Длительный интермиттирующий гемодиализ как альтернатива постоянной заместительной почечной терапии в лечении острого почечного повреждения: систематический обзор и метаанализ

Citation: Unarokov ZM, Borisov AS, Sokolnikova TA, Lomivorotov VV. Prolonged intermittent dialysis as an alternative to continuous renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya [Circulation Pathology and Cardiac Surgery]. 2016;20(1):25-34. (In Russ.).

Рис. 1. Отбор публикаций для метаанализа

Согласно рекомендациям, у больных с синдромом полиорганной недостаточности предпочтительной является постоянная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) либо гибридные методы, такие как длительная интермиттирующая заместительная почечная терапия (ДИЗПТ) [4]. Преимущества ДИЗПТ – относительно невысокая стоимость, меньшая потребность в антикоагуляции, возможность более ранней активизации больных. Основной недостаток – интермиттирующий характер терапии с междиализными флюктуациями водного баланса и лабораторных показателей ОПП. ПЗПТ характеризуется низкоинтенсивным режимом, но за счет непрерывности терапии предотвращает объемную перегрузку, обеспечивает более стабильный контроль электролитного и кислотно-основного гомеостаза и лучшую гемодинамическую переносимость у нестабильных больных [5].

Доказана эффективность ДИЗПТ в коррекции азотемии и метаболического ацидоза при сопоставимой с ПЗПТ выживаемостью и удовлетворительной гемодинамической переносимостью [6, 7]. Эти данные позволяют рассматривать гибридные методы как полноценную и менее дорогостоящую альтернативу постоянной заместительной почечной терапии.

В то же время ряд специалистов высказывают мнение, что ПЗПТ может быть предпочтительной у наиболее тяжелых больных, у которых ОПП сопровождается выраженной объемной перегрузкой, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью или острым церебральным повреждением [8, 9]. Несмотря на отсутствие доказанных преимуществ в выживаемости, в лечении данной категории пациентов предпочтение нередко отдают ПЗПТ как более безопасному и изученному методу. Высококачественные сравнительные исследования этих модальностей ЗПТ единичны, а практическая сложность рандомизации (в том числе по этическим соображениям) и различия в подходах к терапии затрудняют интерпретацию накопленных в литературе данных.

Цель исследования – сравнить влияние ПЗПТ и ДИЗПТ на госпитальные и ренальные исходы у больных с ОПП с учетом степени тяжести их состояния перед терапией. Для этого провели систематический поиск, стратификацию и метаанализ релевантных исследований. Стратификация включала выделение и подробный анализ групп больных со средней оценкой тяжести по шкале APACHE II (оценка острых и хронических изменений здоровья) более 27 баллов. Эта оценка подразумевает пациен- тов с прогнозируемой госпитальной летальностью более 60%, то есть ту категорию, у которой теоретические преимущества ПЗПТ могли бы повлиять на исходы заболеваний.

Материал и методы

Мы провели скрининг баз данных PubMed, Scopus и Science Index для поиска релевантных исследований, опубликованных с января 2000 г. по август 2015 г., с использованием ключевых слов – синонимов, общепринятых для обозначения ДИЗПТ: продленный низкоинтенсивный диализ (Sustained Low-Efficiency Dialysis), длительный ежедневный диализ (Extended Daily Dialysis), длительная интермиттирующая заместительная почечная терапия (Prolonged Intermittent Renal Replacement Therapy). Также изучили библиографические данные из найденных обзорных статей.

В обзор включили рандомизированные клинические исследования, квазирандомизированные и когортные исследования взрослых пациентов (более 18 лет) со всеми степенями ОПП, в которых сравнивали исходы заболеваний при лечении как минимум двумя методами диализной терапии – ПЗПТ и ДИЗПТ. Критерии исключения: 1) исследования, включавшие пациентов на программном гемодиализе или подвергшихся трансплантации почек; 2) публикации, в которых оценивали только один из исследуемых методов ЗПТ; 3) обзорные статьи и комментарии.

Стратификация исследований проводилась согласно средней оценке тяжести больных перед инициацией ЗПТ. В группу 1 включали исследования, соответствующие средней оценке пролеченных групп больных по шкале APACHE II менее 27 баллов либо оценке по шкале SOFA менее 13 баллов (если нет оценки по APACHE II). Исследования, в которых авторы сообщали о преднамеренном смещении отбора более тяжелых пациентов в пользу ПЗПТ, также относились к группе 1. Соответственно в группу 2 отбирали исследования, где средняя оценка пролеченных групп больных по шкале APACHE II была более 27 баллов.

Экстракция данных из релевантных публикаций включала характеристики исследований (авторы, год публикации, дизайн, размер выборки), данные пациентов (возраст, пол, тяжесть состояния по шкалам APACHE II или SOFA, потребность в механической вентиляции, использование инотропных препаратов) и параметры ЗПТ (модальность, длительность, объем ультрафильтрации, УФ) (рис. 1).

Первичной конечной точкой исследования была госпитальная летальность. В обзоре также оценили следующие исходы заболеваний и результаты: потребность в ЗПТ у выживших пациентов к окончанию наблюдения, длительность пребывания в ОРИТ, продолжительность искусственной вентиляции легких, достигнутый объем УФ. Оценили летальность и ренальные исходы независимо от того, был ли это первичный или вторичный анализ данных.

Статистический анализ

Статистический анализ данных проводили с использованием программы Review Manager 5.3 (The Cochrane Collaboration, Оксфорд, Великобритания) в соответствии с методическими рекомендациями Кокрановско-го сообщества [10]. Из-за предполагаемой неоднородности между протоколами исследований, популяциями и параметрами лечения для расчета результатов применили модель случайных эффектов для всех анализов. Для сравнения дихотомических исходов использовали оценку относительного риска (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ). Сравнивали непрерывные данные с помощью разности взвешенных средних (РВС). Внутри- и межгрупповую статистическую гетерогенность оценили с помощью теста I2. Считали значения I2-теста выше 25, 50 и 75% как слабую, умеренную или значительную степень статистической гетерогенности соответственно.

Результаты

Из 358 отобранных публикаций критериям отбора соответствовало 21 исследование, однако данные двух из них оказались не доступны для анализа. Таким образом, в метаанализ включили 19 исследований: 7 рандомизированных клинических и 12 когортных (рис. 1). В общей сложности оценили данные 1 817 пациентов, пролеченных постоянной заместительной (n = 1 001) либо длительной интермиттирующей почечной терапией (n = 816).

Тяжесть состояния больных в 16 исследованиях оценили по шкале APACHE II, в 3 – по шкале SOFA. В группу 1 включили 9 исследований, в которой анализировали данные 623 пациентов [11–19]. Средняя оценка по шкале APACHE II у групп, пролеченных ДИЗ-ПТ и ПЗПТ, была сопоставима (21±5,5 и 20,8±5,3 балла соответственно; р = 0,67).

В группу 2 отобрали 10 исследований, включавших данные 1 194 больных [20–29]. Средняя оценка по шкале APACHE II не различалась существенно между подгруппами, пролеченными разными методами заместительной почечной терапии (30,2±7,7 для ДИЗПТ и 30,6±7,2 балла для ПЗПТ; p = 0,45). Более подробные характеристики исследований и пациентов приведены в таблице .

В 18 исследованиях (n = 1 773) представлены данные по летальности (рис. 2). В группе 1 (n = 579) риск летальных исходов не различался для методов ЗПТ (ОР 0,87 [95% ДИ 0,71… 1,07], р = 0,48) [11–13, 15–19]. В 10

Характеристика исследований, включенных в обзор

Автор, год	Дизайн исследования	Вид ЗПТ	Размер выборки	Средний возраст, лет	Мужской пол, %	Инотропная поддержка,	Искусственная вентиляция легких, %	Длительность сеанса ЗПТ, ч
Группа 1 (APACHE II	менее 27 баллов)
Abe, 2011			25 25	65,9	66	28 24	36 32	15,2 6
Badawy, 2012	Рандомизированное клиническое		40 40	47,5	65	42 34	н/д	24 6–8
Baldwin, 2007			8 8	69,5	56,3	н/д	100 100	18,4 7,3
Berbece, 2006	Проспективное		11 23	58,4	61,8	н/д	н/д	21,3 7,5
Chen, 2014		ПЗПТ	55 52	59,5	н/д	н/д	н/д	23,5 8,8
		ДИЗПТ				72,1 48,7
Fieghen, 2010	Ретроспективное		30 13	62,1	76,7		н/д	19,7 6,8
Khanal, 2012			32 106	58,5	62	78,0 77,4	н/д	н/д 7,2
Lu, 2008	Проспективное		20 6	49,7	66,7	н/д	н/д	18 10
Wu, 2010	Ретроспективное		63 38	67,4	65,3	22,2 13,2	27,0 23,7	н/д 8

Группа 2 (APACHE II более 27 баллов)

Abe, 2010 Рандомизированное 30 68,7 65 87 50 20,3 клиническое 30 83 47 6,5 Birne, 2009 Ретроспективное 25 38 63,3 49,2 57,8 62 100 100 н/д 6–12 Kielstein, 2004 Рандомизированное 19 50,5 62,9 н/д 100 23,3 клиническое 20 100 11,7 Kitchlu, 2015 158 74 61 62 87,3 79,7 95,6 86,5 20,3 7,11 Kumar, 2004 Проспективное ПЗПТ 28 26 52 63 н/д н/д 16,8 6,7 Marcelino, 2006 ДИЗПТ Ретроспективное 26 27 59,1 н/д 31,8 39,7 н/д 22,1 6,8 Shin, 2011 Рандомизированное 21 63 63 н/д н/д н/д клиническое 25 10 Silversides, 2014 Случай-контроль 219 61 62,9 60,8 н/д н/д н/д Sun, 2014 Проспективное 65 80 67,7 74 27 21 43 38 н/д 8–12 Schwenger, 2012 Рандомизированное клиническое 115 117 66,2 67,7 н/д 88,9 87,8 19,9 14,9 н/д – нет данных исследованиях в группе 2 (n = 1 194) результаты были аналогичные (ОР 0,93 [95% ДИ 0,84… 1,04], р = 0,21) [20–29]. Доказательств гетерогенности подгрупп не обнаружили (I2 = 0).

Зависимость от диализной терапии к концу наблюдения изучили в 9 исследованиях (n = 1 140), включавших в общей сложности 582 выживших больных (рис. 3). В группе 1 (n = 276) риск диализ-за-висимой хронической болезни почек не различался у больных, пролеченных ПЗПТ или ДИЗПТ (ОР 1,02 [95% ДИ 0,73… 1,42], р = 0,89) [11, 12, 15, 17, 18]. Статистическую гетерогенность исследований не выявили (I2 = 0).

В группе 2 (n = 306) обнаружили тенденцию к более высокому риску неблагоприятных ренальных исходов при применении ДИЗПТ по сравнению с ПЗПТ [23, 24, 27, 28]. Отношение рисков составило 1,85 [95% ДИ 1,00… 3,42], а различия практически достигали статистической значимости (р = 0,05). Гетерогенность подгрупп была умеренной (I ² = 50%).

В 11 исследованиях (984 пациента) привели данные, касающиеся объемов достигнутой ультрафильтрации. В группе 1 (n = 173) суточный объем удаленной жидкости на ПЗПТ и ДИЗПТ был сопоставим (1 821±1 163,1 и 1 866±941,3 мл соот-

ДИЗПТ       ПЗПТ                 Risk Ratio                            Risk Ratio Study or Subgroup   Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% Cl                  M-H, Random, 95% Cl
1.1.1 Группа 1 (APACHE II <27)
Chen 2014                4    52       6    55    0.6%       0.71 [0.21,2.36]                        ■
Abe 2011                   5    25       9    25    1.0%       0.56 [0.22, 1.43]                     ■
Badawy2013              7    40       9    40    1.2%       0.78 [0.32, 1.88]                         "
Lu 2008                     4      6        9     20    1.7%        1.48 [0.70,3.12]
Berbece 2006             1 3    23       6    11    2.2%       1.04 [0.54,1.98]
Fieghen 201 0               8    1 3      1 9     30    3.6%        0.97 [0.58,1.62]
Khanal2012              50   1 06      1 4    32    4.8%       1.08 [0.69,1.68]
Wu2010                 1 8    38      45    63    6.8%       0.66 [0.46,0.96] Subtotal (95% Cl)              303          276 21.9%      0.87 [0.71,1.07]                       -^^ Total events             109           117 Heterogeneity: Tarr = 0.00; Chr = 6.52, df= 7 (P = 0.48); l= = 0% Те st for overall effect: Z = 1.27 (P = 0.20) 1.1.2 Группа 2 (APACHE II >27)
Kielstein 2004              8    20       8    19    1.6%       0.95 [0.45,2.02]
Abe2010                   1 1     25      1 0     25    2.2%        1.10 [0.57,2.11]
Shin 2011                   11     25       11     21    2.6%        0.84 [0.46, 1.53]                              "
Sun 2014                 37    80      28    65    6.9%       1.07 [0.74,1.55]
Birne 2009                24    38      1 7    25    7.1%       0.93 [0.65,1.33]
Kumar 2004              1 8    26      20    28    7.7%       0.97 [0.68,1.37]
MARCELINO 2006        1 7    27      21    26    7.8%       0.78 [0.55,1.10]
Silversides 201 4           32    61     1 28   219 13.3%        0.90 [0.69,1.17]
Schwenger 2012          57   1 1 7      61   1 15 14.5%       0.92 [0.71,1.18]
Kitchlu 2015              40    74      87   1 58 14.5%       0.98 [0.76,1.26] Subtotal (95% Cl)              493          701 78.1%      0.93 [0.84,1.04]                          * Total events             255           391 Heterogeneity: Tair = 0.00; Chi== 2.30, df= 9 (P = 0.99); l= = 0% Те st for overall effect: Z = 1.26 (P = 0.21) Total (95% Cl)                 796          977 100.0%      0.92 [0.84,1.01]                          ♦ Total events             364           508
Heterogeneity. Tauz-0.00, ChP-9.01, df- 17 (P - 0.94), P-0%                                        I            , Testfor overall effect: Z = 1.71 (P = 0.09)                                                  Преимущество ДИЗПТ Test for subgroup differences: ChP = 0.29, df= 1 (P= 0.59), P = 0%	2                5 Преимущество ПЗПТ

Рис. 2. Выживаемость в группах

Здесь и в рис. 3: Исследования стратифицированы по оценке по шкале APACHE II (пороговое значение 27 баллов). Weight – удельный вес (вклад) каждого исследования; Risk Ratio – отношение рисков; CI – доверительный интервал ветственно; р = 0,52) [12–14, 16]. Гетерогенность исследований была умеренной (I2 = 43%). В группе 2 объем достигнутой УФ был больше при ПЗПТ (2 479,5±1 397 против 2 188±1 286,7 мл; р<0,01) при статистической однородности исследований (I2 = 0) [21–24, 26, 27, 29].

Как показано на рис. 4, для всей когорты выявили преимущество ПЗПТ в достигнутом объеме УФ. Средняя разность, рассчитанная с помощью модели случайных эффектов, составила –0,21 [95% ДИ –0,36… –0,05], р<0,01. Однако гетерогенность подгрупп в данном случае была значительной (I2 = 68%).

Всего в 6 исследованиях, включавших 623 пациента, оценивали длительность пребывания больных в ОРИТ. В группе 1 (n = 268) этот показатель не различался у больных, пролеченных ДИЗПТ или ПЗПТ, и составил 18,6±7,7 и 18,9±9,2 сут. соответственно (РВС = –0,23 [95% ДИ –8,58… 8,43], р = 0,99) [10, 11, 16]. В группе 2 (n = 355) полученные результаты были также сопоставимы: 19,4±19,7 для ДИЗПТ и 21,2±20,3 сут. для ПЗПТ (РВС = –0,37 [95% ДИ –8,67… 7,94], р = 0,94) [20, 21, 26].

Только в 3 исследованиях, относящихся к группе 2 (n = 348), оценивали влияние различных методов заместительной почечной терапии на продолжительность

Stiuly or Subgroup	ДИЗПТ Events T	ПЗПТ otal Events 1		"otal	Risk Ratio Weight M-H, Random, 95% Cl
2.1.1 Группа 1 (APACHE II <27)
Abe 2011	3	20	6	16	6.7%	0.40 [0.12,1.35]
Badawy2013	12	33	8	31	12.7%	1.41 [0.67, 2.98]
Chen 2014	16	42	19	49	17.7%	0.98 [0.58,1.66]
Khanal 2012	5	56	2	16	4.6%	0.71 [0.15, 3.34]
Lu 2008	2	2	8	11	15.3%	1.18 [0.63, 2.19]
Subtotal (95% Cl)		153		123	56.9%	1.02 [0.73,1.42]
Total events	38		43
Heterogeneity: Tauz =	0.00; Chl= =	= 3.51, df	= 4 (P	= 0.48); l= = 0%
Test for overall effect:	Z = 0.14 (P	= 0.89)
2.1.2 Группа 2 (APACHE II >27)
Kitchlu 2015	13	34	19	61	16.6%	1.23 [0.70, 2.16]
Kumar 2004	3	12	1	8	2.7%	2.00 [0.25,15.99]
Silversides 201 4	14	31	10	81	13.7%	3.66 [1.82, 7.35]
Sun 2014	10	43	6	36	10.1%	1.40 [0.56, 3.47]
Subtotal (95% Cl)		120		186	43.1%	1.85 [1.00,3.42]
Total events	40		36
Heterogeneity: Tauz =	0.18; Chl= =	= 6.03, df	= 3 (P	= 0.1	1); l= = 50%
Test for overall effect:	Z= 1.97 (P	= 0.05)

Total (95% Cl)                  273           309 190.0%       1.29 [0.90,1.85]

Total events               78             79

Heterogeneity: Tair = 0.1 2; Chr = 1 4.09, df= 8 (P = 0.08); l== 43%

Те st for overall effect: Z = 1.38 (P = 0.17) Test for subgroup differences: Chi= = 2.79, df = 1 (P = 0.1 0). I= = 64.1 %

Risk Ratio M-H, Random, 95% Cl

H-----------------1----------------------------------------1-----------------h

0.05         0.2              1               5            20

Преимущество ДИЗПТ Преимущество ПЗПТ

Рис. 3. Восстановление ренальных функций искусственной вентиляции легких [21, 25, 26], средняя длительность которой составила 17,1±18,4 для ДИЗПТ и 16,8±17,9 сут. для ПЗПТ и была сопоставима. Средняя разность, рассчитанная с помощью модели случайных эффектов, составила 4,02 [95% ДИ –2,95… 11,00], р = 0,26.

Обсуждение

Выполнили систематический обзор литературы и метаанализ для сравнения двух методов диализной терапии – ПЗПТ и ДИЗПТ. Выбор метода заместительной почечной терапии является предметом большого количества исследований и дискуссий. Последние данные продемонстрировали, что ни метод (интермиттирующая или постоянная), ни интенсивность терапии не оказывают существенного влияния на выживаемость пациентов [30, 32, 33], поэтому в контексте более высокой стоимости ПЗПТ в литературе обсуждается целесообразность более широкого применения интермиттирующих методов ЗПТ при критических состояниях. Гибридные технологии, такие как ДИЗПТ, являются модификацией интермиттирующего гемодиализа и сочетают преимущества обоих методов заместительной почечной терапии – высокий детоксикационный потенциал и удовлетворительную стабильность гемодинамики, сопоставимые с ПЗПТ, при более низкой стоимости лечения [34, 35].

На сегодняшний день только один метаанализ посвящен сравнению ПЗПТ и ДИЗПТ. В анализе 17 исследований, включавших данные 1 210 больных, не выявили существенных различий между этими видами ЗПТ в коррекции азотемии, выживаемости или восстановлении ренальных функций у выживших больных [36]. Исследования, включенные в этот обзор, были стратифицированы в соответствии с дизайном (рандомизированные клинические или когортные). Однако авторы не оценивали сопоставимость групп больных по исходной тяжести состояния.

В обзоре мы выявили 19 релевантных публикаций, включавших данные более 1 800 пациентов. В отличие от предыдущего метаанализа мы стратифицировали исследования в зависимости от тяжести состояния больных, которую оценивали по шкале APACHE II. Выбор данной шкалы обусловлен тем, что ее применяли в большинстве работ, включенных в обзор.

дизпт          пзпт		Mean Difference IV, Random, 95% Cl	Mean Difference IV, Random, 95% Cl
Study or Subgroup Mean SD Total Mean SD Total	Weight
3.1.1 Группа 1 (APACHE II <27) Fieghen2010        1,91 5 1,302    1 3 1,823 1,464    30	3.0%	92.00 [-788.55, 972.55]	—
Berbece 2006        1,800 1,100    23 1,100 1,01 0    1 1	4.1%	700.00 [-47.22, 1 447.22]	--.------------к
Baldwin 2007        1,837   750     8  1,41 0   700     8 Badawy2013        1,894   750   40 2,100   870   40	4.5% 13.4%	427.00 [-283.91, 1 1 37.91] -206.00 1-561.96,1 49.96]	--------------------►
Subtotal (95% Cl)                      84                  89 Heterogeneity: Tair = 103996.48; Chr = 5.98, df= 3 (P= 0.11); P = Те st for overall effect: Z = 0.79 (P = 0.43) 3.1.2 Группа 2 (APACHE II >27) Kumar 2004         3,000 1,250    26 3,028 1,250    28 Birne 2009          1,730   910    38 2,346 1,260    25 Shin 2011            2,000   900    25  2,400 1,000    21 Sun 2014            2,840 1,010    80 3,200 1,590    65 Kitchlu 2015           835 1,265    74  1,168 1,61 7   1 58 Kielstein 2004        2,970   550    20  3,280   390    1 9 Schwenger 2012      1,61 7  1,008   1 1 7  1,850  1,179   1 1 5	25.1% 50% 5.0% 6.5% 6.9% 9.7% 12.2% 16.8% 17.8%	181.51 [-270.21,633.23] -28.00 [-695.25, 639.25] -616.00 [-1 1 88.42,-43.58] «------ -400.00 [-954.43, 1 54.43] -360.00 [-805.41, 85.41] -333.00 [-71 5.94, 49.94] -310.00 [-608.08,-1 1.92] -233.00 [-51 5.48, 49.48]	---
Subtotal (95% Cl)                   388                431 Heterogeneity: Tair= 0.00; Chi== 2.23, df= 6 (P= 0.90); l==0% Те st for overall effect: Z = 4.05 (P < 0.0001)	74.9%	-310.84 [-461.26, -160.42]
Total (95% Cl)                      464                528	100.0%	-215.28 [-374.93, -55.63]
Heterogeneity: Tair= 1641 3.49; Chi= = 1 3.11, df = 10 (P = 0.22); l= = 24% Те st for overall effect: Z= 2.64 (P = 0.008) Test for subgroup differences: Chi== 4.11, df= 1 (P= 0.04), l== 75.7%		I------------------------------------- -1000	-----------------------------------------------1--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1-------------------------------------------------------------------------------------1 -500                      500       1000 Преимущество ПЗПТ Преимущество ДИЗПТ

Рис. 4. Достигнутая ультрафильтрация

Исследования стратифицированы по оценке по шкале APACHE II (пороговое значение 27 баллов). Weight – удельный вес (вклад) каждого исследования; mean difference – средняя разность; CI – доверительный интервал

В обеих группах тяжесть состояния больных, пролеченных ПЗПТ и ДИЗПТ, была сопоставима. В группе 2 средняя оценка больных по APACHE II была высокой – 30 баллов. Как видно из таблицы , в большинстве случаев эти больные нуждались в инфузии вазопрессорных препаратов и/или механической вентиляции легких.

Основным выводом данного исследования является то, что несмотря на гипотетические преимущества, ПЗПТ не ассоциировалась с улучшением выживаемости у наиболее тяжелой категории больных с ОПП по сравнению с ДИЗПТ. Риск летальных исходов для исследуемых методов заместительной почечной терапии не различался как в группах 1 и 2, так и в когорте в целом (см. рис. 2). Также выбор того или иного метода ЗПТ не влиял на длительность пребывания больных в ОРИТ или продолжительность искусственной вентиляции легких в группах сравнения.

В качестве причин, по которым не выявлены преимущества ПЗПТ в исходах заболеваний, в литературе приводят различные факторы. В частности, обсуждают необходимость более высоких доз гепарина для ПЗПТ (риск геморрагических осложнений), более высокие потери нутриентов через мембрану гемофильтра, сложность ранней активизации больных по сравнению с ДИЗПТ [5, 26, 30, 31]. Однако обоснованность этих предположений требует дополнительных исследований.

Приведенные выше результаты в целом согласуются с выводами предыдущего метаанализа. В то же время выявлен ряд существенных различий.

Как видно из рис. 3, в когорте выбор метода ЗПТ не влиял на восстановление ренальных функций у выживших больных. Однако в группе 2 вероятность зависимости от диализной терапии к окончанию наблюдения была выше у больных, пролеченных ДИЗПТ. Иными словами, применение ПЗПТ у наиболее тяжелой категории больных может снижать риск трансформации ОПП в диализ-зависимую хроническую болезнь почек. Наряду с выживаемостью восстановление ренальных функций у больных с острым почечным повреждением является целью заместительной почечной терапии. Потребность в хроническом гемодиализе снижает как продолжительность, так и качество жизни больных, при этом требует значительных расходов на лечение [37].

Как показал анализ, в группе 2 ПЗПТ позволяла достигнуть больших объемов удаленной жидкости, чем ДИЗПТ (рис. 4). Как известно, тяжелое острое почечное повреждение у больных в ОРИТ зачастую сопровождается олигурией, а интенсивная терапия синдрома полиорганной недостаточности предполагает значительные объемы инфузионной и нутритивной поддержки. В силу прерывистого характера сеансов ДИЗПТ у больных с олигурией в междиализный период может накапливаться объемная перегрузка, что требует увеличения скорости УФ на последующих сеансах. В свою очередь высокая скорость УФ увеличивает риск интрадиализной гипотонии, что может спровоцировать рецидивирующее течение ОПП c исходом в диализ-зави-симую хроническую болезнь почек [33, 38].

К сожалению, оценить взаимосвязь частоты эпизодов гипотензии и ренальных исходов при разных методах ЗПТ в данном обзоре невозможно. Интрадиализную гемодинамическую стабильность оценивали лишь в ограниченном количестве исследований, а различия в критериях и методиках подсчета не позволяли унифицировать данные для последующего анализа.

Оценивая качество результатов обзора литературы, необходимо отметить, что только 7 из 19 исследований были рандомизированными и включали преимущественно немногочисленные группы больных ( таблица ). Соответственно существенное влияние на результаты оказали данные когортных исследований. Этот факт необходимо учитывать, поскольку на практике выбор метода ЗПТ нередко зависит от предпочтений лечащего врача. В большинстве работ авторы отмечают, что пациентов ДИЗПТ, у которых в процессе лечения ухудшилось состояние, переводили на ПЗПТ. Таким образом, вероятность смещения в отборе более тяжелых больных в пользу ПЗПТ, гетерогенность популяции и различия в параметрах терапии приводят к весьма осторожной интерпретации полученных данных.

Тем не менее выявленные тенденции позволяют сформулировать ряд выводов. Во-первых, у больных с меньшей тяжестью состояния (APACHE II менее 27 баллов) выбор метода заместительной почечной терапии не влиял на исходы заболеваний. Во-вторых, несмотря на сопоставимость в выживаемости, в лечении наиболее тяжелой категории больных ПЗПТ может иметь преимущество перед ДИЗПТ в восстановлении ренальных функций и контроле водного баланса. В-третьих, хотя стоимость одной процедуры ДИЗПТ ниже стоимости процедуры ПЗПТ, в контексте более высокого риска диализ-зависимой хронической болезни почек экономические преимущества ДИЗПТ не очевидны. Несомненно, полученные результаты требуют подтверждения в высококачественных рандомизированных исследованиях. Тем не менее при выборе метода ЗПТ наиболее оправданным представляется подход, сформулированный Bellomo и соавторами: «… у больных в гиперострых состояниях целесообразно применение постоянной, а после стабилизации состояния – длительной интермиттирующей заместительной почечной терапии» [39].