Доклад "К вопросу о могомерности диагноза постравматических состояний" М.О. Герцберга в Архиве РАН

Доклад (сообщение) отечественного психиатра Михаила Осиповича Герцберга (1892-1968) находится в личном фонде ученого в Архиве РАН [1].

Доклад был сделан М.О. Герцбергом в соавторстве на клинической конференции Института психиатрии АМН СССР и Московского психоневрологического госпиталя для инвалидов Отечественной войны.

Текст - угасающий машинописный. На верхнем поле первого листа сделана помета карандашом: «1948» (на обложке проставлена другая дата - «1947»). Ниже и правее - помета синими чернилами: «№ 12». Слева помета карандашом - трудночитаемая.

Текст публикуется в соответствии с правилами археографии при сохранении стилистических особенностей автора. Сокращено написанные слова раскрываются в квадратных скобках, в них также помещены дополнения.

Герцберг М.О., Рапопорт А.Н. [и др.]

К ВОПРОСУ О МНОГОМЕРНОСТИ ДИАГНОЗА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

При ознакомлении с историями болезни лиц, пострадавших от черепно-мозговой травмы, бросается в глаза широкое использование диагнозов «травматическая церебропатия» и «травматическая энцефалопатия».

Один этот диагноз, без обозначения ведущего синдрома, характеристики течения болезни, очень мало говорит о существе данной клинической картины, способствует снижению клинической ценности истории болезни.

В литературе нет достаточно четкого описания разграничений между терминами «травматическая церебропатия» и «травматическая энцефалопатия». Есть отдельные указания на то, что отличие между ними зависит от наличия или отсутствия выраженной органической симптоматики, тяжести расстройств. С филологической точки зрения - термин «энцефалопатия» должен был бы обозначать страдание, касающееся всего головного мозга, в то время как «церебропатия» означает, по-видимому, страдание только больного мозга.

Изучая больных после черепномозговой травмы, мы пришли к выводу о необходимости многомерного диагноза. Структура посттравматических состояний многообразна. При изучении этой структуры приходится устанавливать соотношение между ведущим синдромом и характером травмы, приходится учитывать динамику процесса. Необходимо дать точную квалификацию данного состояния.

Все это можно отразить только в многомерном диагнозе.

Многомерный диагноз посттравматических состояний должен отразить следующие основные данные: 1) этнопатогенез, 2) фазу процесса, 3) ведущий синдром, 4) характер и степень компенсаций.

Для правильного понимания существа клинической картины абсолютно необходимо представить себе характер травмы.

Достаточно напомнить, например, о тех принципиальных отличиях, которые имеются в позициях советских и зарубежных психиатров в вопросе о роли функционального и органического в структуре посттравматических состояний. В то время как советская клиническая школа чрезвычайно внимательно учитывает рост органического, материального фактора и изучает личность в ее динамических связях с социальной средой, многими зарубежными работами о посттравматических состояниях довлеет фатум учения о врожденной конституции, Фрейдизм, роли рентных установок и т.п.

В силу вышеизложенного страдание в многомерном диагнозе этнопатогенеза, характера травмы приобретает большое значение.

Между тем, нередко мы встречаем лишь поверхностное описание характера травмы. Отмечается, например, лишь факт контузии, но не характер ее; при огнестрельных черепно-мозговых ранениях не указываются не только характер и область ранения, но в некоторых случаях не отмечается даже сторона поражения. Дальнейшее течение болезни, особенно характер осложнений, описывается далеко не всегда. Если сочетать описание характера полученной травмы с соответствующим синдромом, наблюдаемым в настоящее время и фазой процесса, то такой многомерный диагноз будет более полно освещать клиническую картину. Например: «апатический синдром после осколочного проникающего слепого ранения полюса правой лобной доли, осложненного менингоэнцефалитом. Резидуальная фаза».

В многомерном диагнозе надо отражать, конечно, лишь абсолютно необхо- димое, наиболее характерное, для данной клинической картины.

Существенно учитывать фазы патологического процесса.

Среди авторов еще нет достаточного единства в отношении терминологии этих фаз. Одни склонны перенести из хирургической клиники в психиатрическую понятия острейшего, острого, межуточного периодов. Другие говорят об острой фазе и хроническом позднем состоянии. Третьи пользуются терминами «острая фаза», «затянувшаяся подострая фаза» и «резидуальная фаза», которую делят в свою очередь на дефектную и исходную. Иные говорят еще о периоде отдаленных последствий.

Дело осложняется тем, что длительность каждой из этих фаз колеблется, и они могут без резких границ переходить одна в другую.

Использование известных по литературе патоморфологических критериев для определения фазы процесса в повседневной практике работы невропсихиатриче-ских диспансеров, больниц, госпиталей и даже клиник может быть лишь приблизительным и схематичным. Поэтому психиатры склонны пользоваться и другими критериями, позволяющими им ориентироваться в том, в какой фазе процесса находится наблюдаемая клиническая картина. Здесь можно использовать некоторые данные обследования психической сферы, трудоспособности больных, неврологические данные.

Вопросы трудоспособности естественно не возникают в острой и даже межуточной (подострой) фазах. Практически наибольшее значение имеет вопрос об отличиях поздней фазы от резидуальной.

В ПОЗДНЕЙ ФАЗЕ реакция личности на процесс и ситуацию еще не завершены, поиски путей приспособления к ситуации еще не закончены, пути возможной компенсации не исчерпаны, проблема трудового приспособления еще не разрешена. Больной еще ищет, пробует, меняет пути этого приспособления.

В РЕЗИДУАЛЬНОЙ ФАЗЕ размеры компенсации и трудового приспособления в известной мере завершены, реакция лич- ности на болезненный процесс и ситуацию приобрели более или менее стойкую очер-ченность.

Для практических целей номенклатуру фаз желательно возможно более сузить, упростить. Необходимо учесть, что, получив черепно-мозговую травму, больные чаще всего попадают в ХИРУРГИЧЕСКИЕ, а не психиатрические учреждения, где, как правило, находятся в течение острой, подострой, отчасти межуточной фаз болезни и выписываются под ХИРУРГИЧЕСКИМИ ДИАГНОЗАМИ. Психиатр наблюдает их здесь лишь в качестве консультанта.

В непосредственное соприкосновение с такими больными он приходит лишь после , так называемого, хирургического излечения.

Практически это означает, что в психиатрических учреждениях он наблюдает больных, главным образом, в поздней (затянувшейся подострой) и резидуальной фазах.

Обозначение синдрома в многомерном диагнозе позволяет судить о ведущей психопатологической стороне посттравматического состояния в настоящее время. Эта часть многомерного диагноза является практически наиболее важной.

В клинике поздних и отдаленных последствий черепно-мозговой травмы можно выделить для многомерного диагноза значительное количество синдромов. В качестве рабочей схемы в помощь врачу мы можем предложить следующий перечень синдромов: астенический, гипохон-дрический, депрессивный, дисфорический, вегетативной дистонии, психопатоподобный, галлюцинаторный, параноидный, ши-зофреноподобный, синдром нарушения сознания, амнестический, апатический, коркоподобный, псевдодементный, психосенсорный, гиперпатический и т.д. Вопрос о правомерности выделения отдаленного судорожного синдрома мы оставляем открытым, ввиду сложности его отношения к травматической эпилепсии, к психопатоподобным состояниям.

Наряду с синдромом в многомерный диагноз могут быть включены отдельные реакции, психогенные наслоения, если они достаточно выражены и отражают личностные, конституциональные, ситуационные и реактивные элементы клинической картины. Например: астенический синдром со склонностью к эксплозивным реакциям. Ипохондрический синдром со склонностью к истерическим реакциям. После закрытой травмы черепа (баротравмы), пулевого, проникающего, касательного ранения левой лобно-теменной области. Резидуальная фаза, или иногда имеется возможность отразить в многомерном диагнозе имевшую место геморрагию, энце-фалитиды, арахноидиты, явления деструкции мозговой ткани, поздний абсцесс, внутреннюю водянку и т.д.

Вопросы трудоспособности приобретают для больного КОНКРЕТНОЕ значение, главным образом, в поздней и, особенно, резидуальной фазах. Для врача это неразрывно связано с необходимостью дать не только клиническую оценку посттравматического состояния, но определить характер и степень компенсации. Эта компенсация может быть в части случаев практически полной: пострадавшая деятельность может приблизиться к нормальному своему уровню. В соответствующих случаях можно говорить о полной компенсации . При значительном улучшении пострадавших функций, но при явной выраженности в них патологических черт целесообразно говорить о состоянии субкомпенсации . При длительной неустойчивости резко выраженного нарушения функций можно говорить о состоянии декомпенсации.

Наряду со степенью компенсации должно выяснить вопрос о размерах ее устойчивости. В ряде случаев даже весьма значительной компенсации последняя может оказаться недостаточно устойчивой.

Компенсацию не следует смешивать с адаптацией . При явной патологии психики перенесший травму может по-разному быть приспособленным к трудовым и бытовым требованиям. Такая адаптация зависит при данных нарушениях от индивидуальных условий труда и быта, а также от общих личностных установок больного.

Хотя принципы многомерного диагноза в клинике достаточно хорошо известны, мы сочли целесообразным фиксировать внимание врачей на роли такого диагноза,      [Б/г].

так как убеждены, что многомерный диа-      [Б/м].

гноз имеет важное значение как для науч-      АРАН. Ф. 1586. Оп. 1. Д. 12. Л. 1-6. Ма- ных обобщений, так и для практической шинопись.

работы.