Дорсалгии: болевые установки и эмоциональный статус пациентов

Неврологические проявления дорсалгий или болей в спине всегда являлись одной из самых актуальных проблем отечественной неврологии. На данный момент наблюдается отчетливая тенденция не только к росту распространенности данной патологии, но и к расширению терминологических трактовок, методических подходов к диагностике и лечению и, в общем, к интересу к дорсалгиям. В настоящее время при обсуждении проблемы диагностики и лечения боли является общепризнанным тот факт, что острые и хронические боли являются нозологически различными процессами и должны рассматриваться независимо друг от друга [1]. Взаимосвязь и взаимозависимость таких состояний, как тревога, депрессия и алгические нарушения, демонстрируются рядом исследователей [1, 3]. Но роль психологических установок, социокультурных особенностей и копинг-стратегий по-прежнему остается недостаточно раскрытой в доступной литературе.

В то же время влияние установок человека на его состояние, положение в обществе и его саморе- ализацию давно и успешно обсуждается психологами [5]. В клинической литературе принято различать три группы установок человека: базовые философские представления о себе и мире; общие и стабильные установки, формирующие личность; установки, касающиеся непосредственного отношения человека к боли [2]. Роль последних и является наиболее значимой для формирования и поддержания болевого синдрома вне зависимости от его локализации [4, 5].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить особенности болевых установок и психоэмоционального статуса пациентов, страдающих дорсалгиями, и выявить их возможное влияние на результаты лечения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели нами было выполнено обследование 176 пациентов с дорсал-гиями неврологического отделения ГУЗ ВОКБ № 1

Волгограда (из них 87 женщин и 89 мужчин), в возрасте от 18 до 72 лет. Наименьшая длительность болевого синдрома составляла 14 дней, наибольшая — 7 лет.

Изучение особенностей психоэмоционального статуса проводилось с помощью общепринятых методик. Выраженность депрессии изучалась с помощью теста Бэка, личностная и реактивная тревожность — с помощью теста Спилбергера в модификации Ханина.

Изучение особенностей болевых установок проводилось на основании адаптированного варианта опросника «Болевые установки и восприятие боли» (The Pain Beliefs and Perceptions Inventory, PBAPI, Williams & Thorn, 1989) состоящего из 14 вопросов. Итоговый подсчет велся по 3 шкалам: 1) постоянство боли — длительность (Д); 2) загадочность ее происхождения — тайна (Т); 3) собственная вина в возникновении боли — вина (В). По результатам шкалирования проводился кластерный анализ с распределением пациентов на следующие группы: I — положительные показатели по шкале Д, отрицательные по шкале Т; группа II — высокие показатели по обеим шкалам; группа III — отрицательные показатели по обеим шкалам; группа IV — низкие показатели по шкале Д, высокие по шкале Т. Шкала В исследовалась отдельно, в каждой из созданных групп.

Результаты обрабатывались статистическими методами (Statistica for Windows v. 6.0). Различия считались достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение пациентов по уровню болевого синдрома и гендерному признаку отражено на рис. 1.

Полученные нами результаты демонстрируют наличие ряда гендерных особенностей при болевых синдромах в области спины. В первую очередь, обращает на себя внимание, что мужчины чаще страдают острыми алгиями в области спины, чем женщины. И обратная зависимость наблюдается при изучении полового состава пациентов с хроническими дорсалгиями. Эта тенденция прослеживалась во всех группах, разделенных по локализации болевого синдрома.

женщины □ мужчины мужчины женщины

Рис. 1. Распределение обследованных пациентов по локализации, длительности болевого синдрома и гендеру

Анализ особенностей алгического синдрома продемонстрировал, что 4 % мужчин с острой цер-викалгией и 18,1 % с хронической затруднялись при описании характера боли. У женщин же сложностей с подбором слов-дескрипторов не наблюдалось. В целом, количество слов-дескрипторов, которые использовали мужчины с острой цервикалгией, было 3,3 ± 0,2, а с хронической — 3,8 ± 0,5. У женщин же эти показатели были достоверно выше — 4,2 ± 0,2 и 4,7 ± 0,3 соответственно ( p < 0,05).

При оценке группы пациентов, страдающих люмбалгиями, наблюдалась сходная картина гендерных особенностей. Так, 5,3 % мужчин с острой люмбалгией и 13,3 % с хронической затруднялись при описании характера боли. В целом, количество слов-дескрипторов, которые использовали мужчины с острой люмбалгией, было 2,7 ± 0,3, а с хронической — 3,5 ± 0,1. У женщин же эти показатели были достоверно выше — 4,1 ± 0,4 и 4,9 ± 0,1 соответственно ( p < 0,05).

При изучении осбенностей психоэмоционального статуса анализировались показатели в группах, распределенных по длительности и гендерному признаку (табл. 1 и 2).

При анализе уровней депрессии при острой дорсалгии обращал на себя внимание тот факт, что зависимости от локализации болевого синдрома показатели не демонстрировали.

ТАБЛИЦА 1

Распределение пациентов с острыми дорсалгиями по уровням депрессии

Уровень депрессии	Острая цервикалгия				Острая люмбалгия
	мужчины ( n = 25)		женщины ( n = 22)		мужчины ( n = 38)		женщины ( n = 21)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Норма	16	64,0	14	63,6	24	63,2	12	57,1
Мягкая	9	36,0	8	36,4	14	36,8	8	38,1
Умеренная	—	—	—	—	—	—	1	4,8
Сильная	—	—	—	—	—	—	—	—

ТАБЛИЦА 2

Распределение пациентов с хроническими дорсалгиями по уровням депрессии

Уровень депрессии	Хроническая цервикалгия				Хроническая люмбалгия
	Мужчины ( n = 11)		Женщины ( n = 21)		Мужчины ( n = 15)		Женщины ( n = 23)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Норма	1	9,1	1	4,8*	2	13,3	2	8,7*
Мягкая	6	54,5	10	47,6*	8	53,3	11	47,8*
Умеренная	3	27,3	8	38,1*	4	26,7	9	39,1*
Сильная	1	9,1	2	9,5	1	6,7	1	4,3

*Различие достоверно при p < 0,05.

Имелись небольшие отклонения в сторону повышения депрессивных проявлений у женщин, но они были статистически не значимы. В целом, уровни депрессии у пациентов с острыми формами дорсалгий были невысокими: умеренная и сильная депрессия была отмечена лишь у одной женщины (4,8 %) с острой люмбал-гией. В остальном, нарушений, требующих медикаментозной коррекции, в этих группах не зарегистрировано.

Иная картина наблюдалась в группах с хроническими дорсалгиями. Во всех группах, и с шейной локализацией, и с поясничной, зарегистрировано повышение показателей, указывающих на вовлеченность центральных нейромедиаторных систем. Данная тенденция наблюдалась как у мужчин, так и у женщин, но у женщин процент пациентов, нуждающихся в медикаментозной коррекции депрессивных проявлений, был выше, чем у мужчин. Он составил при хронической цервикалгии 47,6 % по сравнению с 36,4 % у мужчин и 43,4 % при хронической люм-балгии по сравнению с 33,4 % у мужчин ( p < 0,05).

При изучении болевых установок в этих группах пациентов было установлено, что группа IV является наименее многочисленной (табл. 3) и в дальнейших исследованиях можно ограничиться тремя первыми выборками.

Из приведенной табл. видно, что пациенты, находящиеся в стационаре по поводу боли в спине, наиболее часто считали свою боль длительной и не обладали сведениями о ее происхождении. Они склонны были драматизировать происхождение боли, не связывая ее с объективными обстоятельствами.

Распределение болевых установок по группам пациентов в соответствие с локализацией и длительностью болевого синдрома демонстрирует рис. 2.

Характерным был тот факт, что высокие показатели по шкале В встречались вне зависимости от дли- тельности болевого синдрома. Обращает на себя внимание высокий процент пациентов, считающих себя причастными к возникновению боли. Они склонны были к самообвинениям в небрежном отношении к состоянию собственного здоровья, в несоблюдении ранее данных врачебных рекомендаций или сроков лечения.

и шкала В

□ Группа 3

□ Группа 2

□ Группа 1

Рис. 2. Болевые установки пациентов с дорсалгиями

Кроме того, наблюдалась устойчивая связь между результатами лечения и группами пациентов (рис. 3).

п Лечение без значимого улучшения и Лечение с улучшением

Рис. 3. Влияние болевых установок пациентов на результаты их лечения

ТАБЛИЦА 3

Распределение больных по группам согласно болевым установкам

Пациенты	Группа I		Группа II		Группа III		Группа IV
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Все пациенты	50	28,3	75	42,6	42	23,9	9	5,2
Пациенты с высокими баллами по шкале В	23	46,0	44	58,7	12	28,6	6	66,7

Примечание. Группа I — положительные показатели по шкале Д, отрицательные по шкале Т; группа II — высокие показатели по обеим шкалам; группа III — отрицательные показатели по обеим шкалам; группа IV — низкие показатели по шкале Д, высокие по шкале Т.

Результаты лечения у пациентов с установками на «таинственный» характер происхождения боли и пессимистическими ожиданиями в отношении длительности алгического расстройства были хуже, чем у более оптимистично настроенных больных. Наименьший процент выздоровления был получен во второй группе — с высокими показателями по шкалам Д и Т.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у пациентов с дорсалгиями имеется ряд особенностей психоэмоционального статуса, которые не зависят от локализации болевого синдрома. Они подвержены влиянию как длительности алгических расстройств, так и гендерных особенностей пациентов.

В тоже время проведенное поисковое исследование продемонстрировало взаимосвязь боле- вых установок пациентов и результатов их лечения. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости разработки валидизированных оригинальных опросников для изучения болевых установок пациентов с целью прогнозирования исходов лечения и выработки индивидуальных терапевтических программ.