Доказательные исследования в лечении синдрома раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула [1, 5, 10]. Заболевание широко распространено в популяции и встречается приблизительно у 20% населения земного шара, заболеваемость синдромом в среднем составляет 1% в год [17]. Эпидемиологические данные различных стран о распространенности синдрома широко варьируются, мало того, они могут отличаться в различных популяциях в пределах одной страны. Официальных эпидемиологических данных по распространенности и заболеваемости СРК в Российской Федерации до сих пор нет [6]. Актуальность изучения СРК подчеркивается отчетливым снижением качества жизни больных, которое значительно ниже теорити-чески нормального уровня по всем оцениваемым критериям [15] и сопоставимо с такими органическими заболеваниями как хроническая сердечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника и сахарный диабет, ревматоидный и псориатическый артрит [6, 24].

Анализируя результаты рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и их мета-анализов (МА) сегодня мы располагаем доказательством эффективности лишь отдельно взятых препаратов по сравнению с плацебо, что, само по себе, уже является чрезвычайно полезным, т.к. эффект плацебо у этой категории «функцио- нальных» больных довольно высок, достигая по данным ряда РКИ 50% [12].

Поскольку причины абдоминальной боли и дискомфорта при СРК обусловлены нарушениями моторики, спазмом и висцеральной гиперчувствительностью – в терапии СРК спазмолитики рассматриваются в первую очередь [9]. Они отличающихся по механизму действия, формируя 2 основных класса препаратов гладкомышечные миорелаксанты и антихолинергические средства [13]. Согласно результатам МА, опубликованного в 2001 году и вобравшего в себя 23 РКИ, было показано совокупное влияние миорелаксантов на общее состояние и уменьшение боли у пациентов с СРК в 56% и 53% случаев, соответственно, против группы плацебо – 38% и 41% (p<0,01 в обоих случаях) [27]. В другом МА, посвященном оценке эффективности регулирующих моторику средств авторы пришли к выводу, что псиллиум и спазмолитики значительно превосходят плацебо при лечении СРК, впервые с таким уровнем доказательности обосновав мнение о необходимости комбинированного лечения СРК [22]. Американская коллегия гастроэнтерологов, опубликовав результаты собственного МА, заключила, что «некоторые спазмолитики (гиосцин, циметропиум и пинавериум) эффективны в купировании боли или дискомфорта при СРК (уровень доказательности – 2С); доказательств их длительной эффективности нет (уровень доказательности – 2В); доказательства их безопасности и переносимости ограниченны (уровень доказательности – 2С)» [16]. В Кохрейновском систематическом обзоре опубликованных за последние 12 лет МА, сравнивающих эффективность разных представителей группы спазмолитиков и плацебо также были отмечены доказательства эффективности спазмолитиков при СРК [28].

Арсенал лекарственных средств лечения диареи в рамках СРК не обширен. Лоперамид в РКИ не продемонстрировал убедительного превосходства над плацебо по влиянию на боль, вздутие и общую симптоматику СРК, однако он высокоэффективно снижает частоту стула и улучшает его консистенцию. Препарат можно применять только для кратковременного и эпизодического использования, поскольку данные по безопасности и переносимости длительного использования лоперамида до сих пор отсутствуют [16].

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) продемонстрировали свое значительное превосходство над плацебо, уменьшая боль и улучшая общую симптоматику больных СРК за счет комбинации центральных и периферических эффектов (повышение болевого порога, уменьшение висцеральной гиперчувствительности, устранение сопутствующей депрессии и изменение времени транзита по желудочно-кишечному тракту (NNT = 4; 95% ДИ = 3–6)). Результаты анализа пяти РКИ применение SSRI также показало превосходство этой группы над плацебо (NNT = 3,5). Вероятно, препараты ТЦА более эффективны при СРК с преобладанием диареи, а в лечении больных СРК с запором отдавать предпочтение препаратам SSRI, что обусловлено способностью SSRI вызывать послабление стула [6].

На сегодняшний день доступны данные МА, подтверждающих эффективность пробиотиков для редукции симптомов СРК у взрослых [23, 25], однако, к этим результатам необходимо относится с пониманием того, что не все штаммы и не у всех пациентов и далеко не всегда облегчают симптомы СРК [25]. То, что мы знаем сегодня наверняка – пробиотическая терапия при СРК требует изучения и, по всей видимости, имеет перспективы в будущем. Ввиду предполагаемой взаимосвязи между СРК и синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке [2, 3] начались исследования относительно применения антибиотиков для нормализации кишечной микрофлоры при СРК.

В двух опубликованных в 2011 г. и близких по дизайну многоцентровых трехфазных РКИ (TARGET 1 и TARGET 2) было продемонстрировано достоверное преимущество рифаксимина относительно плацебо в купировании общей симптоматики СРК в течение как минимум 2 недель и первые 4 недели после окончания лечения (TARGET 1 40,8% против 31,2%, соответственно, P = 0,01; TARGET 2 40,6% и 32,2% соответственно, P=0,03) [26]. Профиль безопасности рифаксимина, по-видимому, аналогичен таковому у плацебо [29], однако, высокая распространенность СРК среди населения, хронический и рецидивирующий характер его течения подразумевают высокую вероятность частого повторного использования препаратов этой группы, что оставляет открытым вопрос о потенциальной возможности роста антибиотикорези-стентности.

Опубликованы обнадеживающие результаты РКИ, свидетельствующие о значительном уменьшении боли и других симптомов СРК при монотерапии месалазином, вероятно за счет способности уменьшать количество воспалительных клеток в слизистой оболочке ободочной кишки [19, 20]. Это позволяют рассматривать этот препарат в качестве резервного при лечении СРК с диареей, рефрактерного к традиционной терапии [6].

Для медикаментозного лечения СРК с запором в последние годы рассматриваются псиллиум и полиэтиленгликоль (ПЭГ) [4, 7, 8]. Последний является метаболически нейтральным препаратом, доказавшим свою абсолютную эффективность при лечении хронического запора (уровень 1А). ПЭГ может применяться длительно и безопасно и, кроме того, при курсовом лечении обладает эффектом последействия вслед за его отменой [11]. Единичные РКИ при СРК с запором демонстрируют отсутствие способности ПЭГ уменьшать болевой синдром [18], что оставляет возможность его назначения с уровнем доказательности рекомендации 2С.

Таким образом, сегодня универсальной комбинации или схемы терапии СРК со статистически доказанной эффективностью и оценкой отдаленных результатов не существует. Для практикующего врача, регулярно сталкивающегося с курацией больных СРК, абсолютно понятно, что достичь глобального улучшения возможно только при использовании комбинированной фармакотерапии, включающий не менее двух лекарственных средств – спазмолитика и препарата, влияющего на функцию кишечника (запор или понос). Первые пилотные исследования свидетельствуют о целесообразности декларируемых нами перспектив комбинированного лечения СРК с использованием как минимум двух подходов – регулирование моторики и функции кишечника [14, 21]. Исключением является, пожалуй, монотерапия ТЦА или SSRI, когда за счет комплексного воздействия возможно устранение как боли, так и нарушенной функции кишечника.