Дивертикулит меккеля: случай из ургентной хирургии. Клинический случай



Представленный клинический случай сочетает в себе сложности в диагностике, выборе интраоперационной тактики и подборе периоперационной схемы консервативной терапии при гнойно-деструктивном дивертикулите Меккеля у взрослого пациента.

Описание клинического случая

В приемный покой обратился пациент 28 лет с жалобами на постоянные острые боли внизу живота,тош-ноту, однократную рвоту, гипертермию до 38°С. Из анамнеза заболевания известно,что болевой синдром длится 19 часов, интенсивность его нарастала посте-пенно,боли возникли в правой подвздошной области и через 6 часов распространились на гипогастральную область, на высоте гипертермии в 38 °С была однократная рвота.После приема парацетамола болевой синдром не купировался,температура тела снизилась до 37,5°С. Физиологические отправления нарушены не были. Сопутствующей патологии пациент не имел, абдоминальный болевой синдром ранее не отмечал.При физикальном осмотре состояние средней тяжести, ЧСС 91 удар в минуту, АД 125/70 мм.рт.ст., температура 37,5°С. Живот участвует в дыхании, умеренно равномерно вздут, при пальпации напряжен, болезненный в правой подвздошной и гипогастральной области.Поло-жительные симптомы Щеткина-Блюмберга в гипога-стрии и правой подвздошной области,Раздольского, Воскресенского, Ситковского. При лабораторном исследовании выявлено: лейкоцитурия 3-4, лейкоцитоз 15,1, СРБ 15. Инструментальные исследования не проводились в связи с отсутствием технической возможности. На основании данных характера и развития болевого синдрома, физикального осмотра, лабораторных иссле- дований, с диагнозом острый аппендицит пациент госпитализирован в хирургическое отделение для экстренного оперативного лечения.

После проведения стандартной предоперационнной подготовки через 2 часа после поступления в стационар под СМА разрезом по Волковичу-Дьяконову послойно вскрыта брюшная полость. Выделился мутноватый выпот с хлопями фибрина,при ревизии выявлен интактные купол слепой кишки и червеобразный отросток. При ревизии подвздошной кишки на 40см от илеоцекального угла обнаружен дивертикул Меккеля булавовидной формы, ригидный, длиной 12 см, диаметром 4-5 см, на широком основании 4 см, багрового цвета, с зеленовато-черными налетами фибрина. Выполнена конверсия на нижне-срединную лапаротомию под ЭТН.При дальнейшей ревизии выявлено: петли тонкой кишки до дивертикула Меккеля поддуты до 3-4 см, перистальтикаумеренная,у основания дивертикула Меккеля по противобрыжеечному краю тонкой кишки участок некротизированной стенки подзвдошной кишки протяженностью до 2 см, с налетами фибрина, видимой перфорации в зоне интереса не выявлено,что хорошо демонстрирует интраоперационная фотография (рис. 1).

Проведены: аппендэктомия с погружением культи червеобразного отростка в кисетный и Z-швы, резекция участка тонкой кишки с воспаленным дивертикулом в пределах здоровых тканей, наложение энтеро-энтероа-настамоза бок в бок, санация, дренирование брюшной полости. В операционной пациент экстубирован, 2 часа провел под наблюдением в ОРИТ, затем был переведен в палату хирургического отделения.

В послеоперационном периоде пациент получал интенсивную комплексную консервативную терапию – антибактериальную, противовоспалительную, анальгетическую, инфузионную терапию, витаминотерапию, проведено 5сеансов внутривенного лазерного облучения крови. Послеоперационный период протекал гладко: перистальтика кишечника восстановилась на 2 сутки, дренажи удалены на 3 сутки (по дренажам сохранялось скудное сукровичное отделяемое первые двое суток), швы сняты на 10 сутки, заживление послеоперационной раны первичным натяжением.

Патогистологическое заключение: гнойное расплавление стенки и некроз слизистой оболочки дивертикула, катаральный аппендицит.

Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 10 сутки под наблюдение хирурга поликлиники с за- ключительным диагнозом: Острый гнойно-деструктивный дивертикулит Меккеля. Острый катаральный аппендицит. Распространенный фибринозно-гнойный перитонит.

Обсуждение

Отличительной чертой осложненного ДМ является полиморфизм клинической картины, и как следствие – ошибки в дооперационном диагнозе и изменение интраоперационной тактики,что ярко иллюстрирует вышеописанный клинический случай. Ургентный хирург сталкивается с ДМ в виде острой кишечной непроходимости (инвагинационной, странгуляционной), кровотечения из эктопированного эпителия ДМ,воспаления и перфорации (в том числе при пролежнях инородными телами, каловыми камнями), озлокачествления, ущемления в грыжевых воротах (грыжа Литтре) [2; 6; 7]. Лидерами по встречаемости среди осложнений являются тонкокишечная непроходимость и кровотечение, реже возникает деструктивный дивертикулит, особенноу пациентов старше 2 лет [2; 5]. Важным практическим постулатом является включение ДМ в дифференциальнодиагностический ряд при болях в правой подвздошной области у взрослых [1; 3].

При выявлении ДМ рациональной тактикой является радикальное хирургическое лечение вне зависимости от того, является ли ДМ вовлеченным в

Рис. 1. Интраоперационная картина: дивертикул Меккеля булавовидноутолщен, с налетами фибрина, зона деструкции захватывает стенку подвздошной кишки

Fig. 1. Intraoperative picture: Meckel's diverticulum is clavate thickened, with fibrin deposits, the destruction zone captures the wall of the ileum

Необходимо подчеркнуть важность индивидуального подхода в ургентной хирургии, как на этапе формирования диагноза,так и при подборе оптимального объема операции и комплексной консервативной терапии.

Заключение

Деструктивный дивертикулит Меккеля является редкой причиной ургентных оперативных вмешательств. Диагностика дивертикулита Меккеля сложна, требует от клинициста настороженности в дифференциальной диагностике у взрослого населения.ДМ,вы-явленный интраоперационно, ставит хирурга перед выбором необходимого объема операции, который зависит от многих критериев.Операция выбора должна быть радикальной, малотравматичной, с минимальным риском периоперационных осложнений и рецидива, выполнена лапароскопическим методом. Благоприятный исход заболевания определяет индивидуальный подбор интраоперационной тактики и комплексной периоперационной консервативной терапии.