Доклиническая диагностика хронического травматического остеомиелита при переломах длинных костей конечностей

Актуальность проблемы гнойно-воспалительных заболеваний и послеоперационных осложнений в хирургии определяется значительной частотой возникновения [5, 14]. Хронический остеомиелит развивается в 21-46,2 % случаев после оперативного лечения открытых и в 7,6-13,2 % – закрытых переломов [6, 11]. Рецидивы травматического остеомиелита отмечаются у 20-30 % пациентов, что приводит к выраженным нарушениям функции конечности в 10-57 % [16]. Течение многих воспалительных и гнойных заболеваний в последние десятилетия значительно изменилось и приобрело скрытый характер, что представляет значительные сложности как в диагностике, так и в лечении [1, 5, 14].

Известно, что переломы длинных костей оказывают неблагоприятный эффект на Т-клеточное звено иммунной системы и вызывают развитие иммунодефицита, главным проявлением которого являются гнойные осложнения [6, 13]. Доказано, что кровяные пластинки являются не только участниками гемостаза, но и имеют отношение к протеканию воспалительных реакций, регенерации и репарации поврежденных тканей [2]. Установлено, что Т-лимфоциты являются непосредственными участниками клеточ- ного и гуморального иммунитета и способны образовывать агрегаты с кровяными пластинками. Этот феномен, получивший название лимфоцитарнотромбоцитарная адгезия (ЛТА), является объективным показателем, отражающим состояние иммунологической реактивности организма [3, 7].

Сведения об изменениях показателя ЛТА у пациентов с неосложненным и осложненным течением переломов длинных костей конечностей не достаточно отображены в отечественной и зарубежной литературе, однако имеются исследования, где показано, что ЛТА может выступать в качестве диагностического критерия развития осложнений переломов [8, 9]. Учитывая, что до настоящего времени не разработаны критерии, позволяющие предвидеть развитие воспалительных осложнений после оперативного вмешательства, изучение показателя ЛТА в этом отношении является интересным как с теоретической, так и практической точки зрения. В связи с вышеизложенным, цель нашего исследования – оценка прогностической значимости показателя ЛТА в развитии хронического травматического остеомиелита у больных с переломами длинных костей конечностей в послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В работе с обследуемыми лицами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000 – поправки)) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от

19.06.2003 г. № 266.

Проведено обследование 75 пациентов обоего пола с неосложненным и осложненным течением переломов длинных костей конечностей в возрасте от 16 до 56 лет. Первую группу составили 44 больных (средний возраст 36,3±1,4) с неосложненным течением послеоперационного периода (заживление ран первичным натяжением и отсутствием гнойно-воспалительных осложнений). Вторая (n=31, средний возраст 38,1±2) – с осложненным течением (в данной группе отмечалось заживление ран первичным натяжением, однако в позднем послеоперационном периоде зарегистрировано развитие хронического остеомиелита). Полученные данные сравнивались с результатами исследований, проведенных на 30 здоровых донорах в возрасте от 18 до 40 лет.

В работе с закрытыми и открытыми переломами использовалась классификация М.Е. Мюллера (табл. 1) [15]. Всем больным с закрытыми переломами при поступлении проводилась открытая репозиция отломков с последующим функциональным металлоостеосинтезом пластинами или штифтами, пациентам с открытыми переломами проводилась первичная хирургическая обработка, наложение аппаратов наружной фиксации и адекватное дренирование. Пациенты первой и второй групп были сопоставимы по возрасту, нозологическим формам и распространенности патологического процесса. Больные с закрытыми и открытыми переломами длинных костей конечностей объединены в одну группу в связи с отсутствием достоверности различий между изучаемыми параметрами данных групп. В раннем послеоперационном периоде при- менялась традиционная консервативная терапия (антибактериальные средства, дезагреганты, местное медикаментозное лечение и др.).

Лимфоциты выделяли из цельной гепаринизированной крови на градиенте плотности урогра-фин-фикол (плотность 1,077). Исследование показателя ЛТА проводили по методу Ю.А. Витковского и др. [4]. Степень микробной обсемененности ран на 1 г ткани у пациентов с переломами длинных костей конечностей определяли экспресс - методом [1]. Исследования проводились при поступлении, в последующем на 2-е, 5-е, 10-е и 90-е сутки после оперативного вмешательства.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «Biostatistics» и программы «Microsoft Office Exell 2010 for Windows 7». Для описания характера распределения количественных признаков определялись средние величины (М), стандартные ошибки средних величин (m). Анализ данных между группами пациентов в разные сроки посттравматического периода проводили с помощью критерия Ньюмена-Кейлса. Для сравнения показателей пациентов с осложненным и неосложненным течением переломов длинных костей конечностей использовали критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Таблица 1

Распределение пациентов по характеру и локализации переломов (Мюллер, 1996)

Группа	Открытые переломы				Закрытые переломы				Итого
	IO2,MT2,NT1	IO3,MT2,NT1	IO4,MT3,NT1	32А2	33С2	41С2	42А2	42С1
Неосложненное течение	8	10	2	2	1	3	10	8	44
Хронический остеомиелит	6	8	1	2	1	1	6	6	31

РЕЗУЛЬТАТЫ

У всех пациентов после проведенного оперативного вмешательства микробной обсемененности ран на 1 г ткани не выявлено.

Установлено, что у пациентов как первой, так и второй групп в первые сутки травмы значительно повышается способность лимфоцитов к взаимодействию с тромбоцитами в 2 раза, р<0,001 (табл. 2). На вторые сутки после проведения оперативного вмешательства, показатели ЛТА остаются на высоком уровне и не отличаются от показателей первых суток травмы, в то время как на пятые сутки с момента операции отмечается снижение количества коагрегатов в 1,4 раза по сравнению с контролем, а по сопоставлению со вторыми сутками после оперативного лечения в 3,1 раза соответственно, р<0,001. При выписке больных из стационара в первой группе исследуемые параметры не отличались от контрольных значений, тогда как во второй группе отмечено снижение показателя ЛТА в 2 раза как в сравнении с контролем, так и с группой неосложненного течения (табл. 2).

Значительное повышение ЛТА при переломах длинных трубчатых костей можно объяснить тем, что при повреждении тканей и сосудистой стенки нарушается целостность эндотелия и тем самым затрудняется экспрессия большинства молекул адгезии, в результате в зоне травмы страдает кооперация и миграция клеток, вследствие чего расширя- ются функции тромбоцитов [3]. Увеличение ЛТА в первые дни травмы и послеоперационного периода также может быть связано с ответом организма на стрессорное воздействие и является характерным для первой стадии адаптационного синдрома [13]. Что касается резкого снижения ЛТА на пятые сутки после операции, то вероятно это связано с уходом коагрегатов в зону повреждения [3, 12], причем, чем тяжелее травма, тем ЛТА ниже [8]. Низкий показатель ЛТА на 9-10 сутки во второй группе можно объяснить бессимптомным развитием воспаления в очаге повреждения и продолжающимся уходом ко-агрегатов в данную зону [3, 8, 12]. При изучении функции ЛТА у больных с хроническим остеомиелитом установлено, что у данной группы пациентов значительно тормозится способность лимфоцитов к взаимодействию с тромбоцитами – в 2,9 раза по сравнению с контролем р<0,001 (табл. 2). Установлено, что показатель ЛТА в данный период не отличался от 9-10 суток послеоперационного периода второй группы. В этой группе пациентов клиническая картина характеризовалась заживлением ран первичным натяжением и снятием швов на 9-10 сутки. Однако на 90 сутки послеоперационного периода состояние пациентов ухудшалось, повышалась температура тела, появлялась гиперемия мягких тканей в области травмы, усиливался отек, формировались свищи и появлялось гнойное отделяемое. При динамическом наблюдении пациентов через три месяца регистрировались клинические и рентгенологические признаки хронического травматического остеомиелита.

Таким образом, при хроническом остеомиелите значительно снижаются адгезивные свойства лимфоцитов, что может быть связано с развитием вторичного иммунодефицита, хронического ДВС и феномена лейкоцитарной депрессии, которая часто сопровождает тяжелое течение заболевания [7].

Учитывая полученные данные, нами предложен

Значения показателя ЛТА у пациентов с переломами длинных способ прогнозирования развития травматического остеомиелита при переломах длинных костей конечностей, основанный на определении ЛТА. При значении показателя ЛТА на десятые сутки посттравматического периода менее 7,5 % прогнозируют развитие остеомиелита (табл. 3) [10].

В предыдущей работе нами показано, что при апробации в клинике предлагаемого способа у 57 пациентов с переломами длинных костей конечностей чувствительность предлагаемого способа прогнозирования составляет 85,7 %, точность – 89,4 %, специфичность – 90,7 % [10].

Таблица 2

костей конечностей в послеоперационном периоде (%), (M±m)

Группы		I группа (n = 42)	II группа (n = 31)
Контроль (n = 30)		14,4±1,1	14,4±1,1
Дни исследования	1 сутки после травмы	29,5±1,7*	29,6±3*
	2 сутки после операции	32,7±2*	33,2±2,7*
	5 сутки после операции	10,6±1,3*/**/***	10,2±1,4*/**/***
	10 сутки после операции	13,5±1,6**/***/****	6,7±0,8*/**/***/****/#
	90 сутки после операции	14,4±1,1*/**/****	4,9±0,5*/**/***/#

Примечание: * – достоверность различий по сравнению с контролем; ** – достоверность различий с 1 сутками; *** – достоверность различий со 2 сутками после операции; **** – достоверность различий с 5 сутками после операции; # – достоверность различий с I группой.

Значения показателя ЛТА в развитии хронического травматического остеомиелита на 10-е сутки посттравматического периода (М±m)

Таблица 3

Группы	Показатель ЛТА (%)	Исход
I (n=44)	13,5±1,6**	Благоприятный
II (n=31)	6,7±0,8*/**	Неблагоприятный
III (n=30)	14,4±1,1	–

Примечание: * – различия достоверны по сравнению с контролем; ** – различия достоверны между I-ой и II-ой группами; I – группа больных без развития остеомиелита в послеоперационном периоде; II – группа больных с развитием остеомиелита в послеоперационном периоде; III – группа здоровых лиц.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование показателя ЛТА у больных с переломами длинных костей конечностей на 10 сутки послеоперационного периода позволяет прогнозировать возмож- ность развития остеомиелита на стадии доклинических проявлений, что может позволить вносить необходимую коррекцию в лечение данной группы пациентов.