До- и интраоперационные предикторы развития полиневропатии у пациентов, подвергшихся кардиохирургическим операциям

В настоящее время болезни сердечно-сосудистой системы занимают первое место по частоте заболеваемости, смертности и причинам госпитализации [1].

Основным методом инвазивного восстановления кровообращения и нормализации гемодинамики у больных ИБС и с клапанными пороками сердца, несмотря на возможности медикаментозного лечения и профилактики, остается хирургическое вмешательство [2]. В последние годы значительно возросла сложность выполняемых операций, постоянно возрастает количество оперируемых пациентов с явлениями выраженной сердечной недостаточности, многие оперативные вмешательства осуществляются по жизненным показаниям на фоне полиорганной недостаточности [2]. В настоящее время частота осложнений после операций на сердце с искусственным кровообращением по-прежнему высока и составляет 20–30% [2; 3].

Одним из таких осложнений, возникающих у пациентов, подвергшихся кардиохирургической агрессии, является поражение периферической нервной системы [4].

Частота возникновения неврологических осложнений после кардиохирургических операций значительно варьирует по данным различных авторов [3; 5–9]. Значительно выше при проспективных исследованиях

(до 60%), чем при ретроспективных (1–10%) [3; 5; 10]. Различия обусловлены вариабельностью в определении клинических критериев патологии и выбором времени послеоперационной оценки [5; 8; 9].

Неврологические осложнения после кардиохирургических операций являются одними из наиболее грозных. В литературе представлены следующие типы поражения периферической нервной системы: невропатия лицевого нерва, синдром Клода Бернара-Горнера, повреждение возвратного гортанного нерва, икота вследствие раздражения диафрагмального нерва, плечевая радикулопатия, мононевропатия общего малоберцового, локтевого нервов [3; 13]. Предполагаемыми причинами таких осложнений считают канюляцию центральных вен, растяжение корешков ретрактором, прямую тракцию нерва, травму, связанную со сжатием между зажимами, пролонгированное неправильное положение конечности на операционном столе (компрессионно-ишемический генез невропатий), выраженного на фоне предшествующего сахарного диабета и атеросклероза [3; 13]. К причинам повреждения плечевого сплетения относят пенетрацию сплетения сломанными сегментами первого ребра [3; 14]. Переломы первого ребра не являются редкостью после срединной стернотомии и могут быть не видны на обычной рентгенограмме грудной клетки [3; 15]. Прогноз обычно благоприятный, и в большинстве случаев можно рассчитывать на полное восстановление [1; 9]. Также одним из осложнений со стороны периферической нервной системы, возникающих после оперативных вмешательств на сердце, является полиневропатия и миопатия.

Таким образом, полиневропатия и миопатия являются одним из грозных осложнений со стороны периферической нервной системы, возникающих у пациентов после операции на сердце. Отсутствуют алгоритмы периоперационной диагностики и критерии верификации предоперационных и интраоперационных предикторов развития, данного осложнения у пациентов, подвергшихся кардиохирургическим операциям [4].

Материал и методы

Обследовано 62 пациента, находившихся на лечении в клинике грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св. Георгия ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России с 2013–2016 гг. Среди обследованных пациентов было 36 мужчин и 26 женщин в возрасте от 23 до 76 лет, средний возраст пациентов составил 57,9±11,0 лет.

Пациентам выполнялись в плановом порядке следующие кардиохирургические операции с использованием аппарата искусственного кровообращения: аорто-коронарное шунтирование — 32 пациента (51,6%), среди которых было 20 мужчин и 12 женщин в возрасте от 33 до 72 лет, средний возраст составил 58,3±10,7 лет; реконструктивные операции на клапанах сердца (РОнКС) — 30 пациентов (48,4%), среди которых было 16 мужчин и 16 женщин в возрасте от 23 до 76 лет, средний возраст составил 56,4±8,3 лет.

У 22 пациентов, подвергшихся операциям на сердце, по данным клинической картины и показателей ЭНМГ, диагностированы повреждения периферической нервной системы. У 20 пациентов (90,9%) выявлены признаки полиневропатии, а у 2 (9,1 %) — мононевропатия локтевого нерва. Возникшая невропатия носила компрессионно-ишемический характер. Два этих пациента были исключены из дальнейшей обработки полученных результатов ввиду выявленной причины возникновения мононевропатии.

Пациенты, перенесшие операции на сердце, у которых в послеоперационном периоде были выявлены признаки полиневропатии, подтвержденные клиникоинструментальными данными, составили основную группу — 20 больных (9 — мужчин, 11 — женщин). Контрольная группа состояла из 40 человек (27 — мужчин, 13 — женщин). Её составили пациенты, которые также были подвергнуты кардиохирургическим операциям, но в послеоперационном периоде у них отсутствовали признаки полиневропатии.

Клинически полиневропатия у пациентов основной группы проявлялась периферическим тетрапарезом, арефлексией. Парез конечностей сопровождался гипотонией и гипотрофией мышц и преимущественно вовлекал все 4 конечности без поражения краниальной мускулатуры. Оценка чувствительности была невозможна вследствие проводимой седации и ИВЛ.

Основная группа состояла из 20 пациентов (9 — мужчин, 11 — женщин) (33,3 %). Возраст варьировал от 48 до 76 лет, средний возраст составил 62,3±11,8 лет.

В основной группе (20 больных) выполнялись следующие кардиохирургические операции: аорто — коронарное шунтирование — 9 больных (45,0%), 5 из которых мужчины, 4 — женщины. Возраст варьировал от 53 до 68 лет, средний возраст составил 61,3±10,3 лет; реконструктивные операции на клапанах сердца — 11 больных (55,0%), 4 — мужчин и 7 — женщин. Возраст варьировал от 48 до 76 лет, средний возраст составил 62,3±9,6 лет.

Контрольную группу составили 40 пациентов (27 — мужчин, 13 — женщин (66,7%). Возраст варьировал от 23 до 72 лет, средний возраст составил 55,8±11,6 лет. Пациенты контрольной группы также подверглись операциям на сердце в условиях искусственного кровообращения, однако по клинико-инструментальным данным в послеоперационном периоде у них отсутствовали признаки полиневропатии.

В контрольной группе (40 больных) выполнялись следующие оперативные вмешательства на сердце: аорто-коронарное шунтирование — 22 пациента (55,0%), 16 — мужчин, 7 — женщин. Возраст варьировал от 33 до 72 лет, средний возраст составил 57,7±11,4 лет; реконструктивные операции на клапанах сердца — 18 пациентов (45,0%), 12 — мужчин и 6 — женщин. Возраст варьировал от 23 до 70 лет, средний возраст составил 53,1±11,5 лет.

Результаты собственных исследований

Проанализированы пред- и интраоперационные потенциальные факторы, влияющие на развитие полиневропатии у пациентов, подвергшихся кардиохирургическим операциям.

Предоперационные факторы

Оценена частота встречаемости заболеваний, послуживших показанием для выполнения оперативных вмешательств на сердце у пациентов основной и контрольной групп.

Результаты оценки значимости различий в частоте встречаемости заболеваний, послуживших показанием для выполнения кардиохирургических операций у пациентов основной и контрольной групп по χ ²-критерию Пирсона представлены в таблице 1.

Наиболее частым поводом для выполнения оперативного вмешательства на сердце у пациентов исследуемых групп послужила ИБС. В основной группе ИБС была выявлена у 9 пациентов (45,0%), в контрольной группе — у 22 пациентов (55,0%), р>0,05. ХРБС явилась причиной для выполнения операции у 6 пациентов (30,0%) основной группы и у 10 пациентов (25,0%) контрольной группы, р>0,05. Поводом для выполнения реконструктивных операций на клапанах сердца послужили пороки сердца. В основной группе пороки сердца встречались у 4 пациентов (20,0%), в контрольной группе у 6 пациентов (16,0%), р>0,05. В связи с выявленным инфекционным эндокардитом оперативные вмешательства на сердце были выполнены: 1 пациенту (5,0%) и 2 пациентам (5,0%), соответственно, р>0,05.

Различия в частоте встречаемости заболеваний, послуживших поводом для выполнения оперативных вмешательств на сердце, у пациентов основной и контрольной групп не достигли уровня статистически значимых, p>0,05.

Проведен анализ тяжести основного заболевания, послужившего показанием для выполнения оперативного вмешательства на сердце у пациентов основной и контрольной групп.

Результаты оценки значимости различий в тяжести основного заболевания у пациентов основной и контрольной групп по χ ²-критерию Пирсона представлены в таблице 2.

ИБС со стенокардией напряжения III ФК в основной группе была верифицирована у 3 пациентов (16,0%), в контрольной группе — у 8 пациентов (20,0%), р>0,05. ИБС с постинфарктным кардиосклерозом была выявлена у 6 (30,0%) и 16 (35,0%), соответственно, р>0,05. Наиболее частым поражением клапанного аппарата сердца была недостаточность митрального клапана 3 степени, которая наблюдалась в основной группе у 4 пациентов (20,0%), в контрольной группе у 6 пациентов (16,0%), р>0,05. Стеноз митрального клапана 3 степени встречался в основной группе у 2 пациентов (10,0%) и у 2 пациентов (5%) в контрольной группе, р>0,05. Комбинированный порок

Табл. 1. Заболевания, послужившие показанием для выполнения кардиохирургических операций у пациентов основной и контрольной групп

Основное заболевание	Количество пациентов		Значимость различий
	Основная группа (n = 20)	Контрольная группа (n = 40)
ИБС	9 (45,0%)	22 (55,0%)	p>0,05
ХРБС	6 (30,0%)	10 (25,0%)	p>0,05
Пороки сердца	4 (20,0%)	6 (16,0%)	p>0,05
Инфекционный эндокардит	1 (5,0%)	2 (5,0%)	p>0,05

Табл. 2. Тяжесть основного заболевания у пациентов основной и контрольной групп

Основное заболевание Основная группа (n = 20) Контрольная группа (n = 40) Значимость различий ИБС Стенокардия напряжения III ФК 3 (16,0%) 8 (20,0%) р>0,05 ПИКС 6 (30,0%) 16 (35,0%) р>0,05 ХРБС и врожденные пороки сердца Недостаточность митрального клапана 3 степени 4 (20,0%) 6 (16,0%) р>0,05 Стеноз митрального клапана 3 степени 2 (10,0%) 2 (5,0%) р>0,05 Комбинированный аортальный порок 2 (10,0%) 5 (12,5%) р>0,05 Сочетанный митрально-аортальный порок 2 (10,0%) 3 (7,5%) р>0,05 Стеноз аортального клапана 3 степени 1 (5,0%) 2 (5,0%) р>0,05 аортального клапана был диагностирован в основной группе у 2 пациентов (10,0%), в контрольной группе у 5 пациентов (12,5%), р>0,05. Встречаемость сочетанного митрально-аортального порока составила: 2 (10,0%) и 3 (7,5%), соответственно. Стеноз аортального клапана 3 степени наблюдался в основной группе у 1 пациента (5,0%), у 2 пациентов (5,0%) контрольной группы.

Таким образом, различия в степени тяжести основного заболевания, послужившего показанием для выполнения оперативного вмешательства на сердце у пациентов основной и контрольной групп, не достигли уровня статистически значимых, p>0,05.

Был оценён коморбидный фон у пациентов основной и контрольной групп. Результаты оценки значимости различий коморбидного фона у пациентов основной и контрольной групп χ ²-критерию Пирсона представлены в таблице 3.

У пациентов обеих групп наиболее частым сопутствующим заболеванием являлась гипертоническая болезнь. В основной группе гипертоническая болезнь была выявлена у 20 пациентов (100%), в контрольной группе — у 36 пациентов (90,0%), р>0,05. Встречаемость хронической сердечной недостаточности составила: 12 (60,0%) и 24 (60,0%), соответственно, р>0,05. Сахарным

Табл. 3. Коморбидный фон у пациентов основной и контрольной групп

Коморбидный фон	Количество пациентов		Значимость различий
	Основная группа (n = 20)	Контрольная группа (n = 40)
Гипертоническая болезнь	20 (100%)	36 (90,0%)	р>0,05
СД 2 типа	3 (16,0%)	8 (20,0%)	р>0,05
ХСН	12 (60,0%)	24 (60,0%)	р>0,05
Атеросклероз артерий нижних конечностей	4 (20,0%)	11 (27,5%)	р>0,05
Фибрилляция предсердий	2 (10,0%)	3 (7,5%)	р>0,05

диабетом 2 типа болели 3 пациентов в основной группе (16,0%), в контрольной группе — 8 (20%), р>0,05. Атеросклероз артерий нижних конечностей был выявлен в основной группе у 4 пациентов (20,0%), в контрольной группе у 11 пациентов (27,5%), р>0,05. Встречаемость фибрилляции предсердий (пароксизмальная/постоянная форма) составила 2 (10,0%) и 3 (7,5%), соответственно, р>0,05.

Таким образом, частота встречаемости коморбидных заболеваний у пациентов основной и контрольной групп не достигла уровня статистически значимой, p>0,05.

Были оценены факторы риска развития полиневропатии в дооперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп.

У пациентов основной и контрольной групп такие факторы риска развития полиневропатии, как: профессиональные вредности, полиневропатия в анамнезе, заболевания соединительной ткани, инфекционные заболевания (ВИЧ, боррелиоз), прием лекарственных препаратов потенциально, способные вызывать полиневропатию. У 3 пациентов (7,5%) контрольной группы было верифицировано заболевание щитовидной железы (гипотиреоз, медикаментозно компенсированный), а в основной группе — у 1 (5,0 %) пациента. Онкологическое заболевание (рак предстательной железы) было обнаружено у 1 больного (2,5%) контрольной группы. Один пациент из группы контроля (2,5%) в анамнезе перенес дифтерию.

Различия в частоте встречаемости факторов риска развития полиневропатии у пациентов основной и контрольной групп не достигли уровня статистически значимых, p>0,05.

Проведенный корреляционный анализ показал отсутствие умеренных и сильных связей между наличием полиневропатии в послеоперационном периоде и предоперационными предикторами (r<0,3).

Таким образом, болезни сердца, послужившие показанием для выполнения оперативного вмешательства, тяжесть основного заболевания, коморбидный фон, профессиональные вредности, наличие полиневропатии в анамнезе, заболевания и прием лекарственных препаратов потенциально, способные вызывать полиневропатию, не являются предикторами развития полиневропатии в послеоперационном периоде у пациентов, подвергшихся операциям на сердце.

Интраоперационные факторы

Оценены интраоперационные факторы у пациентов основной и контрольной групп: время пережатия аорты, длительность искусственного кровообращения, вид кардиоплегии и оксигенатора, особенности анестезии, объем кровопотери, температура охлаждения тела, проведение реанимационных мероприятий, наличие ятрогенных осложнений.

Результаты оценки значимости различий интраоперационных факторов у пациентов основной и контрольной групп χ ²-критерию Пирсона представлены в таблице 4.

Средняя длительность ИК в основной группе составил 97,6±24,5 минуты, у больных контрольной группы — 90,2±23,6 минуты, p>0,05. Время пережатия аорты в основной группе пациентов составило 57,4±18,4 минуты, в контрольной группе — 51,2±18,1 минуты, p>0,05. Объем интраоперационной кровопотери был 550,7±161,2 мл, и 537,5±162,4 мл соответственно, p>0,05. Температура тела во время оперативного вмешательства снижалась у больных основной группы — в среднем до 32,3±2,2 °С, в контрольной группе — 32,7±2,2 °С, p>0,05.

Таким образом, у пациентов основной и контрольной групп различия таких интраоперационных характеристик как: длительность ИК, время пережатия аорты, температура интраоперационного охлаждение тела, объем интраоперационной кровопотери, проведение реанимационных мероприятий не достигли уровня статистически значимых, р>0,05.

Было оценено медикаментозное сопровождение во время анестезии у пациентов основной и контрольной групп.

Результаты оценки частоты использования групп препаратов во время анестезии у пациентов основной и контрольной групп по χ ²-критерию Пирсона представлены в таблице 5.

У пациентов основной и контрольной групп во время операции в качестве основного анестетика применялся Севофлуран, а также использовались миорелаксанты, наркотические анальгетики и кардиотонические препараты. В основной и контрольной группах миоре-

Табл. 4. Интраоперационные показатели у пациентов основной и контрольной групп

Параметры	Основная группа (n = 20) (средние значения)	Контрольная группа (n = 40) (средние значения)	Значимость различий
Длительность ИК, мин	97,6±24,5	90,2± 23,6	p>0,05
Время пережатия аорты, мин	57,4±18,4	51,2±18,1	p>0,05
Температура охлаждения, °С	32,3±2,2	32,7±2,2	p>0,05
Объем кровопотери, мл	550,7±161,2	537,5 ±162,4	p>0,05
Интраоперационные реанимационные мероприятия (пациенты)	1 (5,0%)	1 (2,5%)	p>0,05

Табл. 5. Препараты, применяемые во время анестезии у пациентов основной и контрольной групп

Особенности анестезии	Основная группа (n = 20)	Контрольная группа (n = 40)	Значимость различий
Кардиотоники	20 (100%)	40 (100%)	p>0,05
Миорелаксанты	20 (100%)	40 (100%)	p>0,05
Наркотические препараты	20 (100%)	40 (100%)	p>0,05

лаксанты использовались в 100% случаях, p>0,05. Применение наркотических анальгетиков было отмечено у пациентов основной группы — 20 (100%), контрольной группы — 40 (100%), p>0,05. Кардиотонические препараты также применялись в основной группе — 20 (100%) и в контрольной группе — 40 (100%), соответственно, p>0,05.

Таким образом, различия в применении препаратов во время проводимой анестезии у пациентов основной и контрольной групп не достигли уровня статистически значимых, р>0,05.

Был оценен вид кардиоплегии у пациентов основной и контрольной групп.

Результаты оценки частоты использования вида кардиоплегии у пациентов основной и контрольной групп по χ ²-критерию Пирсона представлены в таблице 6.

Кровяная кардиоплегия использовалась у пациентов основной группы — 10 (50%), контрольной группы — 22 (55%), p>0,05. Применение фармако-холодовой кардиоплегии отмечено у пациентов основной группы — 10 (50,0%), контрольной — 18 (45%), p>0,05.

Таким образом, различия в использовании вида кардиоплегии у пациентов основной и контрольной групп не достигли уровня статистической значимости, р>0,05.

Наличие ятрогенных осложнений у пациентов основной и контрольной групп отмечено не было.

Проведенный корреляционный анализ показал отсутствие умеренных и сильных связей между наличием полиневропатии в послеоперационном периоде и интраоперационными предикторами (r<0,3).

Можно констатировать, что такие интраоперационные показатели как: вид оперативного лечения, время пережатия аорты, длительность искусственного кровообращения, вид кардиоплегии и оксигенатора, особенности анестезии, объем кровопотери, температура охлаждения тела, проведение реанимационных мероприятий и наличие ятрогенных осложнений не являются предикторами развития полиневропатии в послеоперационном периоде у пациентов, подвергшихся кардиохирургическим операциям.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования показали, что такие предполагаемые доопе-рационные факторы риска развития полиневропатии у пациентов, перенесших операции на сердце, как: болезни сердца, послужившие показанием для выполнения опе-

Табл. 6. Вид кардиоплегии

Вид кардиоплегии Основная группа (n = 20) Контрольная группа (n = 40) Значимость различий Кровяная 10 (50,0%) 22 (55%) p>0,05 Фармако-холодовая 10 (50%) 18 (45%) p>0,05 ративного вмешательства, тяжесть основного заболевания, коморбидный фон, профессиональные вредности, наличие полиневропатии в анамнезе, болезни соединительной ткани и щитовидной железы, инфекционные и онкологические заболевания и прием лекарственных препаратов, потенциально способных вызывать полиневропатию, не являются предикторами возникновения полиневропатии. Такие интраоперационные показатели, как: время пережатия аорты, длительность искусственного кровообращения, вид кардиоплегии и оксигенатора, температура охлаждения тела, особенности анестезии, объем кровопотери, проведение реанимационных мероприятий и наличие ятрогенных осложнений также не являются предикторами возникновения полиневропатии в послеоперационном периоде у пациентов, прооперированных на сердце [4; 16].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).