Дистанционное сопровождение пациентов с вертебральной патологией

том числе телемедицинских, для повышения качества оказанных услуг и улучшения здоровья населения в связи с вертебральной патологией. Вариантом телемедицинских технологий является дистанционное сопровождение пациентов для обмена информации о состоянии здоровья, для своевременного и быстрого реагирования членов мультидисциплинарной команды на изменяющуюся ситуацию пациента и предоставление медицинских

услуг, независимо от географических, временных и социальных условий проживания пациента [1–3]. Вариативность использования дистанционных технологий и недостаток исследований, специально предназначенных для пациентов с заболеваниями позвоночника, до сих пор ограничивали однозначные рекомендации о широком распространении телекоммуникационных услуг в качестве основной парадигмы оказания помощи по медицинской реабилитации.

Целями дистанционной реабилитации у пациентов с вертебральной патологией могут быть их возможности жизнедеятельности с повышением качества жизни, обусловленные болями, чувствительными расстройствами и двигательными нарушениями в связи с развивающимися парезами [4–6]. У пациентов с неспецифической болью в спине эффективность дистанционной реабилитации была показана как при их остром характере, так и при хроническом патологии, вызванной различными причинами, в том числе поясничным стенозом и остеоартрозом [5–8]. Так, у 232 пациентов, страдающих болью менее 12 недель, проводились удаленно тренинги, которые контролировали физиотерапевты, которые своевременно корректировали предлагаемую программу упражнений. Мероприятия проводились не менее трёх раз в неделю на протяжении 12 недель. Состояние контролировалось на начальном этапе, через 4, 8 и 12 недель. Были отмечены значительные улучшения во всех подгруппах у пациентов, однако, более значительными были отмечены у пациентов с высоким уровнем боли. Таким образом, именно такой контингент пациентов, по мнению специалистов, склонен реагировать позитивно на дистанционный подход к лечению [5].

Дистанционное консультирование и лечебные мероприятия были рекомендованы на протяжении 3-х месячного наблюдательного проекта, показали свою эффективность в работе, на примере 232 человек. Результат оказался стойкий и ограничения жизнедеятельности были менее выражены у пациентов, проходивших, дистанционные методы воздействия, причем разница сохранялась в течение 9 месяцев [6]. У пациентов с хронической болью были так же получены позитивные результаты, и применение мобильных приложения продемонстрировали сопоставимые клинические результаты относительно терапии, проводимой в традиционных условиях [7].

В хирургии позвоночника применение, как пре- так и постоперационного сопровождения в дистанционном формате оказалось достаточно эффективным [9; 10]. Приложение для передоперационного ухода для пациентов, перенесших операцию на позвоночнике, включало подготовку пациента к операции, сопровождалось снижением периоперационного риска, мониторингом активности, управлением уходом за ранами и использованием опиоидов. У пациентов, использовавших данное приложение, отмечалась тенденция к надлежащему заживлению ран, и адекватное снижение уровня боли, улучшалась активность при движении, и они активно сокращали употребление обезболивающих препаратов [11]. Через 3 месяца после операции дополнительный доступ к приложению с видеоматериалами на телефоне пациентов, показало свою эффективность. Пациенты группы телерабилитации по-разному проявляли свою активность в работе с приложением, в виду отличающейся мотивации и разной потребности в общении с врачом. Пациенты с высокой приверженностью занимались более 5 раз в неделю и имели высокие результаты относительно улучшения состояния здоровья [10].

Эффективность дистанционной реабилитации зависела от режима тренировок, а именно от продолжительности и частоты их проведения. Так, лица, использующие дистанционные технологии дома 2–3 раза в неделю на протяжении 4 недель, продемонстрировали сопоставимые результаты по интенсивности боли и ограничениям возможностям жизнедеятельности согласно индексу Освестри, относительно традиционных методов амбулаторной реабилитации [9; 12; 13]. Для повышения частоты занятий активно использовали приложения для мобильного телефона и видеоконференцсвязь [14]. Пациенты, использующие приложение на своем смартфоне или планшете не менее 4 раз в неделю, в течение трёх месяцев продемонстрировали превосходящие результаты относительно всей терапии в сочетании с онлайн-обра-зованием [13]. Занятия на протяжении 12 недель продемонстрировали превосходящие результаты относительно амбулаторной терапии [15; 16]. Пациенты с хронической болью в поясничном отделе позвоночника, применявшие комплекс упражнений ежедневно хотя бы несколько минут в установленное ими время на протяжении 12 недель, демонстрировали стабильно лучшие результаты, чем группа с традиционным подходом к лечению [15]. В другом исследовании пациенты занимались в удобное для себя время на протяжении того количества времени, которое им было необходимо [6]. Никаких указаний по окончанию использования приложения им дано не было. Для повышения мотивации пациенты получали награды: значки в приложении, а так же поощрительные push — уведомления. В данной группе степень ограничений жизнедеятельности была меньше через 3 месяца наблюдения, и разница сохранялась на протяжении 9 месяцев и в последующем. Реабилитации с использованием приложения на смартфоне продемонстрировала разную эффективность в зависимости от мотивации пациентов [10]. Пациенты с высокой приверженностью, которые занимались более 5 раз в неделю, имели более высокий результат.

Предлагаемое для дистанционной работы программное обеспечение могло содержать не только рекомендации по выполнению упражнений, но и меры психологической поддержки [16]. Так, приложение Kaia включало три модуля терапии — это, обучение контролю боли в спине, физические упражнения, а также техники осознанности и релаксации. Оно содержало дыхательные техники, расслабляющие методики для мышц. В зависимости от потребностей пользователей упражнения постоянно адаптировались к уровню физической подготовки пользователя [16].

Мотивацию больных людей к занятиям в дистанционном формате существенно повышал простой, доступный в применении интерфейс приложения и видео-формат заданий. Пациенты предпочитали удаленные видеоинструкции [7; 10; 12; 15]. Пояснения и обучение правильному выполнению упражнений повышали заинтересованность пациентов и улучшали результаты занятий [4]. Простота использования имела решающее значение для обеспечения удобной работы и приверженности к занятиям [17].

При анализе возрастных особенностей работы в дистанционном режиме выяснилось, что пациенты пожилого возраста, несмотря на возможные индивидуальные трудности при работе с оборудованием, демонстрировали высокий отклик на дистанционный формат работы (с точки зрения качества жизни), сопоставимый со средневозрастной группой динамики боли, степени пареза, возможностей жизнедеятельности, особенно при комплексном подходе к её проведению [4; 18]. А по качеству жизни лица старшей возрастной группы продемонстрировали сопоставимый [18] или превосходящий [4] отклик на дистанционный формат работы.

Отмечены гендерные особенности применения телереабилитационных технологий. Женщины чаще обращаются за медицинской помощью по поводу проблем со здоровьем и жалуются на боли в позвоночнике, чем мужчины [7]. Женщины имели исходно худшие значения Индекса Освестри и боли, при этом они восстанавливались более быстрыми темпами (p = 0,006), чем мужчины [5].

Дистанционная реабилитация оказалась экономичным методом и обеспечивала улучшенный доступ к реабилитационным услугам как в странах с высоким, так и низким, средним уровнем дохода [19-22]. Асинхронные методы с использованием различных мобильных приложений (Skype, WhatsApp, GoogleMeet, Facebook messenger, Viber, Facetime и электронная почта) были наиболее распространенным способом доставки телере-абилитационных методов реабилитации пациентам [19]. Барьеры на пути реализации дистанционных технологий были определены и классифицированы с точки зрения человеческих, организационных, технических факторов и факторов, связанных с клинической практикой. Они включали отсутствие знаний и технических навыков у поставщиков телереабилитации и пользователей услуг, отсутствие безопасной платформы, предназначенной для программ, нехватка ресурсов и проблемы с подключением [19]. Анализируя экономические аспекты телемедицинских технологий, Fatoye F. et al. (2020) вычислили, что для группы телереабилитации в среднем затраты составили — 61,7 $, а для группы амбулаторной реабилитации — 106 $ [21]. То есть телереабилитация имела более низкие затраты в сравнении с амбулаторным лече- нием, что особенно важно для стран с низким уровнем дохода. На примере анализа рандомизированного контролируемого исследования, проведенного в Германии, программа цифрового ухода привела к дополнительным затратам в размере 121,59 евро на одного пациента, но также принесла на 0,0221 дополнительных лет жизни с поправкой на качество (QALY) [22]. По мнению авторов работы, текущую ставку возмещения за приложение для дистанционной терапевтической помощи в рамках обязательного медицинского страхования можно считать экономически эффективной мерой по сравнению с обычным лечением [22]. Возможности проведения дистанционной реабилитации устраняют необходимость в поездках между пациентом и поставщиком медицинских услуг, снижают транспортные расходы и нагрузку на лиц, осуществляющих уход, а также обеспечивают удобство для пациентов с нарушениями передвижения [23]. Все эти факторы делают медицинскую помощь более доступной для пациентов. Данный подход к реабилитации обеспечивает непрерывность получения помощи после стационара, при этом пациенты могут быть выписаны раньше, что снижает затраты здравоохранения на медицинские услуги. Кроме того, с расширением доступа к телереабилитационной помощи пациенты с меньшей вероятностью прибегают к использованию рекомендаций ненадлежащего качества [24]. Если в ходе систематического обзора и мета-анализа, опубликованного в 2015 г., убедительных доказательств эффективности телереабилитации для лечения двигательных нарушений, независимо от патологии, получено не было [24], то в другом систематическом обзоре [25] в общей сложности четыре исследования выявили значительную экономию затрат/экономию на человека в диапазоне от 565,66 до 2352,00 долларов США (p<0,05). Поиск исследований с оценкой затрат и результатов телереабилитации по сравнению с традиционными амбулаторными подходами при неврологических заболеваниях был проведен в период с 2005 по 2021 г. в базах данных MEDLINE и EMBASE [25]. Исследования включали анализ затрат, затрат-выгод, затрат-эффективности или затрат-по-лезности. В общей сложности четыре исследования выявили значительную экономию затрат на человека в диапазоне от 565,66 до 2352,00 долларов США (p<0,05).В большинстве исследований были обнаружены различия в стоимости и клинических эффектах между дистанционной реабилитацией и реабилитацией, проводимой в клинике. В одном исследовании были обнаружены значительные различия между группами в количестве лет жизни с поправкой на качество (QALY) [Коэффициент приростной эффективности затрат (ICER) на QALY (-21 666,41 долл. США/QALY). Телереабилитация является отличной альтернативой, которая увеличивает доступность реабилитации для бОльшего числа людей либо из-за географического положения пациентов, либо из-за ограничений систем здравоохранения [23]. Телереабилитация кажется столь же клинически-эффективной

и рентабельной, как и традиционная реабилитация [25]. При опросе мнения специалистов о качестве и доступности телемедицинских консультаций, большинство врачей отметили, что они удовлетворены их результатами (59% были полностью удовлетворены, 35% — частично) [26]. Основными причинами неудовлетворенности являлись недостаточная скорость ответа консультантов, отказ федерального центра от принятия пациента на госпитализацию, качество ответа. Кроме того, анкетируемые отметили и другие недостатки в работе телемедицинских консультаций, такие как «малоинформативный ответ», «назначение обследований, которые невозможно сделать в условиях региона», «проблемы с загрузкой документов», «подготовка и «проволочка» более часа», «формальный характер ответов консультантов» [26]. Необходимы дополнительные исследования для оценки связанного со здоровьем качества жизни и экономической эффективности при других неврологических заболеваниях [25].

Хотя телемедицина быстро распространилась во время пандемии COVID-19, еще не определено, как лучше всего проводить объективное физическое обследование позвоночника в удаленных условиях. Ограничения телемедицины при проведении физического осмотра или сборе надлежащих неврологических данных вручную в области медицины позвоночника были самым большим препятствием для принятия спинальными хирургами [27]. Пациенты, получающие телемедицинские услуги по поводу жалоб, обусловленных проблемами позвоночника, дали высокие оценки общей удовлетворенности и простоты использования данного вида помощи [27].

Будущие целевые показатели ценообразования должны быть сосредоточены, помимо интенсивности боли и активности жизнедеятельности пациентов, на дополнительных параметрах результата, включая показатели коэффициента оттока пациентов, разочаровавшихся или прекративших занятия, а также на долгосрочное влияние работы с приложением на качество жизни больных при надежной конфиденциальности работы через Интернет.

Заключение

• 1.    Занятия пациентов через приложение, реализуемые на протяжении до 12 недель имеют сопоставимые результаты с амбулаторными вмешательствами, а 12 и более недель при условии регулярных занятий (4ра-за в неделю и более) — превосходящие. Регулярные занятия с выполнением физических упражнений в течение не менее 12 недель способствуют снижению интенсивности болей, расширению возможностей повседневной жизни и повышению качества жизни больных.

• 2.    Дистанционная реабилитация эффективна при острых, подострых и хронических болях в поясничной области, парезах нижней конечности, а также положительно влияет на восстановление пациентов после хирургического вмешательства.

• 3.    Для повышения эффективности дистанционной реабилитации следует провести понятное объяснение инструкций, выбрав демонстрационный формат с использованием видео. Пояснения и обучение правильному выполнению упражнений способствуют повышению мотивации пациентов к выполнению занятий. Простой интерфейс приложения делает доступными к использованию современные технологии.

• 4.    Пациенты пожилого возраста демонстрируют высокий отклик на дистанционный формат работы, особенно при комплексном подходе к её проведению.

• 5.    Женщины чаще обращаются за медицинской помощью, имея выраженные болевые проявления. Результативность применения программы дистанционной реабилитации у них превосходит таковую у мужчин.

Таким образом, дистанционная работа является эффективной для реализации принципа непрерывности и преемственности при реабилитации больных с вертебральной патологией на 3-ем этапе оказания помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).