Динамика заболеваемости тиреопатиями в допубертатный период детей из юго-западного региона Калужской области, облучённых внутриутробно вследствие инкорпорации техногенного йода-131

В предшествующей публикации [2] нами было показано, что у облучённых внутриутробно вследствие инкорпорации техногенного йода-131 детей из трёх юго-западных районов Калужской области – Жиздринского, Ульяновского и Хвастовичского, наиболее загрязнённых радионуклидами в этом регионе после аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), заболеваемость незлокачественными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) за двенадцатилетний период после аварии, в целом, была примерно в два с половиной раза выше, чем у проживающих в тех же районах их сверстников с необлучённой ЩЖ. Также было показано, что уровень заболеваемости тиреопатиями у облучённых in utero детей зависел от срока гестации, на который приходился период содержания техногенного йода-131 в окружающей среде, и был обусловлен динамикой активности ЩЖ плода по накоплению радиоактивного йода, меняющейся в течение его внутриутробного развития.

Вместе с тем, представляет интерес изучение не только суммарной заболеваемости ти-реопатиями у внутриутробно облучённых детей за весь период наблюдения, но и исследование динамики развития у них тиреоидной патологии и сопоставление её с динамикой заболеваемости болезнями ЩЖ у их необлучённых сверстников.

Таким образом, цель настоящего исследования – изучить динамику заболеваемости незлокачественной патологией ЩЖ в допубертатный период у облучённых in utero вследствие

Горобец В . Ф . – вед. научн. сотр., к.м.н. ФГБУ Минздравсоцразвития России.

инкорпорации техногенного йода-131 детей из юго-западного региона Калужской области и сопоставить ее с динамикой развития заболеваний ЩЖ у их необлучённых сверстников, проживающих в том же регионе.

Материалы и методы

Как и в предыдущей публикации [2], в данной работе в основную группу наблюдения были включены 420 детей (225 мальчиков и 195 девочек) из Жиздринского, Ульяновского и Хвасто-вичского районов Калужской области, которые были облучены внутриутробно в течение радио-йодного периода после аварии на ЧАЭС (с 29 апреля по 28 июля 1986 г.). Группу сравнения (контрольную), как и в упомянутой предыдущей публикации, составили 150 детей (70 мальчиков и 80 девочек) из семей иммигрантов, которые родились вне наблюдаемого региона и начали жить в нем после распада техногенного йода-131 (не ранее августа 1986 г.). Все наблюдавшиеся дети (облучённые и необлучённые) родились в период с 29 июля 1986 г. по 3 мая 1987 г. включительно. (Детальное обоснование критериев выбора детей для исследования и описание процесса их ежегодного клинического обследования с целью диагностики патологии ЩЖ представлено в упомянутой предыдущей публикации.)

Для изучения динамики заболеваемости тиреопатиями облучённых и необлучённых детей на стадии допубертатного развития весь двенадцатилетний период их наблюдения после рождения был разделён на четыре этапа: 1) 1-й – 3-й годы жизни обследованных; 2) 4-й – 6-й годы их жизни; 3) 7-й – 9-й годы их жизни; 4) 10-й – 12-й годы их жизни.

Заболеваемость патологией ЩЖ оценивалась с помощью «кумулятивного коэффициента заболеваемости» (ККЗ) [1], поскольку этот показатель наиболее подходит для решения поставленной в настоящей работе задачи. Данный показатель у облучённых и необлучённых детей вычислялся по формулам [1]:

ККЗо = 100 ■ (Ao / No) и ККЗк = 100 ■ (Aк / Nк), где А – число детей из наблюдавшейся группы, заболевших тиреопатиями за период наблюдения; N- общее число детей без тиреоидной патологии в начале каждого этапа общего периода наблюдения; подстрочные индексы «о» и «к» означают соответственно «облучённые» и «контроль»; множитель «100» использован, так как в настоящей работе ККЗ вычислялся из расчёта на 100 человек.

Условие, что в начале наблюдения все обследуемые не имеют патологии ЩЖ, должно соблюдаться (и соблюдалось) на каждом отдельном трёхлетнем этапе общего периода наблюдения: это значит, что лица, заболевшие тиреопатиями или выбывшие из-под наблюдения на каждом данном этапе наблюдения, не включались в дальнейшее исследование.

Для кумулятивных коэффициентов заболеваемости облучённых и необлучённых детей рассчитывались стандартные отклонения (СО) и 95 %-ные доверительные интервалы (ДИ), причём, эти расчёты опирались на биномиальное распределение, аппроксимированное нормальным распределением [1]. Формулы для расчета СО и ДИ были следующими:

СО = 4[ККЗ(100 - ККЗ)] /N ; 95 % - й ДИ = ККЗ ± (1,96 ■ СО), где СО – стандартное отклонение; ККЗ – кумулятивный коэффициент заболеваемости (в расчёте на 100 обследованных); N- число находящихся под наблюдением детей в начале периода (этапа) наблюдения без патологии ЩЖ; 95 %-й ДИ – 95 %-ный доверительный интервал для ККЗ.

Кумулятивные коэффициенты заболеваемости с показателями вариации рассчитывались по приведённым выше формулам отдельно для мальчиков и девочек с целью учёта гендерных различий, а при анализе общей заболеваемости (мальчиков и девочек вместе) в наблюдаемых группах вычислялись показатели, стандартизованные по полу (для исключения влияния гендерного фактора и получения возможности их сравнения между собой). При этом использовался косвенный метод стандартизации [1] с принятием условия, что в каждой исследуемой группе число мальчиков и девочек в начале периода (этапа) наблюдения одинаково и составляет половину общего количества детей, включённых в данную группу. Таким образом, формулы для расчёта стандартизованных по полу кумулятивных коэффициентов заболеваемости (как облучённых, так и необлучённых детей) с показателями вариации были следующими:

ККЗст = (ККЗм + ККЗд )/2    СОст = 7 [ККЗ^ (100 - ККЗст )] /N(95 % - й ДИ)ст = ККЗст ± (1,96 ■ СОст ), где показатели с подстрочным индексом «ст» являются стандартизованными по полу и относятся ко всей наблюдаемой группе (мальчики и девочки вместе); ККЗм и ККЗд – кумулятивные коэффициенты заболеваемости мальчиков и девочек исследуемой группы, соответственно; N- общее число детей в группе (мальчиков и девочек вместе).

Для облучённых внутриутробно детей вычислялся также относительный риск (ОР) развития тиреоидной патологии как отношение ККЗ в соответствующей группе облучённых к ККЗ в контрольной группе. Значения ОР вычисляли как отдельно для мальчиков и девочек, так и для всей группы облучённых (мальчиков и девочек вместе). В последнем случае использовали стандартизованные по полу величины ККЗ групп облучённых и контроля.

Кроме того, для каждого вычисленного значения ОР у мальчиков или у девочек рассчитывали доверительные границы по формуле [1]:

ln( ОР ) ±1, 964 var [ ln( ОР )] e                              , где е - основание натуральных логарифмов (In); var- variance, т.е. дисперсия ln(OP), которая в свою очередь вычислялась по формуле [1]:

var [In(OP)] = [(No - Ao) / NoAo] + [(Nk - Ak) / NkAk], где No и Nk - число лиц (мальчиков или девочек) без патологии ЩЖ в начале периода (этапа) наблюдения соответственно в группе облучённых и в контроле; Ао и Аk - число заболевших ти-реопатиями (мальчиков или девочек) за период (этап) наблюдения соответственно в группе облучённых и в контрольной группе.

При расчёте доверительных границ относительного риска для всей группы облучённых (мальчиков и девочек вместе) использовалась та же формула, однако с видоизмененной дисперсией ln(ОР):

var [ln(OP)] = [(No - A с o) / NoA с o] + [(Nk - A с k) / NkA с k], где No и Nk - число лиц (мальчиков и девочек вместе) без патологии ЩЖ в начале периода (этапа) наблюдения соответственно в группе облучённых и в контроле; Асо – скорректированное число заболевших тиреопатиями облучённых детей, которое вычисляется по формуле: 0,5No[(Aмо / Nмо) + (Aдо / Nдо)], где: No - число лиц (мальчиков и девочек вместе) без патологии ЩЖ в начале периода (этапа) наблюдения в группе облученных; Aмо - число заболевших тире-опатиями за период (этап) наблюдения облучённых мальчиков; Nмо - число мальчиков без патологии ЩЖ в начале периода (этапа) наблюдения в группе облучённых; Адо – число заболевших тиреопатиями за период (этап) наблюдения облучённых девочек; Nдо - число девочек без патологии ЩЖ в начале периода (этапа) наблюдения в группе облучённых; Асk - скорректированное число заболевших тиреопатиями детей контрольной группы, вычисляемое по формуле: 0,5Nк[(Aмк / Nмк) + (Aдк / NДк)], где Nк - число лиц (мальчиков и девочек вместе) без патологии ЩЖ в начале периода (этапа) наблюдения в контрольной группе; Aмк - число заболевших тиреопатиями за период (этап) наблюдения мальчиков контрольной группы; Nмк - число мальчиков без патологии ЩЖ в начале периода (этапа) наблюдения в контрольной группе; Адк – число заболевших тиреопатиями за период (этап) наблюдения девочек контрольной группы; Nдк - число девочек без патологии ЩЖ в начале периода (этапа) наблюдения в контрольной группе.

При сравнении заболеваемости тиреопатиями облучённых in utero детей и необлучённых детей контрольной группы статистически значимым более высокий уровень этой заболеваемости у облучённых считали в том случае, если нижняя доверительная граница относительного риска имела величину 1,00 и более [1].

Результаты и их обсуждение

Всего за двенадцатилетний период наблюдения среди облучённых внутриутробно детей заболевания щитовидной железы развились у 55 человек (25 мальчиков и 30 девочек), а среди детей контрольной группы – у 8 (3 мальчиков и 5 девочек). Структура выявленных тиреопатий и число заболевших ими представлены в таблице 1.

Как видно из этой таблицы, в основном, у всех заболевших и облучённых, и необлучён-ных детей выявлены проявления зобной болезни (лишь у трех облучённых диагностирована гипоплазия ЩЖ). Однако, если сравнивать развившуюся патологию ЩЖ в группе облучённых и в контрольной группе, то можно отметить, что примерно у 11 % заболевших облучённых детей были выявлены более выраженные формы зобной болезни (диффузный нетоксический зоб 2-й степени, диффузно-узловой нетоксический зоб), чем у заболевших необлучённых лиц, у всех из которых диагностирован диффузный нетоксический зоб 1-й степени.

Таблица 1

Заболевания щитовидной железы , развившиеся у детей основной и контрольной групп за двенадцатилетний период наблюдения после аварии на ЧАЭС , и число заболевших ими

Диагнозы	Группа облучённых in utero						Контрольная группа
	Число больных			% от всех заболевших			Число больных			% от всех заболевших
	м	д	м+д	м	д	м+д	м	д	м+д	м	д	м+д
Диффузный нетоксический зоб 1-й степени	21	25	46	84,0	83,3	83,6	3	5	8	100	100	100
Диффузный нетоксический зоб 2-й степени	2	2	4	8,0	6,7	7,3	–	–	–	–	–	–
Диффузно-узловой нетоксический зоб 1-й степени	1	1	2	4,0	3,3	3,6	–	–	–	–	–	–
Гипоплазия щитовидной железы	1	2	3	4,0	6,7	5,5	–	–	–	–	–	–
Все заболевшие тиреопатиями	25	30	55	100	100	100	3	5	8	100	100	100

Примечание: м – мальчики; д – девочки; м+д – мальчики и девочки вместе. Степень зоба оценивалась в соответствии с упрощённой классификацией, рекомендованной ВОЗ [4].

В таблице 2 представлена динамика количества выявлявшихся лиц с тиреоидной патологией в группе облучённых и в контроле в различные возрастные периоды наблюдения, а также количество детей без тиреопатий в начале каждого такого периода. Данные, приведённые в этой таблице, служат основой для расчета эпидемиологических показателей, отражающих заболеваемость патологией ЩЖ в обеих наблюдавшихся группах в различные допубертатные возрастные периоды наблюдения. Эти эпидемиологические показатели представлены в таблице 3.

Таблица 2

Число здоровых лиц в начале каждого периода наблюдения и заболевших тиреопатиями в группах облучённых in utero за счет инкорпорации техногенного йода -131 и необлучённых ( контроль ) детей

Возрастные периоды наблюдения	Пол	Облучённые in utero		Контрольная группа
		Число здоровых детей в начале периода наблюдения	Число детей, заболевших тиреопатия-ми в течение периода наблюдения	Число здоровых детей в начале периода наблюдения	Число детей, заболевших тиреопатия-ми в течение периода наблюдения
	м	225	1	70	0
0 – 3 года	ж	195	0	80	0
	м + ж	420	1	150	0
	м	191	7	65	0
4 – 6 лет	ж	167	10	78	1
	м + ж	358	17	143	1
	м	178	12	60	1
7 – 9 лет	ж	148	14	65	1
	м + ж	326	26	125	2
	м	150	5	42	2
10 – 12 лет	ж	123	6	47	3
	м + ж	273	11	89	5
	м	225	25	70	3
0 – 12 лет	ж	195	30	80	5
	м + ж	420	55	150	8

Таблица 3

Кумулятивные коэффициенты заболеваемости ( в расчете на 100 человек ) со стандартными отклонениями и 95 %- ми доверительными интервалами в группе облучённых in utero и в контрольной группе и относительные риски для облучённых с 95 %- ми доверительными границами

Пол	Возрастные периоды наблюдения	Кумулятивные коэффициенты заболеваемости со стандартными отклонениями и 95 %-ми доверительными интервалами		Относительные риски с 95 %-ми ДГ
		Контрольная группа	Облучённые in utero
Мужской	0 – 3 года	0,00	0,44 ± 0,44 (- 0,42 – 1,31)	Не определимо1
	4 – 6 лет	0,00	3,66 ± 1,36 (1,00 – 6,33)	Не определимо1
	7 – 9 лет	1,67 ± 1,65 (- 1,57 – 4,91)	6,74 ± 1,88 (3,06 – 10,43)	4,04 (0,54; 30,46)
	10 – 12 лет	4,76 ± 3,29 (- 1,68 – 11,20)	3,33 ± 1,47 (0,46 – 6,21)	0,70 (0,14; 3,48)
	0 – 12 лет	4,29 ± 2,42 (- 0,46 – 9,03)	11,11 ± 2,10 (7,00 – 15,12)	2,59 (0,81; 8,33)
Женский	0 – 3 года	0,00	0,00	Не определимо1
	4 – 6 лет	1,28 ± 1,27 (- 1,21 – 3,78)	5,99 ± 1,84 (2,39 – 9,59)	4,67 (0,61; 35,85)
	7 – 9 лет	1,54 ± 1,53 (- 1,45 – 4,53)	9,46 ± 2,41 (4,74 – 14,17)	6,15 (0,83; 45,78)
	10 – 12 лет	6,38 ± 3,57 (- 0,61 – 13,37)	4,88 ± 1,94 (1,07 – 8,68)	0,76 (0,20; 2,93)
	0 – 12 лет	6,25 ± 2,71 (0,95 – 11,55)	15,38 ± 2,58 (10,32 – 20,45)	2,46 (0,99; 6,12)
м + ж	0 – 3 года	0,00	0,22 ± 0,23 (- 0,23 – 0,67)	Не определимо1
	4 – 6 лет	0,64 ± 0,67 (- 0,67 – 1,95)	4,83 ± 1,13 (2,61 – 7,05)	7,53 (0,93; 60,98)
	7 – 9 лет	1,60 ± 1,12 (- 0,60 – 3,80)	8,10 ± 1,51 (5,14 – 11,06)	5,05 (1,22; 20,94)
	10 – 12 лет	5,57 ± 2,43 (0,81 – 10,34)	4,11 ± 1,20 (1,75 – 6,46)	0,74 (0,26; 2,06)
	0 – 12 лет	5,27 ± 1,82 (1,69 – 8,84)	13,25 ± 1,65 (10,01 – 16,49)	2,51 (1,22; 5,17)

Примечание: 1Относительный риск рассчитать невозможно – деление на ноль. «М + ж» – мальчики и девочки вместе, для этой категории приведены стандартизованные по полу показатели. ДГ – доверительные границы.

Сопоставление приведённых в таблице 3 кумулятивных коэффициентов заболеваемости в различные возрастные периоды наблюдения в группах облучённых и необлучённых детей показывает, что имели место не только количественные различия между ними, но и различалась динамика изменений кумулятивной заболеваемости по мере взросления наблюдавшегося контингента. Так, в контрольной группе кумулятивная заболеваемость постепенно прогрессивно возрастала, достигнув максимума в возрастном периоде наблюдения от 10 до 12 лет. В то же время в группе облучённых in utero детей заболеваемость тиреопатиями с возрастом вначале резко увеличивалась, достигнув максимума в возрастном периоде от 7 до 9 лет, а затем – в период от 10 до 12 лет – существенно снизилась до уровня, даже несколько более низкого, чем заболеваемость в этот же период в контрольной группе. Необходимо отметить, что такие различающиеся по характеру картины динамики кумулятивной заболеваемости облучённых in ute-ro и необлучённых детей были аналогичными и у мальчиков и у девочек обеих групп.

На наш взгляд, представленная картина возрастной динамики заболеваемости тиреопа-тиями у облучённых in utero детей напоминает описанные Е.М. Паршковым и соавторами [3] половозрастные закономерности развития онкопатологии у населения, проживающего на загрязненных радионуклидами после чернобыльской аварии территориях. Эти авторы на большом фактическом материале показали, что у детей и подростков радиационно загрязнённых Брянской и Белгородской областей наиболее высокий темп прироста онкозаболеваемости наблюдался в период от 5 до 9 лет после аварии на ЧАЭС (то есть примерно в тот же срок, когда отмечалась максимальная кумулятивная заболеваемость нераковыми тиреопатиями у наблюдавшихся нами облучённых in utero детей), а в следующую пятилетку (10-14 лет после аварии) заболеваемость онкопатологией у этого контингента снижалась по сравнению с предыдущей пятилеткой (как и в нашем случае). Также авторы данного исследования установили, что выраженный рост заболеваемости отмечался, главным образом, у лиц более молодого возраста, а в более старших возрастных группах темп прироста частоты развития злокачественных новообразований был низким, то есть рост онкозаболеваемости происходил, в основном, за счет сокращения уровня онкопатологии старших возрастных групп. Авторы делают вывод, что в данном случае имеет место более раннее проявление скрытых форм злокачественных опухолей, которые в обычной ситуации могли бы клинически манифестироваться у заболевших лиц в более зрелом возрасте.

По аналогии с вышеизложенным, можно предположить, что и в нашем исследовании внутриутробное облучение за счет инкорпорации йода-131 способствовало более ранней клинической манифестации тиреоидной патологии у более предрасположенных к её развитию лиц, и это способствовало снижению заболеваемости у детей на последнем этапе периода наблюдения, поскольку значительная часть предрасположенных к развитию тиреопатий уже заболела на предыдущих этапах. В то же время можно полагать, что при отсутствии внутриутробного облучения характер динамики частоты развития болезней ЩЖ у детей, проживающих в условиях умеренного йодного дефицита, будет аналогичен тому, который мы наблюдали в контрольной группе: то есть постепенный прогрессирующий рост кумулятивной заболеваемости, обусловленный увеличивающейся длительностью времени воздействия негативного фактора (йодного дефицита), что и вызывает прогрессирующий рост развития заболеваний ЩЖ у лиц с различной степенью предрасположенности к ним.

Заключение

Таким образом, проведённые исследования показали, что имелись не только количественные отличия в заболеваемости тиреопатиями в допубертатный период у проживавших в йоддефицитном юго-западном регионе Калужской области облучённых in utero вследствие инкорпорации техногенного йода-131 и необлучённых детей, но различался и характер динамики этой заболеваемости по мере взросления указанного контингента. При этом у необлучённых детей кумулятивная заболеваемость нераковой патологией ЩЖ постепенно прогрессивно увеличивалась по мере их взросления, достигнув максимума на последнем этапе двенадцатилетнего периода наблюдения, тогда как у внутриутробно облучённых детей частота развития тире-опатий вначале резко возрастала, достигнув максимума в возрастном периоде от 7 до 9 лет, а на завершающем этапе наблюдения (в возрастном периоде от 10 до 12 лет) снизилась до уровня, который был даже несколько ниже, чем наблюдавшийся в этот же период в группе не-облучённых детей.