Допплерометрия сосудов матки - метод оценки пролиферативной активности миоматозных узлов

В последние годы для уточнения характера функциональных нарушений различных органов и систем широко используется ультразвуковая допплерометрия с регистрацией и последующей интерпретацией показателей скорости кровотока в различных отделах сосудистого русла. Данные многих исследований показывают, что допплерометрия сосудов матки с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК) и трехмерной энергетической допплерографии с их высокой разрешающей способностью позволяет идентифицировать сосуды микроциркуля-торного русла, визуально дифференцировать нормальный и патологический кровоток, изучить локализацию, архитектонику и показатели кровотока в новообразованных сосудах [22–24, 32, 35].

ЦДК позволяет оценить три параметра кровотока одновременно: направление, скорость и характер потока (однородность и турбулентность). Высокая разрешающая способность современных аппаратов дает возможность в режиме энергетического допплера визуализировать кровоток в мельчайших сосудах вплоть до системы микроциркуля-торного русла. ЦДК позволяет обнаруживать артериальные сосуды двух видов: питающие миому, возникающие из сосудистой сети миометрия и формирующие область ангиогенеза в виде правильного кольца на периферии миоматозного узла, и центральные внут-риопухолевые сосуды, развивающиеся в ответ на ангиогенную активность опухолевых клеток [2, 7, 37, 45]. Метод трансвагинального ЦДК позволяет обнаруживать кровоток не только в маточных артериях, но и в сосудах миоматозных узлов [43, 44].

Оценка внутриопухолевого кровотока и определение показателей сосудистой резистентности в узлах миомы представляют большой интерес [20, 28, 30, 34, 42]. Частота визуализации сосудов внутриопухоле-вого кровотока, по данным различных авторов, характеризуется большим разбросом (54–100 %) [4, 40]. При этом питающие сосуды определяются в 58–100 % [44], а внутри-опухолевые – в 7,5–69,0 % наблюдений [40, 46]. Это обусловлено использованием различных доступов (трансвагинальное и трансабдоминальное сканирование) [7].

В исследовании А.В. Поморцева и соавт. установлено, что рост миоматозных узлов напрямую зависит от увеличения кровотока в сосудистой системе матки. Авторы сообщают, что комплексная дифференциальная диагностика миоматозного узла позволяет прогнозировать степень выраженности пролифе- ративных изменений в миоматозном узле и оптимизировать лечебные мероприятия [13].

H. Yun еt al. обращают внимание, что большое значение имеет возрастной период, в котором находится пациентка: при наступлении постменопаузы возможность визуализации кровотока уменьшается [48]. Длительность менопаузы или фаза цикла незначительно влияют на параметры допплеровского измерения [28, 46]. В работах М.В. Медведева и соавт. и И.П. Титченко отмечена та же закономерность [18, 26].

С.А. Леваков выявил, что у больных миомой матки в постменопаузальном периоде сохраняются сниженными показатели индекса резистентности (ИР) в сосудах маточного бассейна, а особенно в сосудах, питающих миоматозные узлы. ИР миоматозных узлов соответствует таковому при миоме матки в репродуктивном периоде, хотя количество визуализированных сосудов ниже. Это объясняется изменениями в сосудистой стенке, характерными для доброкачественных опухолей, и сохранением вазодилатации и очагов пролиферации вокруг сосудов, что косвенно может свидетельствовать о присутствии эстрогенных рецепторов в миометрии и миома-тозных узлах, реагирующих на небольшие концентрации эндогенных эстрогенов [15].

Морфологические исследования периферической сосудистой системы у больных миомой матки свидетельствуют об увеличении диаметра артерий, питающих матку, а следовательно, об усилении их кровенаполнения [25]. На допплерограммах указанные процессы отражаются снижением (по сравнению с нормой) сосудистого сопротивления внутренних подвздошных и маточных артерий и повышением максимальной систолической скорости кровотока в этих сосудах.

Установлено, что в миометрии миома-тозно измененной матки в зонах, в которых происходит очаговая пролиферация миоген-ных элементов, выявляются грубые повреждения стенки сосудов, приводящие к их дегерметизации. Сосуды миомы матки отличаются от нормальных: они приобретают синусоидный характер, лишены мышечной оболочки, имеют низкорезистентный кровоток [21, 36].

А.Х. Каримов и соавт. сообщают, что при ЦДК миоматозного узла определялась преимущественно периферическая васкуляризация, позволяющая более четко определить его контур. Так, при «быстром росте» периферический кровоток усиливался. При воспалительных, некротических и дегенеративных процессах регистрировались более низкие значения ИР в центральных отделах узлов по сравнению с периферическими сосудами [12].

Особенности кровоснабжения доброкачественных опухолей матки в значительной степени зависят от размера опухоли, ее положения и наличия вторичных дегенеративных изменений. А. Sosic et al. выявили зависимость частоты визуализации кровотока от размера имеющихся миоматозных узлов. Так, при увеличении размера узла от 2 до 4 см процент обнаруживаемых при ЦДК сосудов увеличивается с 14–36 до 77–95 %. В целом, у большинства миом отмечается высокое сопротивление кровотока с ИР>0,6, исключение составляют миомы с признаками пролиферации [46]. Установлено, что степень васкуляризации миоматозных узлов зависит не только от их размера, но и от локализации. При оценке кровоснабжения узлов в связи с характером их локализации относительно нормального миометрия наибольшее кровоснабжение отмечается, по данным одних авторов, у субмукозных узлов [32, 41], а по данным других – у интерстициальных [16].

F. Aleem et al. сообщают, что плотность расположения периферических сосудов миомы зависит от локализации в определенном мышечном слое тела матки, однако она всегда выше по сравнению с центральными сосудами, более разбросанными и редкими [29]. Это связано с тем, что периферические сосуды миоматозного узла в большинстве случаев представляют собой удлиненные и увеличенные аркуатные или радикальные артерии, гипертрофия которых произошла в связи с наличием опухоли, а сосуды, расположенные в центре узла, образовались de novo [28].

Ряд авторов утверждает, что степень васкуляризации узлов не зависит от локализации. Чаще в центральной части узла ИР ниже, чем по периферии, при этом чем больше узел, тем ниже ИР внутри узла [14, 20].

И.С. Сидорова и соавт. сообщают, что допплерографические и морфологические исследования при простой миоме матки и нарушении питания в узле обнаружили низкую пролиферативную активность гладкомышечных клеток и отсутствие новообразованных недифференцированных сосудов. Показатели ЦДК свидетельствуют, что сосуды, участвующие в кровоснабжении миоматозных узлов, являются ветвями маточных артерий. В пролиферирующих миомах матки отмечается появление неоваскуляризации с низкорезистентным высокоскоростным кровотоком в новообразованных сосудах. Авторы также установили, что неоваскуляризация миома-тозного узла зависит от пролиферативной активности миоцитов миомы и в меньшей степени от локализации и размера узла [19].

А.Ф. Арутюнян выявил, что пиковая систолическая скорость кровотока (ПССК) выше в пролиферирующей миоме [3]. Эта закономерность полностью согласуется с результатами ранее проведенных гистологических исследований, свидетельствующими о значительно более выраженной сосудистой сети в случаях пролиферирующей миомы матки [10, 17, 26, 33].

А. Testa et al. считают, что в тех миомах, где в узлах определяется кровоток, допплерометрия обеспечивает информацию о процессе роста новообразования [42]. Изображение «сосудистого кольца» может помочь в более точном вычислении общего объема узла миомы и его расположения, оценке степени васкуляризации [27, 38].

A.C. Fleischer et al. сообщают, что у 12 из 20 пациенток трехмерная цветная допплерометрия позволила получить более точную информацию о размерах, локализации и распространенности в миометрии узлов миомы [41].

Результаты исследования В.А. Бурлева и соавт. свидетельствуют о наличии более высокого уровня пролиферативной активности в миоматозных узлах по сравнению с миометрием. Причем выявленные различия были характерны как для периферических, так и для центральных участков миоматозных узлов [5].

С.Н. Буянова и соавт. установили, что уровни показателей трехмерной энергетиче- ской допплерографии (индекса васкуляризации и васкуляризационно-поточного индекса) зависят от морфологических особенностей структуры и характера роста миоматозного узла. При гиперваскуляризации и диффузном типе кровоснабжения миоматозного узла соотношение «стимуляторы/ингибиторы ангиогенеза» было в 2 раза выше, чем при пониженной васкуляризации и периферическом типе кровоснабжения опухоли. Определение указанных показателей позволяет прогнозировать интенсивность роста миомы [6].

По данным А. Kurjak et al., при цветовой допплерографии миоматозного узла определяется преимущественно периферическая васкуляризация, позволяющая более четко определить его контур [43]. Средний показатель ИР в миоматозных узлах составил 0,55±0,09. М.В. Медведев и соавт. приводят данные о невысоких значениях максимальной артериальной скорости при миоме матки (16,5 см/с) [18].

Б.И. Зыкин обращает внимание, что практически 2/3 цветовых локусов, составляющих периферическое обрамление миома-тозных узлов, содержали сосуды с венозным типом кровотока [9]. По данным М. Yacoe et al., о некрозе в миоматозном узле свидетельствовало отсутствие цветовых пятен при допплерографии. При выраженном нарушении питания в узле обнаруживается повышение ИР в периферических сосудах [47].

Анализ кривых скоростей кровотока, проведенный рядом авторов у женщин при миоме матки, позволил установить, что у больных с миомой матки по сравнению со здоровыми женщинами снижены показатели сосудистой резистентности в маточных артериях. Такая же закономерность наблюдалась в сосудах миоматозных узлов по сравнению с сосудами неизменного миометрия. Более низкую сосудистую резистентность объясняют увеличением концентрации эстрогенов и эстрогеновых рецепторов в миоматозных узлах по сравнению с интактным миометрием, поскольку считают, что высокая концентрация эстрогенов и эстрогеновых рецепторов приводит к вазодилатации сосудистой системы матки [11, 20, 25]. Во внутренней подвздошной и маточной артериях повышаются систо- лические и диастолические скорости кровотока и снижается индекс резистентности. Данные пульсационного индекса и ИР при миоме матки у разных авторов различные.

P. Sladkevicius et al. считают, что наличие миомы матки в значительной степени влияет на кровоток органа, поэтому низкие значения индексов сосудистого сопротивления в артериях опухоли не являются необычным явлением, хотя среднее значение ИР в целом при миоме матки выше, чем при саркоме [39].

Л.В. Адамян и соавт. выявили, что у больных с опухолями матки и яичников наблюдаются системные изменения параметров микроциркуляции, которые формируют фон для развития неопластических процессов или являются их неотъемлемой составляющей. Ведущая роль в изменении параметров микроциркуляции русла принадлежит гиперсим-патикотонии, которая ведет к резистентности сосудистой системы, что в свою очередь является результатом ремоделирования сосудистой стенки и в некоторых случаях ведет к рарефикации. Больные миомой матки имеют гиперемический тип микроциркуляции, который является отражением сохранных процессов компенсации на фоне повышенной активности симпатоадреналовой системы [1].

Согласно данным Е.Ю. Антроповой, в узлах с гиперваскуляризацией отмечено достоверно более высокое содержание рецепторов прогестерона по сравнению с узлами с пониженной васкуляризацией [2]. Таким образом, определение характера васкуляризации узлов может косвенно свидетельствовать о соотношении прогестероновых и эстрогеновых рецепторов в ткани опухоли. Аналогичные данные были получены в исследовании И.П. Титченко [26]. Е.М. Долгова выявила, что использование трансвагинального ЦДК и ИР внутриузлового кровотока при миоме тела матки позволяет оценить пролиферативную активность и ответ миомы матки на применение внутриматочной гормональной контрацепции [8].

Таким образом, исследование характера васкуляризации миомы матки допплеровскими методами открывает большую перспективу неинвазивной дифференциальной диагностике для выявления клинико-патогенетичес- ких вариантов быстрого роста для определения дальнейшей тактики ведения больных [20, 31].

• 1.    Адамян Л. В. Лазерная допплеровская флуометрия у больных миомой матки и доброкачественными опухолями яичников / Л. В. Адамян, Т. Ю. Смольнова, В. В. Сидоров // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2006. – № 5. – С. 34–39.

• 2.    Антропова Е. Ю. Оценка альтернативных адъювантных методов терапии лейомиомы матки в зависимости от характера маточного и опухолевого кровотока : автореф. дис. … канд. мед. наук / Е. Ю. Антропова. – Казань, 2007. – 21 с.

• 3.    Арутюнян А. Ф. Особенности органного и внутриопухолевого кровотока при миоме матки : автореф. дис. … канд. мед. наук / А. Ф. Арутюнян. – СПб., 2002. – 23 с.

• 4.    Бабаева Д. О. Некоторые особенности опухолевого кровотока при сочетании доброкачественных новообразований матки и яичников / Д. О. Бабаева // Вестн. Волгоградского гос. мед. ун-та. – 2010. – № 3. – С. 105–108.

• 5.    Бурлев В. А. Влияние агониста гонадотро-пин-рилизинг-гормона на пролиферативную активность и апоптоз у больных миомой матки / В. А. Бурлев, С. В. Павлович, Н. И. Волков // Проблемы репродукции. – 2003. – № 3. – С. 27–31.

• 6.    Буянова С. Н. Современные представления об этиологии, патогенезе и морфогенезе миомы матки / С. Н. Буянова, М. В. Мгелиашвили, С. А. Петракова // Российский вестн. акушера-гинеколога. – 2008. – № 6. – С. 45–51.

• 7.    Давыдов А. И. Трехмерная трансвагинальная эхография в режиме цветового и энергетического допплера: перспективы, возможности, ограничения / А. И. Давыдов, В. Э. Мехдиев, А. А. Сиордия // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2008. – № 1. – С. 56–64.

• 8.    Долгова Е. М. Цветовое допплеровское картирование и импульсно-волновая допплерография внутриузлового кровотока миомы матки на фоне применения рилизинг-системы «Мирена» / Е. М. Долгова // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии : тезисы 5-го съезда РАСУДМ. – М., 2007. – С. 26.

• 9.    Зыкин Б. И. Допплерография в гинекологии / Б. И. Зыкин, М. В. Медведев. – М. : Реальное время, 2000. – 162 с.

• 10.    Капустина И. Н. Значение цветового допплеровского картирования в оценке типа миомы матки / И. Н. Капустина, И. С. Сидорова // Российский вестн. акушера-гинеколога. – 2001. – № 1. – С. 27–32.

• 11.    Капустина И. Н. Особенности васкуляризации миом матки больших размеров / И. Н. Ка-

  пустина, И. С. Сидорова, С. А. Леваков // Ультразвуковая диагностика. – 1999. – № 4. – С. 54–61.

• 12.    Каримов А. Х. Цветовое допплеровское картирование в оценке осложнений миомы матки / А. Х. Каримов, Г. А. Ахмедова // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинатологии : тезизы 5-го съезда РАСУДМ. – М., 2007. – С. 34.

• 13.    Клинико-эхографический алгоритм дифференциальной диагностики простой и пролиферирующей миомы матки у женщин репродуктивного периода / А. В. Поморцев [и др.] // Кубанский научный медицинский вестн. – 2010. – № 6. – С. 119–123.

• 14.    Клиническое значение допплерометрического исследования кровотока в подвздошных, маточных и яичниковых артериях в норме, при миоме и внутреннем эндометриозе тела матки / А. Н. Стрижаков [и др.] // Акушерство и гинекология. – 1995. – № 2. – С. 30–35.

• 15.    Леваков С. А. Цветовое допплеровское картирование у больных миомой матки в постменопаузальном периоде / С. А. Леваков // Вестн. новых медицинских технологий. – 2000. – № 2. – С. 86–87.

• 16.    Лютая Е. Д. Возможности допплерографии в оценке особенностей васкуляризации мио-матозных узлов / Е. Д. Лютая // Эхография. – 2000. – № 1. – С. 64–65.

• 17.    Лютая Е. Д. Прогностическое значение допплерографии у больных миомой матки : авто-реф. дис. … канд. мед. наук / Е. Д. Лютая. – М., 1999. – 20 с.

• 18.    Медведев М. В. Миома матки / М. В. Медведев, Е. Д. Лютая // Допплерография в гинекологии: энциклопедия ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии / под ред. Б. И. Зыкина, М. В. Медведева. – М. : Реальное время, 2000. – С. 152.

• 19.    Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) / под ред. И. С. Сидоровой. – М. : Мед. информационное агентство, 2002. – 256 с.

• 20.    Петракова С. А. Роль ультразвукового исследования в диагностике миомы матки / С. А. Петракова, М. В. Мгелиашвили // Российский вестн. акушера-гинеколога. – 2009. – № 2. – С. 35–38.

• 21.    Современные аспекты роста миомы матки / С. Н. Буянова [и др.] // Российский вестн. акушера-гинеколога. – 2012. – № 4. – С. 42–48.

• 22.    Современные принципы диагностики и оперативного лечения миомы матки / И. А. Краснова [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 2. – С. 45–49.

• 23.    Современные технологии в диагностике и лечении заболеваний матки / Г. М. Савельева [и др.] // Российский мед. журн. – 2006. – № 5. – С. 22–25.

• 24.    Современный взгляд на патогенез миомы матки / И. С. Сидорова [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 1 (прил.). – С. 30–33.

• 25.    Cтрижаков А. Н. Допплерометрическое исследование кровотока в артериях малого таза вне беременности / А. Н. Cтрижаков, А. И. Давыдов // Клиническая трансвагинальная эхография. – М. : Медицина, 1997. – С. 218–249.

• 26.    Титченко И. П. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологий в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности : автореф. дис. … канд. мед. наук / И. П. Титченко. – М., 2007. – 20 с.

• 27.    Тихомиров А. Л. Миома матки / А. Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин. – М. : Мед. информационное агентство, 2006. – 176 с.

• 28.    Федорова Е. В. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии / Е. В. Федорова, А. Д. Липман. – М. : Издат. дом «Видар-М», 2002. – 104 с.

• 29.    Aleem F. Uterine leiomyoma: transvaginal color Doppler studies and new aspects of management / F. Aleem, M. Predanic // Ultrasound and the Uterus. – The Parthenon Publ. Gr. – 1995. – P. 61–70.

• 30.    Benacerraf B. R. Improving the еfficiency of gynecologie sonography with 3-dimensional volumas / B. R. Benacerraf, B. Bromley // J. Ultrasound Med. – 2000. – Vol. 25, № 2. – Р. 165–171.

• 31.    Blood loss and power Doppler ultrasound characteristics of uterine artery blood flow after 2 levels of bilateral internal iliac artery ligation before extensive myomectomies / M. A. Narin [et al.] // J. Reprod. Med. – 2007. – Vol. 52, № 8. – Р. 696–702.

• 32.    Clinico-morpho-ultrasonographical characteristics of large uterine leiomyoma in femalis during late reproductive and premenopausal period / T. I. Iashvili [et al.] // Georgian Med. News. – 2006. – Vol. 139. – P. 40–43.

• 33.    Hata K. Color Doppler imaging and angiogenesis in ovarian tumors / К. Hata, К. Miyazaki // Med. Electron. Microsc. – 2003. – Vol. 36, № 3. – Р. 127–130.

• 34.    Li L. Zhongguo jieru yingxiang yu zhiliaoxue / L. Li, G. Cai // Chin. J. Interv. Imag. and Ther. – 2008. – Vol. 5, № 1. – Р. 16–18.

• 35.    Meydanli M. M. Blood loss and power Doppler ultrasound characteristics of uterine artery blood flow after 2 levels of bilateral internal iliac artery ligation before extensive myomectomies / M. M. Meydanli // J. Reprod. Mrd. – 2007. – Vol. 52, № 8. – Р. 696–702.

• 36.    Morphometric and electron microscopic analyses of the effect of gonadotropin-releasing hormone agonist treatment on arteriole size in uterine leiomyomas / T. Kalir [et al.] // Arch. Pathol. Lab. Med. – 2000. – Vol. 124, № 9. – Р. 1295–1298.

• 37.    Preoperative assessment of ovarian tumors by CA 125 measurement and transvaginal color Doppler ultrasound / S. Kupesić [et al.] // Acta Med. Croatica. – 2002. – Vol. 56, № 1. – Р. 3–10.

• 38.    Sexuality and body image after uterine fibroids, a randomized comparison / W. J. Hehen-kamp [et al.] // Cardiovass. Intervent. Radiol. – 2007. – Vol. 30, № 5. – Р. 866–875.

• 39.    Sladkevicius P. Transvaginal Doppler examination of uteri with myomas / P. Sladkevicius, L. Valentin, K. Marsal // J. Ultrasound Med. – 1996. – Vol. 24. – P. 135–140.

• 40.    The assessment of leyomioma vascularity and blood flow characteristics by transvaginal color Doppler (TVCD) / R. L. S. Ximenes, G. L. Acacio, M. M. Rodrigues // Book of abstracts the VI world congress of ultrasound in obstetrics and gynecology. – Rotterdam, 1996. – P. 54.

• 41.    Three-dimensional color Doppler sonography before and after fibroid embolization / A. C. Fleischer [et al.] // J. Ultrasound Med. – 2000. – Vol. 19. – P. 701–705.

• 42.    Three-dimensional transvaginal ultrasound provides clearer delineation of myometrial invasion in a patient with endometrial cancer and uterine leiomyoma / M. T. Su [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynec. – 2003. – Vol. 22, № 4. – Р. 434–436.

• 43.    Three-dimensional ultrasonographic and power Doppler characterization of ovarian lesions

  / A. Kurjak [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2000. – Vol. 16, № 4. – Р. 365–371.

• 44.    Transvaginal Doppler-guided uterine artery occlusion for the treatment of symptomatic fibroids: summary results from two pilot studies / G. A. Vilos [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. Can. – 2010. – Vol. 32, № 2. – Р. 149–154.

• 45.    Uterine sarcoma: can it be differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? A preliminary report / K. Hata [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynec. – 1997. – Vol. 9, № 2. – Р. 101–104.

• 46.    Vascularity of uterine myomas: assessment of color and pulsed Doppler ultrasound / A. Sosic [et al.] // Int. J. Gynecol. Obstet. – 1996. – Vol. 54. – P. 245–250.

• 47.    Yacoe M. E. Degenerated uterine leiomyoma mimickimg acute appendicitis: sonographic diagnosis / M. E. Yacoe, R. B. Jr. Jeffrey // J. Clin. Ultrasound. – 1995. – Vol. 23, № 8. – Р. 473–475.

• 48.    Yun H. Doppler assessment of uterine myomas / H. Yun, A. Sosic, F.A. Chervenak // Doppler Ultrasound in Gynecology. – The Parthenon Publ. Gr. – 1998. – P. 117–124.

DOPPLER ULTRASOUND OF UTERINE – METHOD OF MYOMA PROLIFERATIVE ACTIVITY ASSESSMENT

D.Sh. Markhabullina, A.A. Khasanov

Kazan State Medical University