Дисплазия лёгкой степени, эндоскопические предикторы, тактика ведения

Цель: улучшить информативность диагностики дисплазии путём комбинирования эндоскопии в белом свете с хромоскопией, дополненной прицельной браш-биопсией с цитологическим исследованием.

Материалы и методы

Дизайн исследования: в рамках выполнения приложения к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004г. № 248 проведены эзофагогастродуоденоскопии с забором материала для определения H. Pylori, для улучшения точности диагностики мы использовали эндоскопию в белом свете в комбинации с хромоэндоскопией и прицельной браш-биопсией. В первую очередь, ставили перед собой задачи:

• -    сопоставить результаты цитологического исследования браш-препарата с эндоскопической картиной;

• -    провести проспективный анализ эффективности лечения пациентов с дисплазией лёгкой степени на основании респонденского опроса и дополнительного обследования (эзофагогастродуоденоскопия, биопсия, морфологическое исследование и цитологическое исследование мазков-отпечатков).

За период с 2016 по 2018 год в исследование включён 41 пациент, проходивших обследование и лечение по поводу хронического гастрита в условиях поликлиники ГБУЗ НСО ГКБ № 2, у данной группы больных по результатам цитологического исследования браш-препарата была выявлена дисплазия лёгкой степени.

Критерии исключения: сроки наблюдения за пациентами после первого эндоскопического исследования с браш-биопсией менее одного года, а также выявления по результатам цитологического исследования браш-препарата тяжёлой дисплазии и/или подозрения на рак.

Среди проанализированных случаев (№ 41) с диагнозом «хронический гастрит» мужчин было 16 (39 %), женщин – 25 (61%). Возраст больных находился в пределах от 19 до 86 лет.

Методы обследования больных

Второй этап: всем пациентам были разосланы анкеты для оценки результатов лечения и приглашение на обследование (видеоэзофагогастродуоденоскопия в комбинации с хромоэндоскопией, биопсия, морфологическое и цитологическое исследования).

Методы лечения. Все больные получали современные ингибиторы протонной помпы (рабепразол, эзомепразол). При подтверждении инфицирования Helicobacter pylori проводилась тройная эрадикационная терапия или классическая четырехкомпонентная. При необходимости применялись методы, позволяющие повысить эффективность эрадикации H. pyloriа, а именно:

• -    увеличение продолжительности всех схем лечения до 14 дней;

• -    добавления висмута трикалия дицитрата;

• -    включение ребамипида;

В случаи повторного обнаружения дисплазии при морфологическом исследовании, пациенту проведена резекция слизистой методом петлевой электроэксцизии.

Учитывая небольшое количество случаев в выборке, были использованы методы описательной статистики.

Результаты

Результаты цитологического исследования браш-препарата и определения Helicobacter pylori представлены в Таблице № 1.

Таблица № 1

Распределение пациентов по результатам цитологического исследования и результатам определения Н. pylori

Обсуждение

Дисплазия является критическим этапом в предраковом каскаде. В отличие от дисплазии тяжёлой степени, которая имеет риск прогрессии до рака 75% и является показанием для эндоскопической резекции или диссекции в подслизистом слое. Дисплазия лёгкой степени прогрессирует до тяжёлой степени дисплазии и рака мене чем в 10%, а эндоскопические методы лечения сопряжены с риском возникновения кровотечения и перфорации. Поэтому тактика ведения этой группы пациентов до сих пор неясна. Вдобавок дисплазия на фоне хронического гастрита, имеет мультифокальный характер и нечёткие границы, что приводит к ложноотрицательным результатам при морфологическом исследовании биопсированного материала [4].

Для цитологического исследования на первом этапе мы выполняли браш-биопсию, соскоб нейлоновой щёткой не приводит к фиброзу. Что является важным условием для успешной резекции слизистой при выявлении тяжёлой дисплазии. Но главное преимущество браш-биопсии, на наш взгляд, это получение материала с большой площади собственной пластинки слизистой, в месте видимого поражение, по сравнению с щипцовой биопсией [10].

При сопоставлении результатов цитологического исследования браш-препарата с эндоскопической картиной, очевидно, что при визуальной оценке поверхности слизистой важными предикторами наличия дисплазии являются: визуальные признаки атрофического гастрита, окрашивание цилиндрического эпителия кишечного типа при хромоскопии с раствором 0,5% метиленового синего и эрозии.

Заключение

Не вызывает сомнения тот факт, что качество исследования зависит не только от квалификации врача-эндоскописта, но и от уровня технологий, которые должны отвечать клиническим потребностям. В связи с этим приоритетной задачей является замена фиброэндоскопов на видеосистемы. Однако эндоскопическое оборудование является дорогостоящим, поэтому полная замена займёт время. На наш взгляд хромоскопия и браш-биопсия, это простые, доступные методы и их интеграция в рутинную эндоскопию повышает информативность исследования, а именно выявление предраковых поражений слизистой.