Дискуссионные вопросы возрастной анатомии тонкой кишки у человека

Введение. Развитие новых направлений в оперативной хирургии всегда требуют их анатомического обоснования. Поэтому появление микрохирургической анатомии как анатомической основы развивающейся микрохирургии является абсолютной закономерным (12). Это в полной мере относится и к макро- и микроскопической анатомии тонкой и толстой кишки и ее гистотопографии (артерии, вены, нервы, протоки желез, лимфатические сосуды оболочек кишки и т.д.) в бурно развивающейся абдоминальной хирургии.

Морфо-функциональные особенности строения тонкой кишки человека, по нашим данным, зависят от возраста и структуры стенки кишки. В образовании стромы ворсинок новорожденных, детей и взрослых участвуют коллагеновые, эластические, ретикулярные волокна и пучки гладкомышечных клеток. Анатомия тонкой кишки необходима для расшифровки механизмов пищеварения, всасывания, секреции и патологических изменений.

Цель исследования – описать возрастные особенности строения структур стенок тонкой кишки у человека.

Материал и методы исследования. Объектом для исследования служили 137 трупов людей различных возрастов, умерших причины которых не связанны с заболеваниями органов брюшной полости, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Материал исследования трупов людей распределяли согласно классификации периодов жизни человека по данным Международного симпозиума по возрастным особенностям, созванного в Москве (1965).

Для исследования использованы макро- и микроскопические методы, окраска гистологических срезов по ван Гизон, гематоксилин – эозином и азур II– эозином, пучков коллагеновых волокон – по Маллори и толуидиновым синим, эластических волокон – резорцин – фуксином по Вейгерту и орсеином методом Тенцера – Унна, ретикулярных волокон по Футу и др.

Подсчет клеток производили с помощью сетки А.А. Глаголева по С.Б. Стефанову с последующей стастической обработкой по Стенли Гланцу (1999).

Результаты исследования и их обсуждение. Установлено, что пучки соединительной ткани вдаются в строму ворсинок, которые являются выростами слизистой оболочки. Мышечная пластика слизистой оболочки в образовании ворсинок не участвует и не вдается в сторону ворсинок. Отмечаются локальные особенности в строении ворсинок на протяжении длины тонкой кишки. Наибольшие размеры ворсинок определяются в двенадцатиперстной и тонкой кишке по сравнению с подвздошной кишкой.

Если рассматривать сведения о развитии тонкой кишки человека, его отделов и оболочек, то очевидна дискуссионность затрагиваемых вопросов. Так, данные о сроках развития ворсинок и кишечных крипт у человека весьма противоречивы. Ряд авторов [16, 18, 28, 29, 30] считает, что указанные образования формируются у плода 89-175 мм длины, а [29] полагает этот срок удлиненным и наблюдал их появление у плодов человека 78 мм длины. В отношении начальных стадий эмбриогенеза, другого мнения придерживаются некоторые исследователи [14, 15, 18], которые пишут, что в эмбриогенезе человека усиленный рост кишечной трубки в 4-6 недель, а у плодов в 3-4 и 8-10 месяцев. Закладка новых петель кишки происходит на 6 неделе, в противовес данным (26) отмечавшего формирование петель на 4-5 неделе.

У эмбриона человека в тонкой кишке сначала закладываются ворсинки на 7-8 неделе, а потом кишечные крипты на 11 неделе, а дуоденальные железы – на 7 месяце. Другие данные приводит [32] в отношении эмбриогенеза ворсинок и слоев стенки тонкой кишки человека, в частности, ворсинки в раннем периоде эмбриона появляются на 6 неделе в 12-перстной кишке, на 7 неделе – в тощей и 8 неделе – подвздошной. К 12 неделе все основные части стенки тонкой кишки у эмбрионов человека сфармированны.

Гистогенез тонкой кишки человека начинается с 6 недель. В это время появляются мышечные клетки. Гистогенетические процессы в стенке тонкой кишки человека протекают асинхронно по отделам и по слоям [6,19]. По их мнению, тканевая дифференцировка идет в направлении от 12-перстной кишки в проксимально – дистальном направлении.

Строение ворсинок и архитектоника их соединительной ткани меняются в онтогенезе. В строме ворсинок у плодов 4-7 месяцев отсутствуют миоциты. Миоциты появляются у детей в связи со сменной молочного питания на смешанное. Также в возрасте 4-7 месяцев у плодов в ворсинках не обнаруживаются эластические волокна, имеются лишь коллагеновые и ретикулярные волокна. В слизистой оболочке рассеяны ретикулярные волокна, слагающие в крупнопетлистую сеть с петлями разнообразной формы. Пучок миоцитов ворсинок отходит от мышечной пластинки слизистой оболочки. У человека хорошо определяется на гистогологических срезах мышечная пластинка, которая отделяет слизистую оболочку от подслизистой основы. Мышечная пластинка имеет два слоя миоцитов – круговой и косой со стороны ворсинок и продольный со стороны подслизистой основы. Между этими двумя слоями мышечной пластинки миоциты переплетаются друг с другом. Толщина мышечной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки человека зависит от возраста, так у плодов мышечная пластинка толщиной 10-15 мкм, у новорожденных – 15-20 мкм, у детей (1-3 лет) – 30-50 мкм, у взрослых (22-60 лет) – 40-60 мкм, у стариков – 15-30 мкм. Следует отметить и тот факт, что мышечная пластинка в 12-перстной и тощей кишке толще равна 30-60 мкм и больше, чем в подвздошной – 10-20 мкм.

Морфологические особенности структур стенки тонкой кишки человека в онтогенезе, по сведениям литературы, разноречивы. Так [3,4] нормальной высоты ворсинок в 12-перстной кишке человека считают 260-499 мкм, ниже 250 мкм – атрофия, выше 499 – гипертрофия, а [2] приводят в этих же отделах тонкой кишки другие показатели о высоте ворсинок – 400-250 мкм, т.е. в 2 раза длиннее, по сравнению с данными [3, 4]. По [1] высота ворсинок тощей кишки 35 мкм, по (8) в тощей кишке – 468 мкм по [19] высота ворсинок доходит до 1500 мкм, т.е. 6-кратная разница. Разноречивые данные литературы о размерах и плотности ворсинок, крипт и толщине слизистой оболочки тонкой кишки человека сгруппированы в таблицах 1, 2.

Кахаров А. [14] подсчитал количество ворсинок на 1мм2 и находил 14-16 в тощей, 12-14 в подвздошной кишке человека. Различные формы и количества ворсинок в разных отделах тонкой кишки определяют локальные отличия млечных синусов ворсинок. В толще ворсинок находится соединительная ткань и клеточные элементы, в которой лежат центральный млечный синус, гемокапилляры, нервы и лейомиоциты, отходящие от мышечной пластинки слизистой оболочки [23, 31]. [23] отмечает, что размеры ворсинок тонкой кишки у новорожденных и детей меньше, чем у взрослых. На протяжении всей тонкой кишки имеются локальные особенности в размерах ворсинок. Вокруг лимфоидных узелков ворсинки широкие (350-370 мкм), чем в местах лишенных их. У человека конической и цилиндрической формы толщиной 60-100 мкм, высотой – 600-800 мкм. По величине основания ворсинки слизистой оболочки тонкой кишки новорожденных детей [13] различает узкие (300-400 мкм), средние (400-500) и широкие (600-1000 мкм). В отдельных случаях встречаются длинные ворсинки, образующие «перекладины-аркады» с двумя основаниями. Крипты тонкой кишки у человека составляют 1/3-1/4 от высоты ворсинок [8].

Особо актуально встает вопрос об углубленном знании морфологии ворсинок, складок, крипт, лимфоидных узелков и других структур слизистой оболочки тонкой кишки в связи с успешным испытанием изобретения израильского ученного Гавриэля Илдана (2000) специалистов Королевского лондонского госпиталя, создавших таблетку, капсулу размерами 11 мм х 30 мм, при глотании которой и прохождении через желудочно-кишечный тракт дает непрерывную фотосъемку в течении 6 часов эндоскопической картины слизистой оболочки органов пищеварения.

Сведения о плотности ворсинок тонкой киш-

Таблица 1.

Данные о размерах ворсинок тонкой кишки у лиц зрелого возраста II периоде

№ п/п	Автор	Год издания	Размер ворсинок (в мкм)
			Высота (длина)	Диаметр (ширина)
1.	Yos	1962	345-515	100-150
2.	Madanogolphin	1965	333-476	80-140
3.	Э.Р.Шрайбан	1967	600-800	80-100
4.	Knaus	1955	500-1000	---
5.	Deren	1968	120-465	96-300
6.	Dobbins	1970	432-524	96-300
7.	И.О. Федотова	1971	463+14 (400-529)	116+4 (96+136)
8.	В.Г. Сорока	1972	500-1500	100
9.	А.В. Фролькис	1973	406-528	96-300
10.	Е.А. Беюл и соавт.	1975	240-499	---
11.	А.Б. Берлин и соавт.	1975	400-850	---
12.	Л.И. Аруин и соавт.	1976	350-370	---
13.	Т.С. Гусейнов	1996	280-1300	100-330

Таблица 2.

Сведения о плотности ворсинок тонкой кишки у взрослого человека

№ п/п Автор Год публ. работы Часть тонкой кишки Плотность ворсинок на мм2 1 2 3 4 5 1. Kurts 1967 Тощая Подвздошная 8-16 7-12 2. А. Кахаров 1963 Тощая Подвздошная 14-26 12-14 3. Н.А. Юрина 1963 Тощая Подвздошная 22-40 18-31 4. В.К. Кравченко 1970 12 п.к. верхняя часть 16-20 Нисходящая 20-25 Горизонтальная 20-25 Восходящая 24-27 5. Т.С. Гусейнов 1981 12 п.к. верхняя часть 23,8+0,18 Нисходящая 21,0+0,2 Горизонтальная 20,1+0,2 Восходящая 21,0+0,17 Тощая кишка 27+0,5 Подвздошная 15+0,3 6. Н.Р. Карелина 1978 Тощая Подвздошная 18-22 20-24 ки у взрослого человека .

Возрастная оценка морфологии структур стенки тонкой кишки человека находит применение при учете назначения лечебного питания, механизмов всасывания из энтеральной среды, расшифровке пищеварительного гомеостаза.

Согласно установившимся представлениям восстановление констант внутренней среды при возникновении изменений, обусловленных внешними или внутренними возмущающимися воздействиями, обеспечивается координированной деятельностью гомеостатических механизмов, функционирующих на молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органом и системном

Таблица 3.

Данные литературы о толщине слизистой оболочки тонкой кишки у взрослого человека

№ п/п	Автор	Год издания работы	Часть тонкой кишки	Толщина слизистой оболочки в мкм
1.	Yos	1962	Тощая	515-715
2.	Madanogopаlan	1965	Тощая	417-718
3.	Н.Б. Шалыгина	1969	Тощая	750+65
4.	О.И. Федотова	1971	Тощая 12 перстная	572-748 750-780
5.	Е.А. Беюл и соавт.	1975	Тощая	530-1200 (725+3)
6.	Т.С. Гусейнов	1999	12 перстная	820
7.	Т.С. Гусейнов	2000	Тощая	745
8.	Т.С. Гусейнов	2000	Подвздошная	675

Таблица 4.

Толщина (в мкм) слизистой оболочки тонкой кишки человека различного возраста

Возрастная группа 12 перстная кишка Тощая кишка Подвздошная кишка Плоды 500-520 480-510 350-370 Новорожденные 650-670 550-560 400-415 Грудные дети 710-725 620-630 420-430 I период детства 780-800 655-670 435-450 Юношеский возраст 800-810 710-720 515-530 Зрелый возраст, I период 820-825 745-760 675-680 Зрелый возраст, II период 820-830 746-760 675-680 Пожилой возраст 750-760 650-670 610-630 Старческий возраст 720-730 620-635 580-610 уровнях (7).

Детальное знание анатомических структур стенки тонкой и толстой кишки на макро- и микроскопических уровнях исследования позволяет успешно развивать микрохирургию, имеющая важнейшее значение при оперативных реконструктивных вмешательствах на мелких анатомических объектах. Микроанатомия, микрохирургия гистотопография наряду с современными техническими достижениями позволяет по новому освещать перспективы микрохирургической анатомии с тщательной морфологией с вариационностатистической обработкой.

При ознакомлении с данными литературы по морфологии тонкой кишки отмечается наличие разноречивых сведений в отношении размеров и плотности ворсинок толщины слизистой оболочки, размер крипт и других структур.

Так по данным ряда исследователей длина (высота) ворсинок тонкой кишки у человека варьируется от 250 мкм до 1500 мкм (3, 4, 9, 10, 11, 17, 20, 21, 22, 24, 27, 29, 30) имеется 6-кратная разница между описаниями различный авторов, а ширина (диаметр) ворсинок находится в пределах от 80 мкм (23, 32) до 1000 мкм (13) т.е. почти 12-кратная разница. Такую широкую вариацию в отношении высоты и ширины ворсинок тонкой кишки человека, по – видимому, можно объяснить, что не казан отдел кишки, не приведены локальные и возрастные особенности, техническими погрешностями при гистологической обработке и отсутствием детализации возрастной принадлежности, а также онтогенетическими особенностями развития ворсинок и принципом асинхронизации и гетерохронии, ибо не все ворсинки на всем протяжении развиваются равномерно.

Такая же картина при сравнении плотности ворсинок тонкой кишки у человека. Так, по мнению исследователей плотность ворсинок слизистой оболочки на 1мм2 в двенадцатиперстной кишке варьируется от 16 (15) до 27 в тощей от 8 до 31 (25) т.е. 3-4 кратная разница. А между тем эти широкие колебания не в полной мере помогают диагностике и лечению больных с заболеваниями тонкой кишки.

Отсутствие достоверных морфологических и морфометрических данных о строении ворсинок затрудняет диагностику и лечение энтероколитов и путает врачей в динамике заболеваний и мешает профилактике гастроэнтерологических заболеваний, затрудняет геронтологические проблемы в гастроэнтерологии.

Глубокое понимание анатомических изменений в стенке тонкой кишки у человека в возрастном плане позволяет четко отличить нормальные, старческие и патологические проявления, к сожалению многие врачи гастроэнтерологии весьма слабо знакомы с современными успехами морфологии желудочно-кишечного тракта.

Однако, не зная общих закономерностей старения, довольно трудно провести границу между возрастными изменениями и наступающими патологическими процессами (5).

Данные литературы о толщине слизистой оболочки тонкой кишки у взрослого человека

Мембране энтероцитов, осуществляется конечные этапы гидролиза нутриентов. На структурных элементах пристеночного слоя и на поверхности эпителиальных клеток осуществляются секреция, сорбция, всасывание и транспорт пищевых веществ.

Нами обнаружены локальные особенности в строении складок слизистой оболочки тонкой кишки человека. Высота круговых складок в 12 перстной кишке и начальном отделе тощей кишке и начальном отделе тощей кишки варьируется от 4-6 мм до 12-14 мм при ширине их 2-4 мм. На 1мм2 слизистой оболочки встречаются 4-5 складок в 12 перстной и тощей кишке. А в подвздошной кишке высота складок колеблется от 1-2 мм до 3-4 мм при ширине 0,5-1 мм, количество складок на 1 см2 равно 1-2. В среднем по нашим наблюдениям общая толщина слизистой оболочки тонкой кишки человека зависит от части кишки ит возрастной принадлежности, а по сведениям литературы морфометрические данные отражены в таблицах (3, 4).

Заключение.

Тонкая кишка у человека и животных занимает особое место среди внутренних органов, как экологический барьер между экзогенными и эксогенными алиментарными веществами, обеспечивающий многообразные контакты пищевых и иммунных веществ, микробных, вирусных, грибковых, паразитарных и других патогенных и сапрофитных агентов с целью сохранения оптимального гомеостаза организма человека и животных.

Особое значение имеют в клинике внутренних болезней поражение тонкой кишки, как важнейшей части кишечника, наряду с толстой кишкой.

Тонкая кишка является важнейшей и центральной частью пищеварительной системы, обеспечивающей организм животных и человека многочисленными функциями, развившейся из среднего отдела туловищной кишки. Тонкая кишка обеспечивает выполнение многочисленных жизненно необходимых функций в организме.

Современные знания об анатомии тонкой кишки необходимы при диагностике и лечении энтеритов, энтеропатий, гастроеюнальной язвы целиакии, энтероколитов, опухолевой, травм, идиопатической стеатореи нетропической спру и т.д. В России каждый десятый взрослый житель страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения.

Таким образом, современные углубленные знания по возрастной анатомии весьма полезны при расшифровке поражения тонкой кишки с учетом возраста и локальных особенностей строения её структур.