Дистанционный мониторинг у пациентов со спондилоартритами

¹ Введение. Спондилоартриты (CпА) — это группа системных воспалительных заболеваний, для которых характерно частое вовлечение в воспалительный процесс крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника, наличие периферического моно- или олигоартрита, серонегативность по ревматоидному фактору, отсутствие ревматоидных узелков, семейные случаи заболевания, ассоциация с носительством HLA-B27 антигена, частое развитие энтезитов, типичные внесуставные проявления (увеит, поражение кожи и слизистых оболочек, воспалительные заболевания кишечника и т.д.) [1].

Основными заболеваниями, относящимися к спондилоартритам, являются: анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, реактивный артрит, артрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом), и недифференцированный спондилоар-трит. Согласно рекомендациям ASAS/EULAR (the Assessment for Spondyloarthritis International Society / European League Against Rheumatism) 2010 г. [2] лечение СпА требует регулярного мониторинга активности заболевания, частота которого определяется особенностями клинических проявлений болезни, тяжестью заболевания, проводимым лечением, т.е. определяется индивидуально. В реальных условиях контроль активности заболевания представляет определенные сложности, обусловленные низкой

доступностью ревматологической помощи, особенностями проживания, работы, личности пациента и другими факторами. В этой связи перспективными представляются методы дистанционного контроля активности заболевания. Имеются единичные данные об осуществимости дистанционного мониторинга активности при аксиальном СпА [3], при этом эффективность данного режима наблюдения за пациентом практически не изучалась и представляется актуальной проблемой. Остается неизвестным, способен ли дистанционный мониторинг оказывать влияние на приверженность пациентов лечению.

На наш взгляд, невысокий успех лечения пациентов со СпА в ряде случаев ассоциируется не столько с неверным выбором лечения, сколько с нарушением рекомендаций, данных врачом. Степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача, согласно консенсусу ВОЗ от 2003 г. определяется термином «комплаентность», или «приверженность лечению», и может определять успех/неудачи лечения [4]. Изменение приверженности лечению может быть взаимосвязанной с изменением активности заболевания и числа госпитализаций, снижением или потерей пациентами трудоспособности. Мы допускаем, что негативные последствия могут быть предотвращены при условии повышения приверженности пациентов лечению. Таким образом, изучение способов повышения приверженности лечению и эффективности терапии представляется малоизученной актуальной проблемой, решение которой может способствовать улучшению качества лечения пациентов с СпА.

Цель: изучение приверженности лечению и анализ результатов терапии при дистанционном мониторинге активности у пациентов со спондилоартрита-ми.

Материал и методы . На первом этапе исследования была разработана карта опроса пациента и ее электронный аналог «Электронная карта обследования пациента со спондилоартритом — ЭКОП» (рационализаторское предложение № 2909 от 20.12.12 г.). Карта включала основные показатели оценки активности и функции пациента со СпА, рекомендованные национальными и международными организациями [2], и вопросы, уточняющие особенности приема пациентом лекарственных средств, причины изменения режима дозирования или отмены препаратов. По данным карты оценивались следующие показатели: общая оценка активности заболевания пациентом (ООАП) с применением визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); общая оценка активности заболевания врачом (ООАВ) с применением ВАШ; число припухших суставов (ЧПС); счет энтезитов и дактилитов [5]; расчет индексов BASDAI (the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) [6]. Для оценки удовлетворенности пациентов терапией определяли индекс PASS (Patient Acceptable Symptom State — PASS), применяли два варианта индекса: для оценки удовлетворенности активностью СпА в настоящий момент (вопрос 1); для оценки удовлетворенности сегодняшней активностью СпА с учетом перспективы ее сохранения в течение 6 месяцев (вопрос 2) [7].

На первом этапе доказана возможность использования ЭКОП для дистанционного мониторинга: результаты очного и дистанционного опросов, которые проводились с интервалом в 3 дня у больных, отрицавших изменения в состоянии здоровья, были сопоставимы для всех параметров оценки активности заболевания. С помощью ЭКОП в течение двух лет анкетировали 193 больных со СпА, отвечающих критериям аксиального спондилоартрита (2009) [8]. Пациенты были рандомизированы в 3 группы: 96 пациентов, наблюдавшихся традиционно с госпитализацией 1 раз в год (первая группа, традиционного ведения), 26 пациентов посещали ревматолога каждые 12 недель (вторая группа, активного ведения); 69 пациентам проводили дистанционный мониторинг заболевания c применением телефонного анкетирования один раз в 4 недели (третья группа, дистанционного ведения).

Вопрос о необходимости госпитализации пациентов группы дистанционного ведения решали на 8-й неделе на основании изучения мнений пациента и анкетирующего врача. Один раз в год для пациентов всех групп и каждые 12 недель для пациентов активного и дистанционного ведения заполняли ЭКОП. В группе дистанционного ведения лабораторные показатели контролировались по месту жительства.

После года наблюдения в третьей группе сделан перерыв в телефонных звонках на 3 месяца. Затем мониторинг возобновлен в режиме 1 раз в 4 недели.

Статистический анализ проводился с применением пакета пользовательских программ SPSS17. Для сравнения двух групп с нормальным распределением количественного признака определялся t- критерий Стьюдента для независимых групп и парный t-критерий Стьюдента, критерий знаков Вилкоксона для сравнения результатов до и после перерыва в мониторинге в третьей группе. При p<0,05 различия данных считались достоверными.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации. До включения в исследование у всех участников получено письменное информированное согласие. Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России.

Результаты. За первый год исследования у пациентов первой группы активность заболевания оставалась высокой (BASDAI 5,32±3,2 и 5,17±2,16). У больных второй и третьей групп отмечалось уменьшение активности, более выраженное при дистанционном ведении (во второй группе BASDAI уменьшился с 5,21±3,0 до 4,77±2,2 см; в третьей группе с 5,32 ±3,2 до 3,17±2,12, p<0,05 для разницы исходных и итоговых значений и итоговых значений групп разного ведения). В группе дистанционного ведения положительный PASS установили у 15 (57,69%) пациентов (первый вопрос индекса) и у 10 (38,6%) пациентов (второй вопрос); во второй группе у 4 (20%) и 3 (15%) пациентов соответственно. При традиционном ведении положительный PASS не был достигнут ни у одного пациента.

Пациенты первой группы в 97,91 % случаев самостоятельно изменяли режим дозирования препаратов. В второй и третьей группах недостаточную приверженность показали 15 (75%) и 5 (19,23%) пациентов соответственно (p<0,05).

Дистанционный мониторинг также позволял сократить число госпитализаций в стационар.

После 3-месячного перерыва у больных третьей группы в целом активность заболевания, по данным BASDAI, уменьшилась с 3,53±2,27 до 2,90±2,45 (p<0,05). Однако обращало на себя внимание сохранение высокой активности заболевания у 13 пациентов с изначально высокой активностью по BASDAI (5,71±2,02 до и 5,70±1,41 после перерыва в мониторинге). Среди пациентов этой группы только трое (23%) больных положительно ответили на первый вопрос PASS и всего двое (15,4%) пациентов — на второй вопрос индекса. Активность заболевания и неудовлетворенность пациентов своим состоянием привели к госпитализации в 9 (69,2%) случаях; 6 (46,1%) пациентов изменили режим терапии самостоятельно.

У остальных 33 пациентов с активностью по BASDAI<4, несмотря на перерыв в мониторинге, активность заболевания продолжала снижаться: до перерыва в мониторинге активность заболевания составляла 2,22±1,33, а после трехмесячного перерыва 1,53±1,51. При этом отмечается сохранение удовлетворенности своим состоянием на высоком уровне: 26 (78,7%) положительных ответов на первый и 24 (72,7%) — на второй вопрос индекса PASS. Однако 17 (51,5%) пациентов из данной группы больных самостоятельно изменили режим приема препаратов или вообще отменили лечение из-за хорошего самочувствия, что в дальнейшем может привести к повышению активности заболевания.

За 2 года наблюдения 25 (36,2%) пациентов выбыли из исследования: с 23 пациентами утерян контакт, 2 пациента отказались от участия в дистанционном мониторинге. Отказавшимися пациентами были двое молодых мужчин (возраст 31 и 28 лет) с низкой активностью заболевания и длительностью болезни менее 5 лет.

Обсуждение. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования, опубликован- ными Ariza-Ariza R c соавт. (2013), показавшего возможность выполнения телефонного мониторинга активности анкилозирующего спондилита и псориатического артрита [3]. Возможности дистанционного мониторинга при помощи телефонного анкетирования, электронной почты показаны при различных хронических сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях дыхательной системы [9–11]. Имеется опыт эффективного мониторинга с применением телефонного анкетирования у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН): у наблюдаемых больных с применением телефонного анкетирования отмечено увеличение переносимости физических нагрузок, уменьшение частоты развития неблагоприятных событий, улучшение прогноза заболевания по сравнению с пациентами, наблюдаемыми с применением стандартных технологий. По мнению авторов, достигнутые положительные эффекты обусловлены формированием партнерства между пациентом и врачом в ходе мониторинга, что приводило к повышению приверженности терапии [9]. Для больных бронхиальной астмой установлено, что дистанционный мониторинг в виде ежедневного контроля с использованием электронной почты позволяет повысить степень контроля над заболеванием, что объясняется лучшим пониманием механизмов развития болезни, необходимости лечения и большей приверженностью терапии пациентов [11].

В нашей работе показана возможность улучшения результатов лечения пациентов со СпА при применении телефонного мониторинга активности заболевания с частотой 1 раз в 4 недели. Установлена и большая приверженность лечению пациентов группы дистанционного мониторинга, о которой свидетельствует наименьшее число случаев самостоятельной коррекции лечения среди пациентов группы телефонного анкетирования. Интересно, что после перерыва в мониторинге у лиц с низкой активностью СпА (индекс BASDAI<4) активность заболевания продолжала снижаться, но вместе с ней снизилась и приверженность терапии. Это позволяет предположить, что телефонный звонок выполняет у пациентов с хроническим заболеванием функцию «напоминания», уменьшающую вероятность самостоятельной коррекции лечения. Этот же факт частично объясняет причину лучших результатов лечения пациентов со СпА.

У пациентов с высокой активностью заболевания постоянный телефонный контроль позволяет поддерживать лучший уровень приверженности лечению и удовлетворенности своим состоянием, что помогает постепенно снижать активность заболевания. Пациенты, наблюдаемые дистанционно, достигли большего успеха в лечении, меньше нуждались в очной явке к врачу, поэтому можно косвенно судить об экономической целесообразности дистанционного мониторинга, однако данный вопрос не изучался.

Вместе с тем дистанционный мониторинг не может заменить очной явки к врачу, т.к. больные со СпА нуждаются в периодической оценке подвижности аксиального скелета, а самостоятельное измерение некоторых показателей мобильности позвоночника технически невозможно, представляет трудности и оценка энтезитов, болезненных и припухших суста- вов. Наличие больных, отказавшихся от телефонного анкетирования, может свидетельствовать как о недостаточном осознании пациентами важности контроля своего состояния, так и о необходимости выделения особенностей личности пациентов и их заболевания, при которых дистанционный мониторинг является максимально эффективным. Возможно, решением данных проблем станет организация школы для пациентов СпА.

Выводы. Дистанционный мониторинг активности спондилоартритов позволяет добиться наилучших результатов лечения у больных со СпА, повышает приверженность терапии, удовлетворенность пациентов своим состоянием, а также позволяет сократить число госпитализаций в стационар. Частота мониторинга заболевания должна определяться индивидуально, с учетом личностных особенностей, активности заболевания и степени приверженности пациента лечению.