Допплерографические методы исследования гепатобилиарной системы

Актуальность. Хронические заболевания печени представляют на сегодняшний день не только медицинскую, но и социально — экономическую проблему, являясь одной из частых причин, приводящих к временной нетрудоспособности, инвалидности и летальности.

В патогенезе хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) большую роль играют нарушения внутрипеченочного кровообращения. Известно, что уже при минимальной степени активности процесса в печени у больных отмечается снижение венозного притока к печени, и увеличение венозного оттока от печени и селезенки [8,10] .

Формирование портальной гипертензии (ПГ) при ЦП сопровождается такими осложнениями, как печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, асцит, спленомегалия и др. Прогрессирующая печеночная недостаточность, особенно на последних стадиях заболевания, сопровождается клинически выраженной портальной гипертензией, что во многих случаях является причиной смерти больного. В связи с этим возникает необходимость в комплексном изучении портального кровотока у больных ЦП на ранних этапах развития основного заболевания и выявления скрытых нарушений гемодинамики.

Внедрение в клиническую практику метода импульсноволновой допплерографии позволяет достаточно просто и эффективно дать оценку печеночного кровотока. По данным мировой литературы, дуплексное сканирование сосудов портальной системы в сочетании с цветовым допплеровским картированием является «золотым» стандартом для диагностики портального кровотока при болезнях печени [5] .

Цель исследования. Изучить роль гепатолиенального кровотока и микроциркуляции (МЦ) печени в формировании поражения печени.

С помощью ультразвуковой допплерографии, лазерной допплеровской флоуметрии, УЗИ и биохимических исследований гепатобилиарной системы, проведенных 150-ти больным ВБ от локальной вибрации разных генераций 1 ст., доказано нарушение портального кровотока и МЦ с формированием структурно-функциональных изменений печени.

Материалы и методы исследования. Методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) на аппарате LOGIC-400 (США) с помощью двухмерного сканирования линейным датчиком 7,5 МГц в режиме реального времени изучался кровоток ГЛС. Количественная характеристика артериального и венозного кровотока печени включала линейные, объемные показатели, сосудистое сопротивление и многие интегральные показатели, позволившие классифицировать выявленные нарушения портального кровотока (ПК) в разные гемодинамические типы. Для изучения портальной микроциркуляции (МЦ) использованалазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) на лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01. Выявленные показатели различных колебаний в исследуемых точках (луч, печень) в покое и при проведении функциональных проб определили гемодинамические типы микроциркуляции (ГТМ). Для выявления структурно-функционального состояния печени проведены УЗИ, клинические, биохимические исследования. Обследовано 150 больных ВБ от локальной вибрации 1 ст. Контрольная группа — 30 рабочих, не имеющих вредных производственных факторов. Средний возраст обследованных сопоставим и составил 49,6 ± 1,1 года, стаж работы с вибрацией — 16,8 ± 2,5 года, индекс Кетле — 24,3 ± 3,09. Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ StatSoftStatistica 6.0, 2000 и метода вариационной статистики.

Результаты исследования. Выявлен полиморфизм состояния гепатобилиарной системы (ГБС) у 71,3 % больных в виде тех или иных изменений в печени (умереннаягепатомегалия, неоднородное повышение эхогенности печени по крупноячеистому типу, не исключающему наличие жирового гепатоза, а у 9,1 % больных — хронического гепатита), из них у 41,3 % больных в сочетании с изменениями ее функционального состояния. У 21,1 % больных ВБ отмечено увеличение портальной вены в 1,4 раза, у 17,3 % больных печеночных вен в 1,8 раза, у 13,5 % — печеночной артерии, у 6,0 % — селезеночной вены и у 4,0 % — селезеночной артерии. Клинические же проявления патологии печени были скудными и выявлялись при тщательном расспросе в виде периодических болей и диспепсических проявлений (метеоризм, неустойчивость стула, горечь во рту по утрам, немотивированное снижение аппетита) и при физикальном осмотре (увеличение размера печени). Указанные изменения требовали уточнения механизмов, что не исключало нарушение ПК. Это подтвердилось выявленными изменениями, которые носили также неоднозначный характер: у 42,3 % больных линейные скоростные показатели увеличены в 1,3 раза, а у остальных — настолько же снижены. Лишь у 15,5 % больных скорость объемного кровотока соответствовала нормативным значениям, у 19,2 % — значительно превышала, что связано с увеличение в 1,5 раза поперечного сечения воротной вены (VP). Согласно неоднозначным показателям линейного и объемного кровотока VP, индексам венозного воротноселезеночного, артериальной перфузии и гиперемического выделены следующие типы портальной гемодинамики (ПГ): нормокинетический — у 19,2 %, гипокинетический тип портальной гемодинамики с нормальным диаметром VP — у 51,9%, гиперкинетический тип с нормальным диаметром VP — у 15,3 % и гипокинетический тип с увеличенным диаметром VP — у 13,6 %

Изучение микроциркуляторного русла (МЦР) на периферии в области луча и над печенью показало ухудшение его состояния в обеих точках у 62,5 % больных, о чем свидетельствовали сниженные показатели базальной МЦ в 1,4 и в 1,2 раза соответственно (см. табл.). Преобладающими над обеими областями являлись активные миогенные регуляторы контроля модуляции кровотока (ALF), значение которых повышено в 1,4 и 1,5 раза. Очевидно, вследствие снижения пассивных быстрых колебаний (ACF) у больных обеих групп повышен показатель шунтирования МЦР (Аα/ALF) в 1,4 раза над печенью. При этом индекс эффективности МЦ (ИЭМ) над печенью в обеих группах не отличался от контроля, что, очевидно, указывает на достаточное компенсаторное и позитивное действие преобладающих миогенных регуляторов МЦ и нивелирование ее нарушений. На периферии же показатель шунтирования снижен в 1,9, а ИЭМ в 1,3 раза, что свидетельствует о более значимых изменениях МЦР в дистальных отделах.

При проведении дыхательной пробы отмечалось увеличение реакции кожного кровотока на периферии в 1,9 и 1,6 раза над печенью, что связано с активацией симпатической нервной системы. В динамике окклюзионной пробы отмечено уменьшение резерва капиллярного кровотока как на периферии, так и над печенью в 1,3 раза, что указывает на снижение притока крови в МЦР за счет наклонности к спазму, застою в микрососудах прекапиллярного звена и меньшего числа исходно функционирующих капилляров. Выявленные изменения позволили классифицировать их в ГТМ.

Преобладающим является спастический вариант: у 52,9 % пациентов на периферии и 50 % над печенью, спастико-стазический — у 19,2 и 23 %, застойно-спастический — у 12,5 и 6,5 %, гиперемический со спазмами у 15,4 и 14,5 %. Нормоциркуляторный ГТМ определен только над печенью у 4,4 % пациентов.

Вывод. Пристальное изучение патологии желчевыводящей системы определяется и сложностью многих вопросов этиологии и патогенеза заболеваний данной области, а, следовательно, и проблемой назначения рациональной этиопатогенетической терапии. Эти вопросы обсуждаются в литературе десятилетиями, но интерес к ним не ослабевает. В настоящее время многие исследователи рассматривают патологию желчевыводящей системы как следствие общего невроза, однако не исключается возможность возникновения заболеваний ЖВП на основе патологических висцеро-висцеральных взаимодействий при патологии других органов брюшной полости (гастрит, язвенная болезнь, колит, заболевания женской половой сферы и др.). Вопросы целенаправленного и адекватного лечения больных с патологией желчевыводящих путей до настоящего времени остаются дискутабельными.

Многие исследователи и клиницисты ведущим лечебным мероприятием считают стабилизацию функции центральной нервной системы и устранение общих невротических реакций. Не раз на страницах медицинской печати указывалось на необходимость назначения антидепрессантов и транквилизаторов в комплексном лечении заболеваний желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящей системы.

Многие схемы медикаментозной терапии направлены на дифференцированную коррекцию функции желчного пузыря и сфинктерного аппарата в зависимости от типа нарушений, в том числе с помощью современных миотропных средств. В последние годы накоплен достаточный опыт применения в терапии нарушений тонкокишечного пищеварения, при дискинетических расстройствах в желчевыводящей системе, при остром и хроническом холецистите, реактивном панкреатите, ферментных препаратов последних поколений.