Диссеминированный лейкоэнцефалит и рассеянный склероз: причинно-следственная взаимосвязь

низма [6–9]. Однако известна способность многих инфекционных агентов к длительной персистенции в клетках лимфоидного ряда, глии, эндотелии сосудов, что создает предпосылки развития хронического поражения белого вещества ЦНС, а также определяет необходимость этиотропной терапии вне зависимости от продолжительности заболевания [10–14].

Цель : уточнение клинико-этиологических, лучевых и нейрофизиологических параметров, определяющих трансформацию диссеминированных лейкоэн-цефалитов в рассеянный склероз у детей.

Материал и методы. Под наблюдением находились 302 ребенка с энцефалитами (ЭФ) в возрасте от 1 месяца до 17 лет, получавших лечение в клинике НИИ детских инфекций в течение 2001–2010 гг. Диагностика ЭФ основывалась на наличии очаговых неврологических симптомов и установлении роли инфекционных возбудителей в их развитии, а также положительной динамики от проводимой терапии. На основании комплексного клинико-лучевого и нейрофизиологического обследования среди пациентов с ЭФ были диагностированы: лейкоэнцефалиты (ЛЭ), панэнцефалиты (ПАНЭ) и полиоэнцефалиты (ПЭ). Основную группу составили пациенты с преимущественным поражением белого вещества — 229 боль- ных (75,8%), у которых были диагностированы ЛЭ. У 51 пациента (16,9%) был установлен диагноз ПЭ, а у 22 (7,9%) ПАНЭ. Катамнестическое наблюдение после выписки из стационара осуществлялось в течение 1–10 лет, в среднем составило 5,5±1,8 года. Для оценки неврологического статуса использовалась шкала Дж. Курцке (1983) и шкала нарушения функциональных систем EDSS. Этиологическая верификация осуществлялась с использованием комплекса стандартных серологических (ИФА, РСК), молекулярно-генетических (ПЦР) и иммуноцитохимических методов исследования крови и ЦСЖ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга выполнялась всем детям при поступлении в стационар, затем через 3, 6, 12 месяцев, а далее 1–2 раза в год до стабилизации или полного регресса изменений. МРТ проводилась на сверхвысокопольных томографах 1,5 и 3 Тесла. Программа лучевого обследования включала следующие импульсные последовательности (ИП): SE, FSE, IR, FLAIR, DWI, DTI, PWI для получения PD, Т1 и Т2-взвешенных изображений в трех плоскостях. При проведении DWI (диффузионно-взвешенного изображения) оценивали измеряемый коэффициент диффузии. Пациентам проводилось контрастное усиление изображения с использованием препаратов омнискан или магневист в дозе 0,2 мг/кг, вводимых внутривенно, а также бесконтрастная МР-ангиография сосудов головного мозга. Измерения линейных размеров очагов осуществлялось по стандартной методике с учетом максимального диаметра участков измененного МР-сигнала. Всем пациентам исследовались мультимодальные вызванные потенциалы (ВП) мозга на 4-канальном электронейромиографе «НейроМВП» фирмы «Нейрософт»: соматосенсорные на стимуляцию большеберцового (ССВП n.tibialis) и срединного нервов (ССВП n.medianus), акустические стволовые (АСВП), зрительные (ЗВП) и когнитивные (КВП) — при поступлении и при выписке, далее через 3, 6, 12 месяцев. Больные получали терапию в зависимости от уточненной этиологии, которая включала противовирусные и антибактериальные препараты, иммунокорригирующие, патогенетические и симптоматические средства, а также экстракорпоральные методы.

Результаты. Анализ длительности нарастания клинической симптоматики, а также наличие или отсутствие обострений у 229 детей с ЛЭ позволили установить 3 варианта течения: острое, затяжное и хроническое. Острое течение наблюдалось у 56,7% детей (130 больных), из них у 60 детей (46,2%) при проведении МРТ были выявлены очаговые изменения в белом веществе головного мозга (1-я группа), у 70 детей (53,8%) очагов не было выявлено (2-я группа), а поражение белого вещества диагностировалось при исследовании ВП мозга. Затяжное течение ЛЭ наблюдалось у 19,7% (45 больных) и хроническое у 54 (23,6%). Пациенты с затяжным и хроническим течением составили 3-ю и 4-ю группы. Острое течение ЛЭ характеризовалось монофазным быстрым нарастанием неврологических симптомов в среднем 3,1±0,4 суток, с последующей стабилизацией на протяжении 1–10 дней (в среднем 4,2±1,4 дня) и дальнейшим регрессом симптомов. Отсутствовали достоверные различия в длительности нарастания симптоматики при остром течении у пациентов двух групп. Больные с острым течением госпитализировались в течение первой недели заболевания (в среднем на 1,6±0,8 суток). Клиническая картина при остром течении ЛЭ вне зависимости от данных МРТ характеризовалась развитием общеинфекционной, общемозговой и менингеальной симптоматики у большинства пациентов (табл. 1).

Однако отмечались различия в частоте и характере очаговых неврологических симптомов. Так, у детей 1-й группы превалировали мозжечковые нарушения (84,3%) и пирамидные расстройства (55,7%), имеющие чаще рефлекторных характер, а парезы наблюдались только у 11,4% пациентов. У 35,7% детей наблюдалось нарушение сознания до уровня оглушения, а оценка по шкале EDSS в разгар болезни в среднем составила 4,2±0,5 балла. При остром течении ЛЭ с наличием очагов на МРТ (2-я группа) неврологическая симптоматика была более тяжелой по сравнению с пациентами 1-й группы, а оценка по шкале EDSS составила 6,4±0,6 балла (р<0,05). Достоверно чаще развивались парезы и нарушения функции краниальных нервов. Период обратного развития симптомов был продолжительнее (2,1±0,6 и 4,5±1,1 месяца, р<0,01), что свидетельствовало о прямой корреляции между выраженностью структурных нарушений и сроками выздоровления. При остром течении ЛЭ у пациентов обеих групп чаще наблюдалось изолированное поражение структур головного мозга (табл. 2).

Затяжное течение ЛЭ характеризовалось более продолжительным периодом нарастания симптомов длительностью от 2 недель до 4 месяцев (в среднем 3,2±0,4 месяца) и периодом регресса от 6 до 12 месяцев (в среднем 7,6 ±1,4 месяца). У 86,7% детей нарастание симптоматики сопровождалось обострениями через 2 недели — 4 месяца (в среднем через 1,5±0,2 месяца) после первого эпизода болезни. При затяжном течении во всех случаях при МРТ-исследовании определялись очаговые изменения в белом веществе головного мозга. Как правило, повторные обострения характеризовались более выраженными неврологическими нарушениями по сравнению с первым эпизодом болезни, а оценка по шкале EDSS составила 7,1±0,9 балла. Почти в половине случаев отсутствовали общеинфекционные и общемозговые симптомы. Для затяжного течения было характерно развитие более распространенного процесса в структурах ЦНС с вовлечением как головного, так и спинного мозга. При хроническом течении ЛЭ продолжительность нарастания симптоматики в среднем составила 9,2±1,5 месяца. У 27,8% пациентов продолжительность болезни по анамнезу установить не представлялось возможным, но данные МРТ свидетельствовали о более длительном течении заболевания, чем это можно было выяснить при сборе анамнеза. У всех больных с хроническим течением наблюдалось мультифазное течение заболевания с развитием обострений. В 90,7% случаев пациенты в дебюте заболевания имели «стертую» клиническую картину с кратковременностью первых симптомов в виде нечеткости изображения, расстройств чувствительности и координации. В 37,1% случаев «провокаторами» манифестации заболевания были различные стрессовые ситуации. Наиболее часто диагностировались синдромы оптикоэнцефаломие-лита и оптикоэнцефалита, составившие 61,2%. Демиелинизирующий процесс при хроническом течении ЛЭ не только распространялся на структуры ЦНС, но и вовлекал краниальные, чаще зрительные нервы.

Выявлены возрастные особенности ЛЭ у детей при различном характере течения (табл. 3). Так, при остром течении ЛЭ, преобладал возраст от 4 до

Таблица 1

Симптомы	Острое (без очагов), 1-я гр, n=70	Острое (с очагами), 2-я гр, n=60	Затяжное течение, 3-я гр., n=45	Хроническое течение, 4-я гр, n=54	ВСЕГО
Общеинфекционные	65 / 92,3	55 / 91,6**	22 / 48,9	6 / 11,1◊	148 / 64,6
Менингеальные	58 / 82,9	54 / 90	40 / 88,9¤	5 / 9,3◊	158 / 69
Общемозговые	60 / 85,7	52 / 86,7**	20 / 44,4	8 / 14,8◊	140 / 61,1
Мозжечковые	59 / 84,3	53 / 83,3	43 / 93,3	54 / 100	209 / 91,3
Рефлекторные	39 / 55,4	18 / 30	6 / 13,3	32 / 59,3	95 / 41,5
Парезы	8 / 11,4*	42 / 70	39 / 86,7	22 / 40,7	111 / 48,5
Чув-ть поверхностная1	2 / 2,9	15 / 25**	26 / 55,8¤	54 / 100◊	96 / 41,9
Чув-ть глубокая1	-	3 / 5,0	5 /11,1¤	40 / 74,1◊	48 / 21
Нарушения 2 пары	-	-	7 / 15,6	32 / 59,3◊	39 / 17
Нарушения других ЧН	5 / 7,1*	39 / 65	31 / 68,8	40 / 74,1	115 / 50,2
Тазовые расстройства	5 / 7,1	11 / 18,3	16 / 35,6	20 / 37	52 / 22,7
Судороги	2 / 2,9	2 / 3,3	5 / 11,1	3 / 5,6	14 / 6,1
Оглушение (13–14 б) 2	25 / 35,7	16 / 26,7	5 / 11,1	-	46 / 20,1
Сопор-кома (8–12 б) 2	-	2 / 3,3	2 / 4,4	-	4 / 1,7
Оценка по EDSS	4,2±0,5*	6,4±0,6	7,1±0,9	6,0±0,9	5,9±0,7

Примечание: 1 — нарушения чувствительности; 2 — оценка по шкале Глазго в баллах; * — достоверные различия между 1-й и 2-й группой, р<0,05; ** — между 2-й и 3-й группой, р<0,05; ¤ — достоверные различия между 3-й и 4-й группой, р<0,05; ◊ — между 2-й и 4-й группой, р<0,05.

Таблица 2

Характер течения / синдромы	Острое (без очагов), 1-я гр., n=70	Острое (с очагами), 2-я гр., n=60	Затяжное течение, 3-я гр., n=45	Хроническое течение, 4-я гр., n=54	ВСЕГО
Энцефалит	65 / 92,9	48 / 80*	20 / 44,4¤	4 / 7,4◊	137 / 59,8
Энцефаломиелит	5 / 7,1	11 / 18,3	15 / 33,3	15 / 27,7	46 / 20,1
Оптикоэнцефалит	-	-	6 / 13,3	5 / 9,3	11 / 4,8
ОЭМ1	-	-	1 / 2,2¤	28 / 51,9◊	29 / 12,7
ЭМПР2	-	1 / 1,7	3 / 6,6	2 / 3,6	6 / 2,6

Примечание: 1 — оптикоэнцефаломиелит; 2 — энцефаломиелополирадикулоневрит; * — достоверные различия между 2-й и 3-й группами, p<0,05; ¤ — между 3-й и 4-й группами, p<0,05; ◊ — достоверные различия между 2-й и 4-й группами, p<0,05.

Возрастная структура лейкоэнцефалитов у детей, n=229 (абс.ч./%)

Таблица 3

Характер течения / возраст	1–3 года	4–6 лет	7–9 лет	10–12 лет	13–17 лет	Средний возраст (лет)
Острое (без очагов) 1-й гр.	9 / 12,9	23 / 32,9	11 / 15,7	10 / 14,3	17 / 24,3	6,8±1,1*
Острое (с очагами) 2-й гр.	10 / 16,7	25 / 41,7	6 / 10	10 / 16,7	9 / 15	6,1±0,9*
Затяжное, 3-й гр.	11 / 24,4	7 / 15,6	10 / 22,2	4 / 8,9	13 / 28,9	8,8±1,6
Хроническое, 4-й гр.	5 / 9,3	8 / 14,8	3 / 5,6	4 /7,4	34 /63	13,3±2,2
ВСЕГО	35 /15,3	63 /27,5	30 /13,1	28 /12,2	73 /31,9	229/100

П р и м еч а н и е : * — достоверные различия с 4-й группой, р<0,05.

Частота клинических симптомов при различном характере течения лейкоэнцефалитов у детей, n=229 (абс. ч./%)

Частота вовлечения различных структур нервной системы при лейкоэнцефалитах у детей, n=229 (абс. ч./%)

6 лет, а при хроническом дети 13–17 лет составили 63%. Также наблюдались изменения в половом составе у детей с различным течением. При остром течении ЛЭ девочки составили 40%, а при затяжном и хроническом 67,6-71,1%. Преобладание среди пациентов с хроническим течением детей старше 13 лет и девочек свидетельствует о влиянии полового созревания на течение и исходы инфекционного демиелинизирующего процесса.

Установлена в 74,2% случаев вирусная, у 10% бактериальная, у 5,7% вирусно-бактериальная этиология ЛЭ (табл. 4). Выявлена взаимосвязь между этиологией, характером течения и морфоструктурными особенностями ЛЭ. При ЛЭ, вызванных вирусом варицелла-зостер (ВВЗ), очаговые изменения в белом веществе определялись лишь в 39,4% случаев, а при вирусе Эпштейна — Барр (ВЭБ), цитомегаловирусе (ЦМВ) или вирусе герпеса 6-го типа (ВГ-6)

Таблица 4

Этиологическая структура при различном характере течения лейкоэнцефалитов у детей, n=229, (абс.ч./%)

Этиология / характер течения	Острое (без очагов), 1-я гр. n=70	Острое (с очагами), 2-я гр. n=60	Затяжное течение, 3-я гр., n=45	Хроническое течение, 4-я гр., n=54	ВСЕГО, n=229
Вирус герпеса 6-го типа	-	2 / 3,3	1 / 2,2	8 / 14,8◊	11 / 4,8
Вирус Эпштейна-Барр	-	6 / 10	6 / 13,3	7 / 13	19 / 8,3
Цитомегаловирус	-	-	-	2 / 3,7	2 / 0,9
Вирус варицелла-зостер	56 / 80*	6 / 10	2 / 4,4	-	64 / 27,9
Вирус простого герпеса	2 / 2,9	2 / 3,3	-	1 / 1,9	5 / 2,3
СГВИ1	-	3 / 5	1 / 2,2¤	26 / 48,1◊	30 / 13,1
Энтеровирус	3 / 4,3	10 / 16,7	4 / 8,9	-	17 / 7,4
Вирус КЭ	4 / 5,7	1 / 1,7	-	-	5 / 2,3
Вирус краснуха	-	1 / 1,7	1 /2,2	-	2 / 0,9
Парвовирус В 19	-	2 / 3,3	-	-	2 / 0,9
Вирус гриппа	1 / 1,4	2 / 3,3	-	-	3 / 1,3
Аденовирус	1 / 1,4	1 / 1,7	-	-	2 / 0,9
Вирусно-вирусная	-	3 / 5	2 / 4,4	3 / 5,6	8 / 3,4
Стрептококк гр. А	-	3 / 5	-	-	3 / 1,3
Боррелии бургдорфери	3 / 4,3	4 / 6,7	5 / 11,1	4 / 7,4◊	16 / 7
Хламидии	-	-	1 / 2,2	-	2 / 0,9
Микоплазмы	-	-	1 / 2,2	1 / 1,9	2 / 0,9
Вирусно-бактериальная	-	5 / 8,3	8 / 17,8¤	-	13 / 5,7
Неуточненная	-	8 / 13,3	13 / 28,9¤	2 / 3,7	23 / 10

Примечание: 1СГВИ — смешанная герпесвирусная инфекция; * — достоверные различия между 1-й и 2-й группой, р<0,05; ¤ — достоверные различия между 3-й и 4-й группой, р<0,05; ◊ — достоверные различия между 2-й и 4-й группой, р<0,05.

во всех случаях. У пациентов с затяжным течением среди этиологических факторов наиболее часто регистрировалась боррелиозная инфекция (В. burgdorferi s.l.) в 28,9%. У детей с хроническим течением ЛЭ в 48,1% случаев была установлена смешанная герпесвирусная инфекция, характеризующаяся активацией нескольких хронически персистирующих вирусов этого семейства. У большинства детей с хроническим течением ЛЭ (80,7%) установлено сочетание вирусов ВГ-6 и ВЭБ. Смешанная герпесвирусная инфекция ВЭБ и ВГ-6 в 73,3% случаев была причиной развития РС.

МРТ-картина ЛЭ характеризовалась наличием очагов, имеющих преимущественную локализацию в белом веществе ЦНС различного диаметра и количества. Наиболее часто встречались многоочаговые (или диссеминированные) ЛЭ с наличием двух и более очагов (86,2%), реже отмечалось диффузное (5%) и одноочаговое (8,8%) поражение белого вещества. Размеры очагов колебались от 3 мм до 5 см, но в 89,3% не превышали 2 см. Выявлены особенности лучевой картины ЛЭ при различном течении заболевания (табл. 5). Так, при остром течении ЛЭ в 78,3% случаев наблюдалось, как правило, до 5 очагов (рис. 1 А, Б). У 18,3% детей регистрировался только 1 очаг, который в 63,6% случаев определялся только при DWI-ИП и не выявлялся на FLAIR-ИП, что было связано с большей чувствительностью этой программы в диагностике инфекционных поражений белого вещества. Очаги локализовались чаще в субкортикальных отделах (41,7%), несколько реже перивен-трикулярно и инфратенториально. В 3,3% случаев наблюдалось диффузное поражение белого веще- ства. Отличительной особенностью острого течения было редкое расположение очагов в мозолистом теле (р<0,02 и р<0,01, соответственно с затяжным и хроническим течением). Накопление контраста в очагах наблюдалось только в половине случаев, а наличие очагов на Т1-ВИ в 26,7% случаев (р<0,05, с затяжным и хроническим течением). Явления масс-эффекта наблюдались у 75% детей, что было обусловлено преобладанием воспалительно-отечного компонента на фоне «негрубого» нарушения гематоэнцефалического барьера.

При затяжном течении было характерно многоочаговое поражение белого вещества, но количество очагов в большинстве случаев не превышало 9, а в среднем составило 6,5±1,4 и отмечалось появление «новых» очагов при повторных обострениях заболевания. Часто воспалительный процесс локализовался инфратенториально (66,7%) (в ножках и полушариях мозжечка, в области моста и продолговатого мозга) и перивентрикулярно в 44,4% случаев. В 46,7% случаев выявлялись очаги в мозолистом теле. Достоверно чаще по сравнению с острым течением определялись очаги в области спинного мозга (44,4% против 10%, р<0,05). У большинства детей (89,5%) очаги локализовались только в белом веществе, редко (8,8%) одновременно и в сером веществе ЦНС. У 88,9% детей выявлялись изменения при Т1-ВИ, что свидетельствовало о большей выраженности поражения белого вещества ЦНС. Достоверно чаще по сравнению с острым течением выявлялась и атрофия (44,4%).

Хроническое течение характеризовалось появлением на МРТ многоочагового поражения белого

А

Б

Рис.1. МРТ пациентки М., 6 лет. Диагноз: «Лейкоэнцефалит диссеминированный, острое течение, вызванный вирусом Эпштейна — Барр»:

А) третьи cутки заболевания. TIRM-ИП, аксиальная плоскость.

Очаги гиперинтенсивного МР-сигнала в области моста, полушарий и ножек мозжечка;

Б) через 2 года после терапии. FLAIR-ИП, аксиальная плоскость.

Регресс очаговых изменений в области мозжечка

Таблица 5

Частота лучевых паттернов при различном характере течения лейкоэнцефалитов у детей (абс ч./%)

Лучевые паттерны / характер течения

Острое n=60

Затяжное n=45

Хроническое n=54

P1

P2

Р3

Локализация очагов

Мозолистое тело	1 / 1,7	21 / 46,7	49 / 90,7	<0,02	<0,05	<0,01
Базальные ганглии	23 / 38,3	2 / 4,4	4 / 7,4	<0,05	>0,05	<0,05
Кора	5 / 8,3	2 / 4,4	2 / 3,7	>0,05	>0,05	>0,05
Субкортикальные отделы	25 / 41,7	17 / 37,8	20 / 37	>0,05	>0,05	>0,05
Перивентрикулярно	15 / 25	20 / 44,4	45 / 83,3	>0,05	>0,05	<0,05
Ствол и мозжечок	12 / 20	30 / 66,7	46 / 85,2	>0,05	>0,05	<0,05
Спинной мозг	6 / 10	20 / 44,4	40 / 74,1	<0,05	<0,05	<0,02

Количество очагов

1 очаг	11 / 18,3	2 / 4,4	1 / 1,9	>0,05	>0,05	>0,05
до 5 очагов	36 / 60	8 / 17,8	4 / 7,4	<0,05	>0,05	<0,05
от 6 до 9 очагов	6 / 10	31 / 68,9	5 / 9,3	<0,05	<0,02	>0,05
10 и более очагов	4 / 6,7	3 / 6,7	40 / 74,1	>0,05	<0,02	<0,05
Диффузное поражение	3 / 5	1 / 2,2	4 / 7,4	>0,05	>0,05	>0,05

Наличие других МР-признаков

Признаки масс-эффекта	40 / 75	14 / 31,1	2 / 3,7	<0,05	<0,05	<0,05
Очаги на Т1-ВИ	16 / 26,7	40 / 88,9	49 / 90,7	<0,05	>0,05	<0,05
Накопление контраста	30 / 50	28 / 62,2	35 / 64,8	>0,05	>0,05	> 0,05
Атрофия и/или глиоз	-	20 / 44,4	50 / 93,6	<0,02	<0,05	<0,01
Симметричность очагов	3 / 5	2 / 4,4	-	>0,05	>0,05	>0,05
Очаги только на DWI-ИП	7 / 11,7	-	-	>0,05	>0,05	>0,05

П р и м еч а н и е : Р1 — различия между острым и затяжным течением; Р2 — различия между затяжным и хроническим течением; Р3 — различия между острым и хроническим течением.

А

Рис. 2. МРТ пациента М., 17 лет. Диагноз: «Лейкоэнцефаломиелит диссеминированный, хроническое течение, вызванный смешанной герпесвирусной инфекцией (ВЭБ, ВГ-6 типа)»: А) до терапии. FLAIR-ИП, аксиальная плоскость. Множественные очаги демиелинизации в полушариях большого мозга; Б) ремиссия в течение четырех лет после терапии. FLAIR-ИП, аксиальная плоскость. Уменьшение количества и размера очагов

Б

вещества одного или обоих полушарий, а также вовлечением спинного мозга в 74,4% случаев. Среднее количество очагов составило 15,6±4,2, а количество более 10 очагов отмечалось у 74,1% пациентов (рис. 2 А, Б). Очаговые изменения, как и при затяжном течении, имели преимущественно инфратенториальную и перивентрикулярную локализацию. В 90,7% случаев наблюдалась локализация очагов в области мозолистого тела. У большинства пациентов выявлялись очаги на Т1-ВИ. Атрофические изменения в виде расширения ликворных пространств и участки глиоза определялись у 93,6% пациентов уже при первичном лучевом обследовании. Накопление контраста в части очагов определялось в 64,8% случаев. Установлены корреляции между частотой неврологического дефицита в исходе ЛЭ и локализацией очагов в стволе и ножках мозжечка (r=0,59). Установлено, что для выявления «активности» патологического процесса в белом веществе ЦНС можно использовать не только введение контраста, но и DWI-импульсную последовательность с расчетом измеряемого коэффициента диффузии (ИКД). Наличие ИКД в очагах от 0,7 до 0,9×10–3 подтверждало сохраняющееся воспаление и демиелинизацию, а при ИКД от 0,95×10–3 и более — формирование глиоза. При проведении МР-трактографии выявило «обеднение» большинства трактов головного мозга в 50% случаев у детей с хроническим течением ЛЭ.

Выявлены особенности изменений ВП при различном течении ЛЭ. Так, при остром течении, вне зависимости от наличия очагов на МРТ, в 70 и 61,1% наблюдалось повышение амплитуд коркового ответа Р37, тогда как снижение амплитуд регистрировалось достоверно реже (в 25 и 33,3% соответственно), что свидетельствовало «раздражении» нейронов коры на фоне отека и воспаления белого вещества. При затяжном течении ЛЭ в 58,8% случаев выявлялось замедление проведения по спинному мозгу, что проявлялось в увеличении межпикового интервала N22-N30 (достоверно чаще по сравнению с острым течением, р<0,05). У 60,6% детей регистрировалось вовлечение стволовых структур в виде увеличения межпикового интервала I–V при исследовании АСВП (р˂0,02 по сравнению с острым течением). При хроническом течении ЛЭ в 93,5 и 91,3% случаев выявлялось снижение показателя амплитуды коркового потенциала P37 при исследовании ССВП n. tibialis и потенциала N20 при исследовании CCВП n. media-nus. Нарушение времени центрального проведения по проводникам головного мозга в виде увеличения межпиковых интервалов N22-P37 и N13-N20 наблюдалось в 89,1 и 82,6% случаев. Увеличение интервала N22-N30, отражающего проведение по спинному мозгу, было в 86,9% случаев. Достоверно чаще, чем у пациентов с острым и затяжным течением, регистрировалось снижение амплитуд V пика при исследовании АСВП, связанное с нарушением активности нейронов на мезенцефальном уровне. В 71,7% случаев выявлялись нарушения со стороны зрительных нервов, которые у 60,6% детей имели двусторонний характер, но отличались асимметрией изменения показателей. Показатели КВП изменялись в 52,2– 73,9% случаев. В целом у пациентов с хроническим течением ЛЭ наблюдались значительно более частые изменения со стороны ВП, характеризующиеся преобладанием амплитудных нарушений над изменениями скоростных показателей, по сравнению с пациентами других групп. Количественная оценка ВП позволила установить более значимое увеличение межпикового интервала N22-N30 ССВП n. tibialis при хроническом течении ЛЭ (10,67±4,04 мс) по сравнению с затяжным (9,07±2,72 мс) и острым течением (7,52±1,3 мс) (р<0,01, между острым и хроническим течением). Выявлено, что одним из показателей, коррелирующих с течением ЛЭ, является амплитуда коркового потенциала ССВП (r=0,56). Степень снижения амплитуды Р37 достоверно преобладала при хроническом течении (1,6±0,52 мкВ) по сравнению с затяжным (2,0±0,65 мкВ) и острым (2,5±0,92 мкВ).

Таблица 6

Клинические исходы лейкоэнцефалитов в зависимости от характера течения, n=229, (абс.ч./%)

Исходы / характер течения	Острое (без очагов), 1-я гр., n=70	Острое (с очагами), 2-я гр., n=60	Затяжное течение, 3-я гр., n=45	Хроническое течение, 4-я гр., n=54
Выздоровление без дефицита	66 / 94,3*	33 / 55**	3 / 6,7	3 / 5,5◊
Легкий дефицит (EDSS до 2,5 б)	4 / 5,7*	25 / 41,7	38 / 84,4	20 / 37
Средний (EDSS от 3 до 5,5 б)	-	2 / 3,3	3 / 6,7	5 / 9,3
Тяжелый (EDSS 6,0 и более б)	-	-	1 / 2,2	2 / 3,7
Когнитивный дефицит1	-	-	3 / 6,7	15 / 27,8◊
Рассеянный склероз	-	-	-	24 / 44,4 ¤◊

Примечание:1 — когнитивный дефицит легкий или средней степени тяжести; * — достоверные различия между 1-й и 2-й группой, p<0,05; ** — достоверные различия между 2-й и 3-й группой, p<0,05; ¤ — достоверные различия между 3-й и 4-й группами, p<0,05; ◊ — достоверные различия между 2-й и 4-й группами, p<0,05.

Установлена зависимость клинических исходов ЛЭ от характера течения и наличия очагов на МРТ. Выявлено, что в 1-й группе детей в 94,3% случаев наблюдалось полное восстановление без дефицита, а у пациентов 2-й группы в 55% случаев (табл. 6). У детей с затяжным течением в 84,4% случаев наблюдалось развитие легкого дефицита от 1 до 2,5 балла по шкале EDSS. Тяжелый дефицит отмечался в 2,2% случаев при локализации очагов в области моста. Установлено, что длительность регресса симптомов коррелирует со степенью демиелинизации в очагах (r=0,62). При хроническом течении ЛЭ, несмотря на большую длительность заболевания, в исходе в 42,6% регистрировался неврологический дефицит до 2,5 балла. Выздоровление наблюдалось только в 5,5% случаев и характеризовалось как отсутствием обострений, так и исчезновением очагов на МРТ, а прогрессирование болезни и трансформация в РС — у 44,4% детей. В остальных случаях отмечалась клинико-лучевая ремиссия длительностью от 1–9 лет (в среднем 4,8±1,6 года).

Обсуждение. Полученные результаты свидетельствуют, что ЛЭ составляют до 76% среди энцефалитов у детей, их этиология в 60,7% случаев связана с вирусами семейства Herpesviridae. Выявлено, что ЛЭ у детей могут трансформироваться в РС при хроническом течении заболевания в 44,4% случаев. Взаимоотношение диссеминированных лейкоэнцефалитов и рассеянного склероза по-прежнему остается спорным в научной литературе. Многие авторы рассматривают их как различные заболевания [1, 2, 9]. Однако имеются и данные об общности демиелинищирующего процесса. Так, при изучении биопсийного материала, взятого у 13 пациентов с диссеминированными энцефаломиелитами в возрасте от 5 до 65 лет и у 91 пациента с РС в возрасте от 10 до 65 лет, авторами получены данные, что заболевания отличаются лишь распространенностью демиелинизации в структурах ЦНС. При этом многие гистохимические характеристики поражения белого вещества были идентичны. Кроме того, у некоторых пациентов выявлены «переходные» формы демиелинизации [5].

В нашем исследовании также установлены особенности клинической картины и исходов ЛЭ у детей в зависимости от характера течения заболевания, а также определена взаимосвязь течения ЛЭ с этиологией и возрастом пациентов. Выявлено, что наиболее уязвимым в плане трансформации в РС является возраст детей старше 13 лет. Ранее проведенные в НИИДИ исследования свидетельствуют о риске развития РС при формировании гормональных дисфункций, связанных с изменением продукции по- ловых гормонов у детей пубертатного возраста [15]. Определяющим фактором хронического течения ЛЭ является и наличие у пациентов смешанной герпесвирусной инфекции, вызванной вирусами герпеса 6-го типа и Эпштейна — Барр. Можно предположить, что развитие хронического течения ЛЭ и РС взаимосвязано с поражением иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов) тропными вирусами. Кроме того, активация нескольких инфекционных агентов создает трудности их терапии и эрадикации. Вирусы Эпштейна — Барр и герпеса 6-го типа характеризуются медленной скоростью репликации и низкой степенью цитопатического воздействия, что определяет высокую частоту первично-хронического течения ЛЭ, а также «стертую» клиническую картину в «дебюте».

Вопрос о значимости лучевых и нейрофизиологических методов для диагностики диссеминированных лейкоэнцефалитов и уточнения прогноза течения также обсуждается в литературе. При этом считается, что среди лейкоэнцефалитов наиболее неблагоприятными исходами отличаются формы с диффузной демиелинизацией [8]. Оценка морфоструктурных параметров диссеминированных лей-коэнцефалитов, полученная в данном исследовании на основании результатов лучевого и нейрофизиологического обследования, выявила особенности поражения белого вещества у пациентов с различным течением, связанные как с распространенностью, так и с характером поражения проводников ЦНС. Выявлено преобладание отечно-воспалительного характера изменений белого вещества при остром, демиелинизирующего — при затяжном и дегенеративно-де-миелинизирующего — при хроническом течении ЛЭ у детей. Для острого течения ЛЭ было характерно наличие 3–4 очагов, локализующихся в структурах головного мозга, при затяжном течении наблюдается более распространенный процесс в структурах как головного, так и спинного мозга в 55,6% случаев, а при хроническом — многоочаговая демиелинизация структур ЦНС и поражение черепных нервов (наиболее часто 2 пары) с развитием синдромов опти-коэнцефалита и оптикоэнцефаломиелита в 61,2% случаев.

Заключение. Таким образом, полученные результаты диктуют необходимость распространить обследование пациентов с поражением белого вещества ЦНС на группу актуальных инфекционных агентов, с последующим проведением им этиопатогенетическо-го лечения, что позволит уменьшить риск развития прогредиентности демиелинизирующего процесса.