Diverticular colon disease complicated by intestinal bleeding

Рост дивертикулеза в индустриально развитых странах неизбежно приводит к увеличению частоты дивертикулярных кровотечений (ДК), которые составляют от 20 до 40% в структуре кровотечений из нижних отделов ЖКТ у взрослых [1–6]. С возрастом распространенность этого заболевания увеличивается во всем мире в 4–6 раз, что делает ДК серьезной проблемой современного здравоохранения [7]. Правостороннее ДК чаще встречается в Азии, являясь более массивным, с потенциальным риском рецидива и осложнений [10–12]. В Японии 76% подтвержденных случаев ДК были с правосторонней локализацией [13; 14]. В когортном исследовании, проведенном в Великобритании, у 26,4% из 2528 случаев причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ являлись дивертикулы левой половины ободочной кишки [15]. Среди эпизодов желудочно-кишечных кровотечений у пожилых людей, 16% были идентифицированы дивертикулярного происхождения [16]. Исследования последнего десятилетия подтверждают, что частота ДК увеличилась с 2013 по 2021 гг. и, как ожидается, продолжит расти в ближайшие десятилетия [17]. С 2018 г. в США ДК является основным показанием для госпитализации больных [17], в среднем 280 тыс. человек в год [19]. Предыдущие исследования продемонстрировали резкое увеличение распространенности дивертикулита толстой кишки с середины 1990-х гг. по начало нынешнего столетия [19]. Этот рост был наиболее заметен среди молодых людей [20; 21]. До настоящего времени в литературе встречаются разночтивые мнения по данному вопросу. Так, научные разработки в Испании показали, что частота кровотечений из нижних отделов ЖКТ на фоне дивертикулярной болезни толстой кишки увеличивается, тогда как аналогичное исследование в США выявило уменьшение этого показателя в несколько раз [22; 23].

ДБТК по распространенности, характеру клинических проявлений, наличию осложнений представляет не только медицинскую, но и огромную социально-экономическую проблему. В последнее десятилетие занимает 5-е место среди заболеваний в отношении прямой и непрямой финансовой нагрузки на здравоохранение [47]. ДК являются достаточно грозным осложнением ДБТК [49]. ДБТК как источник ДК устанавливается у 23% поступивших с симптомами кишечного кровотечения. [49]. Частоту рецидива кровотечения оценивают в 20–30%, после повторного в 50% [49]. У 15% пациентов с дивертикулезом оно носит упорный часто рецидивирующий характер [50].

Факторы риска

Особенностью ДК является тяжесть их прогнозирования и риск повторного массивного рецидива с более высокой вероятностью летального исхода [45]. Основополагающие патологические механизмы, способствующие

формированию ДБТК, остаются до конца неясными [45]. Наиболее вероятным является возникновение заболевания в результате воздействия совокупности факторов: врожденная патология, особенности диеты, состав кишечной микрофлоры, генетическая предрасположенность, аномальная подвижность толстой кишки, наличие микроскопических воспалительных изменений в стенке толстой кишки, повышение внутрикишечного давления и т.д. [42]. Воспалительные изменения играют значительную роль в развитии осложнений ДБТК, в том числе, одним из грозных осложнений дивертикулеза является ДК [42–44]. Механизм развития ДК состоит в том, что при эвакуации фекалита через шейку, в ее узкой части, происходит повреждение рыхлой отечной слизистой. Именно в этом месте шейку дивертикула обвивают конечные ветви vasa recta [45]. Пенетрирующие сосуды, приводящие к слабости кишечной стенки, в верхней части дивертикула становятся складчатыми. При такой конфигурации эти сосуды отделяются от просвета кишки только тонкой слизистой выстилкой. При этом артерии подвергаются повреждающему действию внутрипросветного содержимого, что и приводит к кровотечению [48]. Гистологическое исследование таких расширенных сосудов позволяет определить их строение, которое объясняет теорию ДК. Асимметрическое грыжевидное расширение сосудов vas rectum происходит в направлении просвета дивертикула в его верхушке на противоположной от брыжейки стороне. Повреждающие факторы, находящиеся в просвете кишки, вызывают асимметричное повреждение той части vas rectum, которая прилежит к просвету. Это повреждение приводит к сегментарному ослаблению артерии и предрасполагает к выпячиванию в просвет кишки. Выпячивание сопровождается эксцентрическим истончением интимы сосудов вблизи кровоточащего участка [48].

Ввиду этого фиброколоноскопия (ФКС) является основным методом диагностики, при котором в устье одного из дивертикулов можно обнаружить кровоточащий сосуд и остановить кровотечение различными эндоскопическими методиками [46]. Сообщалось, что прием нестеройдных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов, повышенное внутрикишечное давление, ожирение, беременность, прием антикоагулянтов, гипоальбуминемия,являются факторами риска рецидива кишечного кровотечения [24–26]. Kinjo K et all. (2016) сообщили, что рецидивные тяжелые ДК чаще возникали у мужчин, страдающих ожирением (ИМТ ≥25), и у пациентов, применяющих антикоагулянтную терапию [22]. Tsuruoka N et all. (2020) доказали, что артериальная гипертензия и гиперлипидемия были факторами риска кишечных кровотечений у пациентов моложе 65 лет [24]. Lee К et all. (2021) сообщили, что прием любых гипотензивных средств и анемия были связаны с тяжелым ДК [23]. Вместе с тем, Gilshtein H. et all. (2016) утверждали, что ни антикоагулянтная терапия, ни антиагрегантное лечение не были связаны с повышенным риском по- вторного кровотечения, в том числе требующих хирургического вмешательства [24]. Это исследование также продемонстрировало, что такие факторы как мужской пол, ожирение, прием НПВС и антикоагулятнов, а также ДК в анамнезе, не были значимыми предикторами тяжелого геморрагического синдрома [24].

Диагностика

По данным Thad W. (2019) ДК в 80% случаев останавливается самопроизвольно [9]. ФКС является основным методом диагностики ДК. Ценность данного метода состоит не только в возможности определения локализации источника кровотечения в толстой кишке, но и в выполнении эндоскопического гемостаза. В странах Азии и США ФКС рекомендуется в качестве обследования первой линии при подозрении на кишечное кровотечение [10]. По результатам многоцентрового общенационального исследования группы авторов из Японии, в котором были изучены результаты лечения 5823 пациентов, колоноскопия, как метод установки диагноза, был выполнен в 100% случаях, у 70,6% пациентов была проведена МСКТ-ангиография с определением источника экстравазации контрастного вещества, у 78,6% больных применены различные варианты эндоскопического гемостаза. Во время ФКС использовали три стратегии лечения: обнаружение источника кровотечения, эндоскопическое лечение, консервативное гемостатическое лечение без обнаружения зоны состоявшегося внутрикишечного кровотечения [11]. Эндоскопические методы лечения включали в себя клипирование, коагуляцию, инъекционный гемостаз и прошивание кровоточащего сосуда в дивертикуле толстой кишки [11].

Одним из нерешенных и сложных вопросов в диагностике кишечного кровотечения на фоне ДБТК является прогнозирование его риска. Ранним рецидивирующим кровотечением определено как случившиеся через 30 суток от момента предыдущего, и позднее — состоявшиеся спустя 6 месяцев. Так, по данным Nagata N. (2014) в 20–35% случаев рецидив кровотечения при ДБТК возникает в течение года после консервативной остановки [26]. При рецидиве ДК выполняли раннюю ФКС, либо МСКТ-ангиографию. Jensen D. et all. (2000) сообщили о высокой частоте рецидивирующих кровотечений (53%) у пациентов, которым в анамнезе выполнены лишь только медикаментозное лечение, и в 10% случаев у тех, кому был выполнен эндоскопический гемостаз [16]. Авторы пришли к выводам, что частота ранних и поздних рецидивных кишечных кровотечений была значительно ниже у пациентов, которым был выполнен эндоскопический гемостаз, что позволяло сделать заключение, что стратегия «найди и вылечи» — являлась самой перспективной и с лучшими результатами [12; 15]. Вместе с тем, активное кишечное кровотечение, в отличии от неактивного, является предиктором высокого риска рецидива гематохезии, независимо от выполненного эндоскопического гемостаза. При этом рецидивы кровоте-

чений после эндоскопического гемостаза чаще возникали у лиц с дивертикулами в левой половине толстой кишки, нежели в правой. Причиной тому служили технические особенности и сложности манипуляций в левой половине толстой кишки и анатомический изгиб в сигмовидной кишке, что могло приводить к несостоятельности швов на кишке и миграции клипс [16].

Срочная ФКС широко используется, как для диагностики, так и с лечебной целью, выполненная в течение 12–24 часов после дебюта кишечного кровотечения, имеет более высокую диагностическую ценность верификации источника кишечного кровотечения, и способствует успеху эндоскопического гемостаза [25; 26]. Nagata et all. (2015) сообщили, что частота диагностики сосудистых мальформаций значительно выше при ФКС после КТ-ангиографии (35,7%), по сравнению только с одной ФКС (20,6%) (34,9% при ФКС после КТ, против 13,4% при одной только ФКС) [26]. Sugiyama T. et. all (2020) подтвердили, что ФКС после КТ-ангиографии имеет более высокую диагностическую ценность (60%), по сравнению только с ФКС (31%) [27].

Лечение

До 80% случаев ДК останавливается спонтанно, даже при одном только консервативном лечении [23]. Однако, без эндоскопического лечения частота повторного кровотечения очень высока (до 74%) [9]. В настоящее время получили широкое применение такие методы эндоскопического гемостаза, как эндоскопическое прошивание (endoscopic band ligation-EBL) и эндоскопическое клипирование кровоточащего дивертикула, когда источник идентифицирован [7; 27; 28]. Суть метода EBL заключается в маркировки источника кровотечения проксимально и дистально эндосклипсами. Затем «целевой» дивертикул с помощью щипцов эндоскопа низводится в просвет кишки и накладывается лигатура на шейку дивертикула. Уровень первичного гемостаза при этом достигал 90% [24]. Рецидивы кровотечений после данного вмешательства составили не более 6%, против 23% после клипирования [22]. По мнению Tsuruoka N. (2020) на это было 2 причины: возможность более глубокого прошивания стенки кишки, и формирование рубцов на месте вмешательства, что способствует окончательной остановки кровотечения [24]. В некоторых сообщениях отмечалось осложнение после EBLперфорация толстой кишки, связанная, вероятнее всего, с тракцией дивертикула в инфильтрированной воспаленной стенке толстой кишки при дивертикулите, возникающим после инструментальных исследований [30; 31].

Другим методом остановки ДК является наложение силиконового зажима на пораженный дивертикул (OTSC-over-the-scope clip system) [10]. Данная методика была разработана для закрытия различных перфораций. Этот способ эндогемостаза применяется кране редко ввиду высокой дороговизны вмешательства [23].

Заслуживает внимания система эндоскопической съемной лигатуры (EDSL) [23]. Суть метода заключается в том, что лигатурная петля вводится через рабочий канал эндоскопа и расширяется над верхушкой подающего инструмента. Целевой дивертикул помещался в рабочую часть инструмента и перевязывался лигатурной петлей [23]. Преимуществом данного метода являлась низкая частота ранних рецидивов кровотечений (6,8%), относительно других методов эндогемостаза, и независимость методики от того откуда именно произошло кровотечение (купол, либо шейка дивертикула) [10].

Следует отметить тот факт, что больные, у которых на ФКС обнаруживались признаки состоявшегося кишечного кровотечения (видимый сосуд без выделения крови, фиксированный тромб-свёрток), без какого-либо эндоскопического вмешательства, имеют значительный риск рецидива гематохезии (52,9–65,8%) [15; 16]. Частота выявления источника кровотечения на первичной ФКС не более 34%. Эта идентификация увеличивается до 78% у пациентов, которым было выполнено КТ-ангиография с визуализацией экстравазации контрастного вещества в зоне локализации предполагаемого кровоточащего дивертикула [18; 19].

Группой авторов, под руководством Toshinobu (2021), проведено исследование, целью которого было изучение эффективности сочетанного применения эндоскопического гемостаза с визуализацией экстравазации при помощи КТ-ангиографии, с целью предотвращения повторного ДК [18]. Общая частота повторных кишечных кровотечений при этом составила 30,4%. Частота рецидивов была выше в группе с положительной экстравазацией, чем в группе с отрицательной [18]. Среди пациентов, которым был проведен эндоскопический гемостаз, частота повторного кровотечения была значительно выше в группе с положительной экстравазацией. Им возникла необходимость выполнения повторной ФКС с дополнительным эндоскопическим гемостазом [18].

ДК является наиболее распространенным типом гематохезии среди взрослых, на его долю приходится 30–65% всех низких кишечных кровотечений [17; 18]. Основным вопросом при оказании специализированной помощи при этом,это идентификация локализации источника кровотечения. При этом показатели выявления источника кровотечения остаются низкими [19; 26]. Констатируют две причины сложности выявления источника ДК: во-первых, это ремитирующий характер геморрагии, на фоне его спонтанного гемостаза, во-вторыхэто трудности визуализации источника кровотечения за счет скопления свёртков крови в просвете кишки, особенно при правосторонней локализации [13]. East J.E. et al. (2008) описали в своем исследовании, что во время выполнения ФКС при массивном кровотечении с наличием большого количества свёртков в просвете кишки, при попытке отмывания, промывные воды моментально смешивались с кровью, что затрудняло четкую визуализацию источника гематохезии [4]. Yamamoto et al. (2021)

для промывания кишки и улучшения визуализации применяли гель OS-1 Jelly [21]. Из-за своей вязкости данный гель не смешивался с кровью, что способствовало отмыванию свёртков и более четкой идентификации источника кровотечения [21]. Частота выявления источника кровотечения при этой методике составила 66,7%, эффективный эндоскопический гемостаз был достигнут в 85,7% случаях. Даже при отсутствии экстравазации на КТ-ангиографии, эффективный гемостаз был достигнуть в 75% случаев [21].

Вопрос о том, следует ли проводить срочную ФКС всем пациентам с ДК на фоне ДБТК остается спорным. Сообщалось, что пациенты, у которых ФКС была выполнена в течение 12 час., имеют более высокий показатель идентификации источника кровотечения [12; 16]. Японская гастроэнтерологическая ассоциация опубликовала в 2017 г. руководство по ДБТК и ее осложнениям, в котором рекомендуется проводить ФКС у пациентов с ДК в течение 24 час. от момента поступления [10]. Руководство Американского эндоскопического общества рекомендует проводить ФКС только на ранней стадии кишечного кровотечения [18].

Информация об источнике кровотечения имеет решающее значение для принятия решений о тактике лечения таких больных. Послеоперационная летальность при хирургическом вмешательстве при ДК достигает 10%, при условии точной локализации источника кровотечения, и возрастает до 75%, когда источник не идентифицирован [13]. Учитывая, что спонтанная остановка ДК происходит в 70–80% случаях, необходимо определить группу пациентов, которым требуется только эндоскопическое вмешательство [14]. Следует признать, что КТ с контрастным усилением является наиболее достоверным и неинвазивным методом диагностики ДК [12]. Обнаружение признака экстравазации во время этого исследования является важным фактором для локализации кровоточащего дивертикула толстой кишки и определения лечебного алгоритма [13]. По данным Nagata (2021) экстравазация контрастного вещества на КТ наблюдается у 30-68% пациентов с ДК на фоне ДБТК [12]. В 60% случаев экстравазации контрастного вещества на КТ, подтверждалась данными ФКС. При отсутствии на КТ экстравазации контрастного вещества, выявление источника кровотечений на ФКС снижалось до 31% [12].

Диагностика ДК на фоне ДБТК, в течение последнего десятилетия, заметно эволюционировала, благодаря более широкому применению КТ-ангиографии с последующей эндоваскулярной транскатетерной артериальной эмболизацией (ТАЭ) [28]. Суперелективная ангиография с эмболизацией является следующим шагом в диагностике и лечении данной патологии, особенно у лиц, у которых ФКС оказалась неинформативна, либо проведение её и эндоскопического гемостаза было невозможным [28]. Показатели технического и клинического успеха при рецидиве кишечного кровотечения, летальности и осложнений после применения ТАЭ колеблются в ши- роких пределах, что требует дополнительного изучения эффективности применения этой операции при ДБТК [35]. По мнению Senadeera (2021 г.) показатель технического успеха ТАЭ кровоточащего сосуда при ДК 93%, при этом частота его рецидива составляет 14,3% [32–34]. Некоторые специалисты рассматривают применение ТАЭ, как альтернативный метод достижения гемостаза при ДК [15]. Необходимо учитывать, что метод ТАЭ может быть выполнен при условии активности кровотечения 0,5–1,0 мл/мин. [45]. Только при этих условиях экстраваза-ция будет выявлена на КТ-исследовании [15]. Негативной особенностью ТАЭ является возможное возникновение (в 17% случаев) инфаркта кишечника. Этот факт ведет к необходимости выполнения радикального оперативного вмешательства-резекции пораженного дивертикулами с некрозом стенки участка кишки, который явился источником кровотечения [15].

Под руководством Yuki Kojima (2022 г.) было проведено когортное ретроспективное исследование по изучению эффективности ТАЭ в лечении ДБТК, осложненной кровотечением [36]. Результаты продемонстрировали, что ТАЭ по своим гемостатическим свойствам была сравнима с группой пациентов, которым выполнялось эндоскопическое клипирование. Рецидив кровотечения в ближайший месяц, возникло в 3 из 39 случаев в группе с ТАЭ, и 29 из 126 в группе, которым выполнено эндоскопическое клипирование [36]. Исследование доказало, что ТАЭ предотвращает повторное кровотечение при выявленной экстравазации контрастного препарата на КТ-ангиографии. При этом частота рецидива гематохезии при ТАЭ была значительно ниже, чем при эндоскопическом клипировании источника кровотечения при ДБТК [32].

Самым редким методом исследования при ДБТК осложненной кишечным кровотечением, является сцинтиграфия. Суть метода заключается во внутривенном введении пациенту меченных эритроцитов Технецием-99m. При ПЭТ-КТ, при наличии кровотечения, в просвете кишечника визуализируются меченные эритроциты. Это миниинвазивное исследование имеет ряд преимуществ: меченные эритроциты циркулируют в организме в течение 48 час., что дает возможность диагностировать повторные кровотечения, а ПЭТ-КТ позволяет установить правильный диагноз даже при крайне низком темпе кровотечения [36–38].

Рецидивирующее или продолжающееся ДК, при неэффективности других методов гемостаза, является показанием к хирургическому вмешательству [45].

Методом выбора хирургического лечения является сегментарная резекция кишки, пораженная дивертикулами. Вероятность рецидива ДК после сегментарной резекции составляет 14%. При отсутствии точной верификации источника кровотечения, вероятность рецидива увеличивается до 42%. Среди источников, требующих неотложного хирургического вмешательства, летальность составляет 10–20%. Субтотальная колэктомия показана при отсутствии точной верификации источника крово-

течения. При этом частота осложнений увеличивается до 37%, а летальность до 33% [2; 45].

Операция Гартмана является методом выбора при ДБТК, осложненном массивным ДК (более 1,5 л) и тяжелой степенью острой кровопотери (Hb<80 г/л; Эр.< 2·1012л). Такая хирургическая тактика целесообразна у пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку радикальное оперативное вмешательство по поводу ДК, выполняемое по экстренным показаниям в один этап (с наложением толстокишечного анастомоза), зачастую (до 35%) сопровождаются его несостоятельностью, по причине тяжелой анемии и недостаточности кровоснабжения сшиваемых участков толстой кишки, и высокой летальностью до 57% [45].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Согласно современным данным, лечение и диагностика ДК эволюционировало с появлением интервенционной эндоскопии и ангиографии [41]. Это позволило ограничить показания к экстренному оперативному вмешательству без четкого выявления источника кровотечения. Разработка эффективных методов гемостаза при ДК является важной задачей. В настоящее время стандартным методом диагностики является ФКС в течение 24 часов после госпитализации, и этот метод декламирован во всех клинических рекомендациях по лечению ДБТК [2; 10].

Данный раздел ургентной хирургии до сих пор освещен недостаточно, отсутствуют четкие показания к различным методам диагностики и лечению ДК, которые требуют дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).