Дистанционная гамма-терапия в комбинированном лечении с ИОЛТ больных саркомами мягких тканей

Саркомы мягких тканей (CМТ) составляют 0,7–1,0 % всех злокачественных опухолей у взрослых. Ежегодно в России СМТ заболевают около 2400 человек. Риск возникновения реци- дива после самостоятельного хирургического лечения, несмотря на совершенствование хирургической тактики, остается очень высоким, с рецидивами поступают почти 80 % пациентов.

По данным литературы, основной биологической особенностью опухолей мягких тканей является многократное, упорное рецидивирова-ние, что отличает их от других злокачественных новообразований.

В настоящее время лучевая терапия принята стандартом в комбинированном лечении CМТ, однако применение пред- или послеоперационного облучения в лечении различных морфологических форм СМТ остается спорным. За последние годы при саркомах мягких тканей получил распространение новый метод комбинированного лечения – интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ). В США, где ИОЛТ начали проводить с 1976 г., была найдена иная концепция ее применения. Высокая доза однократного излучения рассматривалась в качестве «усиливающей» при сочетании с дистанционной лучевой терапии.

Использование ИОЛТ в дозе 10–20 Гр и дополнительной дистанционной гамма-терапии (ДГТ) в СОД 40–60 Гр позволяет увеличить общую пятилетнюю выживаемость данной категории больных до 54–60 %, ряд авторов применяли сочетанную лучевую терапию в комбинации с неоадъювантной химиотерапии антрациклинами, получены первые обнадеживающие результаты [2, 5–7]. Тем не менее даже при сочетанном применении ИОЛТ в дозе 10 – 20 Гр и ДГТ в СОД 26 – 50 Гр с последующей операцией, при дальнейшем динамическом наблюдении описано появление рецидивов по внешнему краю поля ДГТ, вне зоны проведения ИОЛТ [4]. Несмотря на в целом удовлетворительную переносимость ИОЛТ в сочетании с ДГТ лучевые повреждения преимущественно в виде фиброза мягких тканей развиваются у значительного числа больных, достигая 35 %, кроме того, в литературе описаны более тяжелые постлучевые поывреждения, такие как остеомиелит и переломы подлежащих костных структур [1, 7].

Таким образом, смешанная лучевая терапия (ИОЛТ и ДГТ) доказала свою эффективность при комбинированном лечении больных СМТ. Однако остаются неисследованными в комбинированном лечении с ИОЛТ точки приложения ДГТ: на опухоль, на «ложе» опухоли, на зоны лимфооттока. Отмечается значительная вариабельность суммарных курсовых доз ДГТ, по данным различных авторов, в комбинированном лечении с ИОЛТ у больных СМТ [2, 6]. Не установлена оптимальная величина вклада суммарных доз ИОЛТ и ДГТ в курсовую дозу смешанного облучения, не прослежены отдаленные лучевые повреждения.

Цель исследования – определить оптимальную величину суммарной очаговой дозы дистанционной гамма-терапии и курсовой дозы смешанного облучения, а также изучить пятилетние результаты при комбинированном лечении больных саркомами мягких тканей

Материал и методы

Комбинированное лечение проведено 85 больным саркомами мягких тканей. Преобладающее большинство больных были женщины – 59 (69,4 %), мужчин было 26 (30,5 %). Средний возраст пациентов – 45 ± 1,3 года. В основную группу вошло 60 (70 %) человек, которым проведено комбинированное лечение с интраоперационной лучевой терапией и дистанционной гамма-терапией. Группа контроля состояла из 25 больных (29,4 %), которым выполнена операция и послеоперационная дистанционная гамма-терапия, СОД 40–45 Гр. У преобладающего большинства больных – 25 (29,4 %) были фибросаркомы, остальные гистологические формы представлены в единичных случаях.

Рис. 1. Величина площади смешанного облучения ИОЛТ и ДГТ при комбинированном лечении сарком мягких тканей

Рис. 2. Величина вклада суммарных очаговых доз ИОЛТ, предоперационной (а) ДГТ и послеоперационной (б) ДГТ

У 50 (66,7 %) больных применялось комбинированное лечение с ИОЛТ и адъювантной ДГТ. На первом этапе выполнялась операция: широкое иссечение опухоли. На «ложе» удаленной опухоли проводилась интраоперационная лучевая терапия с одного, двух, реже с трех полей. Однократная доза ИОЛТ составляла 20 Гр (72 Гр по изоэффекту), ВДФ 120 усл. ед. Через 12–70 дней (медиана 40 дней) после операции, на область удаленной опухоли и окружающих нормальных тканей назначалась дистанционная гамма-терапия. Режим фракционирования дозы ДГТ: разовая очаговая доза 2,0 Гр, облучение преимущественно с двух полей размерами 6–8 см х 16–20 см, СОД 20–60 Гр (медиана 40 Гр). Курсовая доза в мишени составляла 60–90 изоГр (медиана 75 изоГр), показатели фактора

ВДФ варьировали от 100 до 150 усл. ед. В 10 случаях (16,6 %) 60 больным основной группы проводилась предоперационная ДГТ в режиме среднего фракционирования дозы: РОД 3,0 Гр, 5 фракций в нед, СОД 38–42 изоГр. Курсовая доза в зоне мишени составляла 60–70 изоГр (медиана 65 изоГр), показатели ВДФ 100–127 усл.ед. На рис. 1 представлены значения величины площади полей облучения при смешанной лучевой терапии с ДГТ в пред- или послеоперационный период.

У 25 больных контрольной группы послеоперационную дистанционную гамма-терапию проводили через 14–30 сут после операции до СОД 40–45 Гр (показатели ВДФ – 66,7–75 усл. ед.). Методика облучения была идентична больным основной группы.

Рис. 3. Значения фактора ВДФ при смешанном облучении у больных СМТ: с предоперационной ДГТ ( а ) и послеоперационной ДГТ( б )

Рис. 4. Частота возникновения рецидивов в зависимости от суммарной очаговой дозы ДГТ

Величина площади облучения послеоперационной ДГТ курса составляла в среднем 220 см2 и значительно превышала площадь полей облучения ИОЛТ, что позволяло воздействовать на зоны предполагаемой опухолевой инвазии с целью профилактики возникновения рецидива (рис. 1). В условиях проведения ДГТ в предоперационном периоде величина площади полей облучения в среднем составила 150 см2, что было меньше по сравнению с площадью облучения послеоперационной ДГТ.

При комбинированном лечении больных саркомами мягких тканей с ИОЛТ и предоперационной ДГТ (рис. 2а) величина вклада ИОЛТ составляет – 37 % (РОД 10–15 Гр), а ДГТ – 63 % (СОД 38–44 Гр). Величина вклада ДГТ при использовании в послеоперационном периоде (рис. 2б) несколько меньше и составляет 53 % (СОД 18–60 Гр), ИОЛТ – 47 % (РОД 20 Гр).

Среди больных СМТ при комбинированном лечении с ИОЛТ и послеоперационной ДГТ отмечено увеличение значений показателей фактора ВДФ (рис. 3а). Так, у 6 (12 %) из 50 больных показатели фактора ВДФ достигали 145–150 усл.ед, что значительно превышало уровень толерантности нормальных тканей. В группе больных комбинированного лечения и предоперационной ДГТ (рис. 3б) увеличение показателя фактора ВДФ до 150 усл.ед. отмечено лишь у 1 (10 %) из 10 пациенток.

Результаты и обсуждение

В зависимости от суммарной дозы ДГТ все больные СМТ основной группы были разделены на подгруппы (рис. 4). Частота местных рецидивов у больных СМТ в трех подгруппах составила: в первой – у 9 больных из 21 (42 ± 1,1 %), во второй – у 7 больных из 24 (29 ± 9,4 %), и в третьей – в одном случае из 5 (20 ± 2,0 %).

Рецидивы СМТ после комбинированного лечения с ИОЛТ и ДГТ возникали у больных чаще в I подгруппе в зоне воздействия ДГТ при СОД от 18 до 30 Гр по сравнению со II группой, когда величина суммарной очаговой дозы ДГТ достигала 40 Гр (p<0,05). Среди различных гистотипов сарком мягких тканей наиболее часто рецидивировали фибросаркомы – в 11случаях из 17 (64 %).Частота возникновения рецидивов за период наблюдения в течение 5 лет при комбинированном лечении с ИОЛТ и ДГТ у 50 больных СМТ составила 34 ± 4,7 %, в группе контроля частота рецидивов за 5 лет наблюдения отмечена в 68 ± 7,3 %. Различие статистически значимо (p<0,05).

В основной группе больных СМТ пятилетняя общая выживаемость составила 65,6 % в контрольной группе – 37,8 % (p=0,05). Безрецидив-ная выживаемость больных в основной группе за пять лет составила 72 %, в контрольной группе – 34,2 % (p=0,02). У 10 больных с курсом предоперационной ДГТ ввиду небольшого срока наблюдения оценка результатов выживаемости не проводилась.

Таким образом, результаты комбинированного лечения с ИОЛТ и послеоперационной ДГТ у больных саркомами мягких тканей за пятилетний срок наблюдения по критерию общей и безрецидивной выживаемости были достоверно выше в основной группе, чем в контрольной.

Выводы

• 1.    Величина вклада суммарной очаговой дозы послеоперационного курса ДГТ в стандартном режиме фракционирования дозы (РОД 2,0 Гр, 5 фр/нед) при комбинированном лечении с ИОЛТ у больных CМТ составляет 53 % от общей курсовой дозы смешанного облучения и не должна быть менее 40 Гр при облучении ложа удаленной опухоли и окружающих тканей.

• 2.    Величина суммарной очаговой дозы предоперационного курса дистанционной гамма-терапии (РОД 3,0 Гр, 5 фр/нед) составляет 38–44 Гр при комбинированном лечении с ИОЛТ 10–15 Гр, что позволяет подвести курсовую дозу смешанного облучения в рамках соблюдения толерантности нормальных тканей.

• 3.    Результаты пятилетней общей выживаемости больных СМТ при комбинированном лечении с ИОЛТ и ДГТ в послеоперационном периоде составляют в основной и контрольной группе 65,6 % и 37,8 %, безрецидивной выживаемости 72 % и 34 % соответственно (р<0,05) .