48,1) <0,001 2 – из-за одышки я хожу медленнее своих сверстников, либо я вынужден останавливаться, когда иду по ровной местности в своем обычном темпе, n (%) 20 (25,3) 12 (15,2) 0,16 3 – я останавливаюсь из-за одышки через 100 метров или после нескольких минут ходьбы по ровной местности, n (%) 32 (40,5) 0 <0,001 4 – я слишком задыхаюсь, чтобы выходить из дома, либо я задыхаюсь при одевании и раздевании, n (%) 21 (26,6) 0 <0,001 Таблица 4. Динамика социально-трудового статуса у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией до и через 6 месяцев после хирургического лечения Table 4. Dynamics of social and labor status in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension before and 6 months after surgical treatment Форма занятости До операции (n=79) Через 6 месяцев после операции (n=79) p Работающие трудоспособного возраста, n (%) 41 (51,9) 52 (65,8) 0,07 Безработные трудоспособного возраста, n (%) 20 (25,3) 9 (11,4) 0,02 Неработающие пенсионеры, n (%) 15 (19) 18 (22,8) 0,55 Работающие пенсионеры, n (%) 3 (3,8) 0 0,08 II группа 18 (22,8) 19 (24,1) 0,85 Инвалидность, n (%) III группа 14 (17,7) 23 (29,1) 0,09 Таблица 5. Факторы, влияющие на возобновление трудовой деятельности через 6 месяцев после оперативного лечения у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией Table 5. Factors affecting the resumption of labor activity 6 months after surgical treatment in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension Предикторы ОШ 95% ДИ p Однофакторный анализ Возраст 0,7 (0,2-0,8) 0,01 Исходный индекс коморбидности Чарльсона ≥5 баллов 0,6 0,4-0,9 0,02 2-й этап медицинской реабилитации 6,1 4,5-7,8 <0,001 Снижение выраженности одышки на ≥2 балла по шкале mMRC через 6 месяцев после операции 3,1 1,6-6,9 0,03 Наличие фибрилляции предсердий через 6 месяцев после операции 0,3 0,03-0,7 0,001 Наличие инвалидности II группы до операции 0,7 0,09-0,9 0,01 Наличие инвалидности III группы до операции 0,9 0,5-2,1 0,23 Резидуальная легочная гипертензия 0,4 0,04-0,7 <0,001 Многофакторный анализ 2-й этап медицинской реабилитации 4,2 2,9-8,3 0,01 Наличие фибрилляции предсердий через 6 месяцев после операции 0,6 0,3-0,9 0,03 Резидуальная легочная гипертензия 0,7 0,2-0,8 0,01 ется достичь целевых показателей переносимости физической нагрузки. В связи с этим, одной из важных задач является восстановление трудовой деятельности данных пациентов [3].

В настоящем исследовании была изучена динамика социально-трудового статуса у больных ХТЭЛГ через 6 месяцев после ЛЭЭ и выявлены клинические факторы, влияющие на возобновления трудовой деятельности в отдаленный послеоперационный период.

Из исследуемой когорты до ЛЭЭ 55,7% пациента (включая 3 человека пенсионного возраста) занимались трудовой деятельностью, 25,3% больных трудоспособного возраста не работали по причине основного заболевания. За 6 месяцев наблюдения после ЛЭЭ все исходно работавшие пациенты вернулись к трудовой деятельности, кроме 3 человек пенсионного возраста. Также к профессиональной деятельности присоединились 11 ранее не работавших больных ХТЭЛГ трудоспособного возраста, что составило в динамике 65,8% от общей группы без значительных отличий. При этом значимо снизилась доля неработающих пациентов трудоспособного возраста (с 25,3 до 11,4%). Следует подчеркнуть, что в подгруппе пациентов трудоспособного возраста доля работающих больных в динамике увеличилась с 67,2 до 85,2%, что статистически значимо выше в сравнении с доопера-ционными показателями. По данным многофакторного регрессионного анализа прохождение 2-го этапа МР больными ХТЭЛГ ассоциировано с возвращением к профессиональному труду в течение 6 месяцев после оперативного лечения. Наличие ФП и резидуальной легочной гипертензии негативно повлияло на возобновление трудовой занятости в отдаленный период после ЛЭЭ.

Представление об эффективности МР у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями не исчерпывается влиянием на общую и сердечно-сосудистую смертность. По данным литературы, своевременное и комплексное проведение кардиореабилитации положительно влияет на состояние здоровья пациентов с ишемической болезнью сердца и способствует возвращению лиц, временно утративших трудоспособность, к трудовой деятельности после коронарного шунтирования [9]. Авторы, изучавшие воздействие низкоинтенсивной и низкодозовой реабилитации на группу пациентов с ХТЭЛГ, выявили ее положительное влияние на восстановительный период после оперативного лечения [10, 11]. В нашем исследовании 2-й этап МР явился ведущим про-тективным фактором для восстановления социально-трудового статуса у больных ХТЭЛГ в течение 6 месяцев после ЛЭЭ, что отражает ее высокую трудонаправленность.

Трудовая деятельность, как известно, связана с физической активностью. Изучая качество жизни в отдаленный период после ЛЭЭ, авторы выявили увеличение физической активности у больных ХТЭЛГ. При этом физический компонент здоровья оставался на среднем уровне. Факторами, негативно повлиявшими на показатели физического функционирования, явились высокая коморбидность и резидуальная легочная гипертензия [5]. Эти данные согласуются с настоящим исследованием, где резидуальная легочная гипертензия и сопутствующая ФП явились ограничительными факторами для возобновления трудового статуса в течение 6 месяцев после ЛЭЭ.

На основании вышеизложенного, создается необходимость расширения охвата проведения 2-го и последующих этапов МР у больных ХТЭЛГ с целью восстановления трудового потенциала.

Ограничения исследования. Исследование является ретроспективным. Для более детального изучения факторов, влияющих на социально-трудовой потенциал в отдаленный период после ЛЭЭ, необходим дальнейший набор материала.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Динамика социально-трудового статуса больных ХТЭЛГ через 6 месяцев после ЛЭЭ характеризуется значительным увеличением доли работающих пациентов трудоспособного возраста с 67,2 до 85,2% в сравнении с дооперационным уровнем.

Ведущим протективным фактором для восстановления трудового потенциала у больных ХТЭЛГ в течение 6 месяцев после ЛЭЭ является прохождение 2-го этапа реабилитационных мероприятий. Ограничительными факторами для возобновления трудовой деятельности после ЛЭЭ являются резидуальная легочная гипертензия и сопутствующая ФП.