Дивертикулярная болезнь толстого кишечника: современное состояние проблемы

To cite: Lysov NA, Osadchuk M.M., Balashov D.V. Diverticular disease of the large intestine: current state of the problem // Bulletin of the Medical Institute "Reaviz". - 2020. - № 4. - P. 33-41.

Дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) является глобальной проблемой современного цивилизованного мира. Так, ДБТК входит в шестерку наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта у амбулаторных больных и одной из основных причин госпитализации в США с оценочной стоимостью 5,5 миллиарда долларов [1, 2]. Национальные данные рутинной клинической колоноскопии в США свидетельствуют о том, что распространенность дивертикулеза составляет 20 % среди лиц в возрасте 40-49 лет и достигает 75 % у лиц 80 лет и старше. [3, 4]. При этом при колоноскопическом исследовании, направленном на выявление дивертикулеза, плотность, размер, глубина и распределение дивертикулов также увеличивается с возрастом. Необходимо отметить, что примерно у 10-25 % людей с ди-вертикулезом кишечника заболевание осложняется дивертикулитом, который относится к наиболее частым показаниям для проведения колэктомии [5, 6]. Заслуживают внимание статистические данные, свидетельствующие о том, что рост оперативных вмешательств при дивертикулитах увеличился до 29 %, особенно у молодых людей (73 % для этих лиц) [7]. При этом в Европе на ДБТК приходится около 13 000 смертей в год [8].

Таким образом, в странах Западной Европы и США из-за высокой распространенности ДБТК, особенно в пожилом возрасте, она относится к 5-6 наиболее важным желудочно-кишечным заболеваниям как с точки зрения прямых, так и косвенных расходов со смертностью 2,5 на 100 000 населения в год [9]. Особую тревогу вызывает тот факт, что ДБТК является значительной проблемой не только для нацио нальных систем здравоохранения развитых стран, но становится заметной проблемой и в странах, где она до недавнего времени была менее актуальной [10]. Полагают, что рост заболеваемости ДБТК связан с вестернизацией национального здравоохранения, что сопровождается значительными экономическими затратами [11].

ДБТК и колоректальный рак (КР) носят ассоциированный характер за счет наличия одних и тех же провоцирующих факторов: пожилой возраст, дефицит пищевых волокон при абсолютном доминировании животных жиров, переход на употребление субпродуктов. Это находит подтверждение и в клинической практике. Так, при колоноскопии у 30 % больных с ДБТК верифицируются полипы толстой кишки и у 9 % с данной патологией - колоректальный рак (КР) [12]. Вместе с тем отсутствуют убедительные данные о тесной патогенетической связи ДБТК с полипами кишечника и КР из-за незначительных различий в распространенности неоплазий в одной возрастной группе лиц с ДБТК и без нее [2, 13]. В связи с этим важное значение приобретает изучение регуляторов канцерогенеза и пролиферации для оценки общих и частных механизмов возникновения и прогрессирования данной патологии у лиц с ДБТК и при ее ассоциации с полипами кишечника и КР.

Этиопатогенез ДБТК остается неясной, клинические проявления широко варьируют и прогноз заболевания трудно прогнозируем. Существенную потенциальную роль в развитии ДБТК принадлежит дисфункции соединительной ткани, которая лучше всего иллюстрируется ассоциацией дивертикулеза с наследственными заболеваниями соединительной ткани, в том числе Марфана, Элерса-Данло, Coffin-Lowry, и

Williams синдромом и старением. Наиболее часто встречающимися факторами риска развития ДБТК выступают нестероидные противовоспалительные препараты [14]. В качестве факторов риска указывают на ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию и ожирение [15]. Важное значение в формировании ДБТК, и особенно тяжести ее течения, придают микробиоте, играющей определяющую роль в патогенезе дивертикулита. [16, 17]. Так, дисбактериоз кишечника связан с дефектами слизистой оболочки и локальной иммунной дисфункцией, и эти нарушения могут способствовать воспалению, ведущему к развитию дивертикулита. Использование антибиотиков также приводит к формированию несбалансированного микробного сообщества и манифестации минимального воспаления, что связано с риском развития ДБТК и дивертикулита [18]. Генетические исследования показали семейную ассоциацию со специфическим геном TNFSF в прогнозирования тяжести заболевания [19].

Несмотря на огромную распространенность во всем мире ДБТК и ее социальноэкономическое воздействие на современное общество, патогенез данного заболевания изучен достаточно поверхностно, и большинство литературных данных относится к 1960/70/80-х годам прошлого столетия. Так, литературных источников, изучающих и анализирующих патогенез воспалительных заболеваний кишечника, артериальной гипертензии и сахарного диабета в 60 раз больше, по сравнению с аналогичными работами по ДБТК толстой кишки [20].

Морфологическим субстратом ДБТК являются псевдокисты, манифестирующие с возрастом. Их форма напоминает «мешочки», и при исследовании данные образования представляют собой подслизистую грыжу, проникающую через сосудистые порталы в собственную мышечную ткань в субсерозу.

Большое значение в определении тактики ведения больных с ДБТК принадлежит классификационным критериям. Наиболее популярной является эндоскопическая классификация ДБТК. Это тем более удивительно, если учесть, что наибольшее количество больных с ДБТК в последние два десятилетия выявляются именно при колоноскопии [21] и при этом эндоскопические признаки дивертикулярного воспаления при первичном обследовании находят уже у 0,48-1,7 % пациентов [22]. Кроме того, некоторые эндоскопические характеристики толстой кишки при ДБТК нередко определяют прогноз заболевания, а в сочетании с радиологическими исследованием выступают как один из наиболее значимых предикторов рецидивирующего дивертикулита [22, 23].

Оптимальным классификационным критериям соответствует систематизация DICA, которая состоит из четырех эндоскопических элементов [24, 25], (табл. 1):

• 1.    Расширение дивертикула левого или правого.

• 2.    Количество дивертикулов (в каждом отделе): до 15 (класс I), более чем 15 (класс II).

  3. Наличие

  
  

• 4.    Осложнения: жесткость толстой кишки - плохое растяжение дивертикулярной области кишки, также включая незначительный стеноз, позволяющий пройти этот участок стандартным колоноскопом; стеноз, не дающий возможность пройти его стандартным колоноскопом, в том числе из-за повышенного риска перфорации, наличия некоторых анатомических характеристик (например, несколько дивертикулов на селезеночном изгибе); наличие абсцесса, микроперфорации; кровотечения.

  Таблица 1. Оценка тяжести дивертикулярной болезни (DICA)

  Элементы	Баллы
  Расширение дивертикула
  левой части кишки	2
  правой части кишки	1
  Количество дивертикулов в каждом отделетолстой кишки
  до 15: 1 -й класс	0
  > 15: ll-й класс	1
  Эндоскопические признаки воспаления
  отек/гиперемия	1
  эрозии	2
  сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулезом	3
  Настоящие осложнения
  «Жесткая» кишка»	4
  Стеноз	4
  Гнойник (абсцесс)	4
  Кровотечение	4
  Для полного описания и объяснения этой классификации, пожалуйста, прочитайте
  текст

  Примечание: DICA I от 1 до 3 баллов; DICA II от 4 до 7 баллов; DICA III > 7 баллов.

  
  

воспаления:

отек/гиперемия; эрозии; сегментарный колит, связанный с дивертикулезом.

Таким образом, DICA был классифицирован как DICA I (до трех баллов); DICAII (4-7 баллов); DICA III (более 7 баллов).

Оценка тяжести течения ДБТК по DICA, ассоциирована со следующими показателями: боль в животе (длительность более месяца), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), положительный тест на фекальный кальпротектин. Последний выступает в качестве надежного и недорогого показателя, способного помочь врачу в диагностике, оценке активности и мониторинге острого дивертикулита. Еще важнее то, что он коррелирует с ответом на терапию и может прогнозировать развитие рецидива дивертикулита. Фекальный кальпротектин выступает также надежным индикатором выявления субклинического воспаления кишечника, что позволяет с высокой степенью достоверности разграничить данную патологию с синдромом раздраженного кишечника (СРК).

На основании многочисленных данных, полученных из источника medline, определение С-реактивного белка (СРБ) дает возможность ранней верификации дивертикулита. Так, при его значениях > 50 мг/л. он в состоянии конкурировать с другими сывороточными биомаркерами в диагностике данного осложнения. Кроме этого, СРБ обладает способностью высокой степени корреляции с гистологической картиной и тяжестью воспаления при остром дивертикулите, риске перфорации, и в оценке ответа на проводимую терапию [26].

Таким образом, DICA I соотносится с простым дивертикулезом, DICA II может варьировать между тяжелым дивертикулезом и мягким дивертикулитомом, DICA III может рассматриваться как более тяжелый дивертикулит или как осложнение дивертикулита (то есть стеноз).

Спектр дивертикулярной болезни широк и охватывает различные клинические сценарии, каждый из которых характеризуется различной симптоматикой, степенью тяжести и исходами. Патогенез клинических симптомов, а также связь между неосложненным дивертикулезом и симптомами сложны и до сих пор не до конца понятны. Однако слабое воспаление, вызванное бактериальной иммунной активацией, определяет патофизиологическую основу симптоматики дивертикулеза кишечника

Клиника ДБТК может быть острой или хронической Хронические проявления заболевания сходны с симптомами синдрома раздраженного кишечника [СРК] (например, боль в животе и дискомфорт, вздутие живота, запоры и диарея). Острые симптомы ДБТК могут напоминать аппендицит (например, лихорадка, острые боли в животе и лейкоцитоз) [27].

Кишечная симптоматика дивертикулеза в основном соответствует клинике СРК. Поэтому при наличии данной симптоматики у лиц старше 50 лет необходимо исключать наличие ДБТК. Подобная практика находит подтверждение и в рекомендациях Общества колоректальных хирургов США (2000), Эти рекомендации подчеркивают, что для ДБТК характерен комплекс клинических признаков, ассоциированных с болевым синдромом разной степени интенсивности, вздутием живота и нарушением стула.

Первую группу больных с ДБТК составляют больные с отсутствием кишечной симптоматики, дивертикулы обнаруживают у них при поиске других заболеваний. У 70 % больных ДБТК остается бессимптомной на протяжении всей жизни. Вторая группа больных представлена лицами с клинически выраженными проявлениями дивертикулеза. Однако характерных симптомов неосложненного дивертикулеза нет. У больных наблюдаются признаки, типичные для СРК, - боли в животе без четкой локализации, нарушения стула, чаще всего запоры, признаки кишечной диспепсии (урчание, вздутия). Кроме того, больные нередко жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. У части больных наблюдается чередование запора и появления жидкого стула.

К осложнениям ДБТК следует относить дивертикулит, перфорацию, кровотечение, стеноз, кишечную непроходимость, абсцесс, свищ и сенгментарный колит. В клинике выделяют острый неосложненный и осложненный дивертикулит. Особое внимание в последние годы уделяется вялотекущему дивертикулиту, симптоматика которого не соответствует клинике быстро разрешающегося дивертикулита. Для него характерно длительное течение, укладывающееся в вялотекущий неосложненный и атипичный дивертикулит. У небольшой части пациентов с ДБТК может развиваться сегментарный колит, связанный с дивертикулитом [28]. Сегментарный колит ассоциируется с конкретными макроскопическими и микроскопическими параметрамии, характеризуется хроническим, иногда рецидивирующим течением, воспалением слизистой оболочки в зоне наличия дивертикулов, обычно в области сигмовидной-нисходящей части ободочной кишки, не затрагивая проксимальный отдел данного отдела пищеварительного тракта и прямую кишку. Дивертикулярное кровотечение наблюдается преимущественно у пожилых пациентов, с максимальной распространенностью в девятом десятилетии жизни.

Примерно у 10 % пациентов он может сить рецидивирующий характер.

ДБТК является распространенным болеванием, однако его эффективное но-

за ле-

чение является сложной задачей в клинической практике. Диагноз дивертикулярной болезни может быть легким, [29] его ведение является трудоемким, поскольку рандомизированные контролируемые испытания по лечению при различных вариантах течения являются скудными, часто носящие разноплановый характер и имеют низкое качество или отрицательные результаты [30]. Ведение этих пациентов часто следует традиции или мнению экспертов, а не доказательной медицине. Аналогичным образом, существующие практические рекомендации основаны главным образом на мнении экспертов [30, 31]. Большинство существующих методов ведения больных с данной патологией не опираются на международные и национальные руководящие принципы в зависимости от уровня доказательств [32, 33].

Цели терапии симптоматической неосложненной ДБТК: сначала отличить ДБТК от СРК; затем купировать симптомы заболевания и улучшить качество жизни и предотвратить прогрессирование до острого дивертикулита.

Цели терапии у пациентов, у которых развивается острый дивертикулит, включают купирование симптомов, ликвидацию

Таблица 2. Цели терапии больных с острым дивертикулитом

Направление медицинской деятельности	Тактика
Профилактика	1.    Нивелирование управляемых факторов риска. 2.    Поддержание ремиссии у больных с ДБТК
Лечение	1.    Сокращение ненужных госпитализаций. 2.    Сокращение нецелевого использования противомикробных препаратов. 3.    Сокращение продолжительности пребывания в стационар 4.    Уменьшение и вероятное предотвращение осложнений.
Профилактика рецидивов	Надлежащее управление факторами риска рецидива

Незамедлительное хирургическое

Основными классами фармакологической терапии, которые в настоящее время применяются при ДБТК, являются противовоспалительные препараты (месалазин) и плохо всасываемые антибиотики (а именно рифаксимин). Обоснование использования аминосалицилатов, таких как месалазин, основано на предположении о слабом воспалении при ДБТК и возникновении симптомов, тогда как явное воспаление может вызывать дивертикулит [35].

Обоснование использования антибиотиков с высокой внутрипросветной доступностью основано на доказательстве того, что дивертикулы представляют собой мешочки в стенке толстой кишки, которые способствуют захвату кала, бактериальному разрастанию и потенциальному разрушению эпителиальной выстилки, с последующим вовлечением в бактериальную транслокацию слизистой оболочки, что приводит к прогрессирующему воспалению и возникновению осложнений [36]. Эта догма в настоящее время подтверждается фундаментальными исследованиями, указывающими на наличие дисбиоза у пациентов с ДБТК [37]. При этом рифаксимин демонстрирует обширную доказательную эффективность в лечении бактериального разрастания и в тонкой кишке и связанных с ДБТК органических и функциональных желудочно-кишечных расстройств [38, 39].

кишечной инфекции, предотвращение осложнений и рецидива заболевания [34] (табл. 2).

вмешательство проводится при наличии свободной перфорации, сопровождающейся перитонитом, непроходимости кишечника, при невозможности дренировать абсцесс, кровотечении, ухудшении состояния пациента при проведении консервативной терапии в полном объеме.

Плановое хирургическое лечение является наиболее частым. Операция проводится после соответствующей подготовки кишечника.

Плановое хирургическое вмешательство показано при дивертикулите, при котором отмечается вытекание контрастного материала при инструментальном обследовании; симптомах непроходимости и отсутствии возможности проведения дифференциальной диагностики с колоректальным раком

Плановая операция чаще всего связана с резекцией сигмовидной кишки. Резекцию рекомендуется проводить после окончания антибактериальной терапии [39].

В заключение необходимо отметить, что последние фармакологические подходы в терапии ДБТК направлены на купирование бактериальной агрессии (плохо всасываемые антибиотики, такие как рифаксимин или пробиотики) или воспаления (производные 5-ASA), что ведет к купированию клинической симптоматики, а также предотвращению осложнений. Не вызывает сомнения тот факт, что в будущем тактика ведения больных с заболеваними желудочно-кишечного тракта, в том числе ДБТК, будет базироваться на так называемой «микробиот-направленной терапии».

Профилактика ДБТК связана с изменением характера питания. Так, риск манифестации ДБТК (относительный риск = 0,63, 95 % CI 0,44-0,91) уменьшается у индивидуумов, употреблявших в среднем 32 грам- ма клетчатки в день [40]. Доминирование дивертикулеза отмечается у лиц с индексом массы тела > 30 кг/м2, сидячим образом жизни, при ежедневном употребление продуктов с содержанием растительной клетчатки в дозе < 15 г/сут, а также при генетически-детерминированных заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, полики-стоз почек) [41].