Дисфункция мейбомиевых желез и синдром сухого глаза у пациента рефракционного профиля (клинический случай)

Синдром сухого глаза (ССГ) – это хроническое многофакторное заболевание глазной поверхности, вызванное нарушением качества, количества и динамики слезопродукции, приводящее к нестабильности слезной пленки или дисбалансу структурных компонентов глазной поверхности, обусловленное воспалением, повреждением и нейросенсорными нарушениями, приводящими к зрительному дискомфорту [1; 2]. Общепризнанной классификацией ССГ считается разделение на испарительную форму, обусловленную повышенной испаряемостью слезы с глазной поверхности, воднодефицитную форму, обусловленную недостаточным увлажнением глазной поверхности, и смешанную форму [2]. Согласно заключению отчета рабочей группы TFOS DEWS II в 75% случаев ССГ обусловлен дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ), что сопровождается повышенной испаряемостью слезы с глазной поверхности и является основной причиной зрительного дискомфорта у пациентов [2; 3].

ДМЖ, характеризующаяся обструкцией терминальных выводных протоков мейбомиевых желез и сопровождающаяся качественным и/или количественным изменениями секреции этих желез, является основной причиной испарительной формы ССГ ввиду отсутствия должного поступления фосфолипидов в липидный слой слезной пленки [3; 4]. Основными жалобами пациентов с ДМЖ и ассоциированного с ней ССГ испарительной формы являются ощущение песка и сухости глаз, раздражение краев век, покраснение глазной поверхности [5; 6]. В связи с этим важным аспектом является своевременный скрининг состояния глазной поверхности на предмет ДМЖ и ССГ для оптимальной и комфортной зрительной работы.

В связи с работой в отделении с пациентами рефракционного профиля одной из диагностируемых форм ССГ является испарительная форма, обусловленная ДМЖ. Следовательно, перед проведением кераторефракцион-ной хирургии (КРХ) необходимо провести лечение закупоренных протоков мейбомиевых желез и восстановить состояние слезной пленки.

Описание клинического случая

В мае 2023 года в отделение лазерной рефракционной хирургии «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» г. Москва обратился пациент Р. 26 лет с диагнозом стационарная миопия средней степени, миопический астигматизм на оба глаза для возможности

проведения лазерной коррекции зрения. Пациенту Р. была проведена стандартная рефракционная диагностика и консультация у офтальмохирурга. Критериями исключения проведения кераторефракционной диагностики служили сопутствующая соматическая патология: аритмии, нервно-психические расстройства, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия), прием ретиноидов при лечении розацеи и офтальмологическая патология: дистрофии и дегенерации роговицы,катаракта, глаукома, нарушение бинокулярных функций, нистагм, отслойка сетчатки. Основные жалобы пациента Р. были низкие зрительные функции на оба глаза без очковой коррекции со школьных лет и ощущение сухости глазной поверхности. Использовал со школьных лет очки для постоянного ношения. Из анамнеза пациента Р. известно, что с 2018 года наблюдается у гастроэнтеролога по м/ж по поводу лечения хронического гастрита и дисфункции кардии пищевода.

При проведении биомикроскопии и выполнении общих стандартных офтальмологических исследований глазной поверхности у пациента Р. была обнаружена ДМЖ средней степени и испарительная форма ССГ. В связи с этим было принято решение о проведении курса консервативного лечения по восстановлению глазной поверхности и секреторной работы мейбомиевых желез с использованием разработанного на базе научно-технического отдела микрохирургического инструмента для массажа век.

Результаты инструментальных исследований

Данные визометрии без применения медикаментозного мидриаза: Vis OD = 0,04 sph -3,75 cyl -0,5 D ax 160 = 1,0; Vis OS = 0,04 sph -4,0 cyl -0,5 D ax 175 = 1,0. Параметры средней кератометрии: Кср.OD = 43,5 D; Кср. OS = 43,75 D. Характер зрения бинокулярный, тест Шобе-ра – норма. Данные рефракционной карты Pentacam OU без патологических изменений профиля роговицы.

При проведении биомикроскопии у пациента Р. были обнаружены закапсулированные выводные протоки мейбомиевых желез верхнего и преимущественно нижнего века обоих глаз. При проведении пробы Норна на OD отмечалось время разрыва слезной пленки (ВРСП) на 5 секунде и на OS – на 6 секунде. При выполнении теста Ширмера-1 не обнаружено снижение слезопродукции и результаты были следующие: на OD = 20 мм, на OS = 20 мм. Окрашивание глазной поверхности р-ром флюоресцеина не выявило эпителиальных дефектов. Также пациенту Р. был проведен скрининг состояния глазной поверхности с помощью диагностического модуля щелевой лампы Me-diworks Dry Eye Slit Lamp Diagnostic System, отчет которой показал снижение ВРСП, где на OD отмечалось ВРСП на 6,1 секунде и на OS – на 6,9 секунде. При измерении толщины липидного слоя слезной пленки на оба глаза была установлена испарительная форма ССГ средней степени с 37% потерей секрета мейбомиевых желез.

Согласно данным субъективного и объективного исследований по состоянию глазной поверхности у пациента Р. была обнаружена ДМЖ средней степени и испарительная форма ССГ, что требовало пересмотра вопроса о проведении КРХ.

Пациенту Р. была назначена инстилляция в оба глаза стероидной противовоспалительной, антибактериальной и увлажняющей слезозаместительной терапии в течение месяца. А также двухкратный массаж верхнего и нижнего века с использованием разработанной полезной модели (Патент РФ № 216164) с применением глазного геля для гигиены век в течение месяца [7].

Через месяц после проведенного лечения пациенту Р. повторили стандартную рефракционную диагностику, где по-прежнему не отмечалось патологических изменений в рефракционном статусе. Результаты биомикроскопии переднего отрезка не выявили изменений со стороны глазной поверхности и краев век. Жалоб на зрительный дискомфорт, обусловленный сухостью глазной поверхности, не было отмечено. При проведении пробы Норна на OD отмечалось ВРСП на 21 секунде и на OS – на 20 секунде. Результаты диагностического модуля щелевой лампы Mediworks Dry Eye Slit Lamp Diagnostic System показали: на OD отмечалось ВРСП на 16 секунде и на OS – на 15,9 секунде. Потеря секрета мейбомиевых желез на оба глаза составила 3% и распределение толщины липидного слоя слезной пленки соответствовало ≥80 нм. В связи с нормализацией секреторной работы мейбомиевых желез и восстановлению глазной поверхности пациенту Р. можно планировать выполнение КРХ.

Обсуждение

Данный клинический случай демонстрирует необходимость тщательного предоперационного диагностического скрининга состояния глазной поверхности и оценки функционально-секреторной работы мейбомиевых желез с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений и безопасному планированию КРХ.

Согласно данным литературы традиционное лечение ДМЖ заключается в назначении теплых компрессов, массажа и гигиены век, которое направлено на устранение железистой обструкции и облегчение оттока мейбомиевого секрета [8–10]. В последние годы появились новые методы диагностической визуализации и терапии ДМЖ, такие как направленная тепловая пульсация и интенсивная импульсная светотерапия [11]. Также пациентам с ДМЖ и ССГ испарительной формы крайне важно пересмотреть образ жизни, рацион питания, ношение мягких контактных линз, прием лекарственных препаратов, лечение сопутствующих заболеваний, бытовые условия дома и работы. Рекомендован регулярный профилактический осмотр у офтальмолога раз в полгода на оценку статуса глазной поверхности [12; 13] .

Заключение

Таким образом, предложенная полезная модель лечения дисфункции мейбомиевых желез и ассоци-

ированного с ней синдрома сухого глаза позволяет стабилизировать секреторную работу этих желез и как следствие восстановить состояние слезной пленки, что способствует безопасному планированию кератореф-ракционной хирургии.

Соблюдение этических стандартов: от пациента Р. получено согласие на диагностику, курс консервативного лечения и массажа век и обработку персональных данных.

Вклад авторов в работу : А.В. Дога, С.А. Борзенок, И.А. Мушкова – научное консультирование, редактирование статьи, окончательное одобрение варианта статьи для опубликования; А.Н. Каримова, М.Х. Хубе-цова, Д.С. Островский – научная идея и дизайн работы, сбор данных, написание текста, редактирование статьи; М.Р. Образцова – сбор данных, написание текста.

Participation of the authors : A.V. Doga, S.A. Borzenok, I.A. Mushkova – scientific consulting, editing of the article, final approval of the version of the article for publication; A.N. Karimova, M.Kh. Khubetsova, D.S. Ostrovskiy – scientific idea and design of the work, data collection, writing of the text, editing of the article; M.R. Obraztsova – data collection, writing of the text.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).